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第34卷第5期2018年3月甘肃科技Gansu Science and TechnologyVol.34 No.5Mar. 2018慢性阻塞性肺疾病的分期辨证论治进展及组方用药体会王爱琳，吴红彦(甘肃中医药大学，甘肃兰州730000)摘要:本文结合学者近年来对慢性阻塞性肺疾病治疗的研究成果，从中医辨证分型、分期辨证论治、用药规律以及配伍的基本理念人手，浅谈慢性阻塞性肺疾病研究的辨证论治及组方用药体会。
关键词：慢阻肺疾病；中医辨证分型；分期辨证论治中图分类号：R256.1慢性阻塞性肺疾病(O b stru ctive P u lm o n a ry D ise a se，C0P D'，是一■种临床常见的以持续 性呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，呼吸道症 状和气流受限是有毒颗粒或气体导致的气道和肺泡 异常引起的@1A。
虽然中医在诊治C0P D方面拥有丰富 的经验，并取得了显著的疗效，但各医家在治疗时思 路与方法不尽相同0。
在C0P D的辨证和用药研究中，药物配伍和辨证论治最为核心，结合近年来文献，本 文简要的阐述了临床工作时中药配伍和辨证用药方 面的体会，现略陈管见如下。
1辨证分型目前中医学家对C0P D的辨证分型有许多不同 的观点。
中华中医药学会把C0P D证候分为3类:虚 证、实证、兼证。
虚证有肺脾气虚证、肺肾气阴两虚 证、肺肾气虚证和肺气虚证；实证包括痰热壅肺证、风寒束肺证、痰蒙神窍证、外寒内饮证;兼证类包括 血瘀证@3A。
陈宪海总结发现本虚标实是稳定期的重要 病机，本虚表现在肺脾肾气虚，标实为痰瘀交阻，因此将C0P D稳定期分型为肺肾两虚证（肺肾气虚、肺 肾阴虚）、痰瘀搏结证、肺脾两虚证@4]。
吴启相总结临 床经验将C0P D证型分为痰浊壅肺、痰热郁肺、阳虚 水泛、寒饮停肺、肺肾两虚、肺脾气虚、痰蒙神窍、阴虚气逆[%1。
乐永红总结403例C0P D稳定期患者的证 候规律，认为稳定期证型分为:肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、痰热证、痰浊证、血瘀证气赵静对231例 C0P D稳定期患者研究，辨证分为肾气虚证、肺肾气 虚证、肺阴虚证、肾阳虚证、痰瘀互阻证、痰浊阻肺证余琪等查阅A E C0P D中医辨证论治资料，经统计学方 法，将易发证候分为3项，即痰热壅肺证、痰瘀阳虚证、气虚痰阻证@81。
刘小虹辨治稳定期慢性阻塞性肺疾病经验关键词慢性阻塞性肺疾病稳定期辨证论治刘小虹慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，COPD)是指具有气流受限特征的可防可治的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。
按病程可分为急性加重期和稳定期，呈“稳定期—急性发作期—稳定期”交替发作。
因其病程缠绵、病理演变复杂、反复发作，肺功能进行性减退，严重影响患者的生存质量。
吾师刘小虹教授，从医20余载，擅长治疗肺部疾病，临证思路活络，辨证施治得法，方药配伍合理，颇多心得体会。
刘老师认为中医药在治疗稳定期COPD有积极意义，只要辨治得当，可明显改善症状，延长其稳定期的时间。
中医学没有“慢阻肺”病名，据其临床特点可纳入咳嗽、肺胀、喘证、饮证、虚劳等范畴。
结合多年治疗慢阻肺的经验，通过对本病的证治规律反复的探讨，刘师认为，慢阻肺的病机演变多经由肺气虚、脾气虚、肾气虚、阴阳两虚等不同阶段而逐渐加重[2]，总的病机为肺脾肾三脏亏虚，痰瘀胶结，虚实夹杂。
故临床辨治慢阻肺，应注重调和诸脏气血阴阳，维护机体“阴平阳秘”，从而达到预防急性发作的目的。
1 益肺健脾，补肾纳气，治本虚慢阻肺病变虽关乎五脏，但主要责之于肺脾肾三脏，三脏之中又以肺脏为要。
肺主气，司呼吸，肺气宣肃得宜，则气机畅达，呼吸通利。
若感邪或内伤，内外合邪，客之于肺，肺失宣降，上逆为喘咳；肺气壅滞胸中不得宣畅，久则气还肺间，胀满不能敛降而成肺胀。
久咳久喘必耗伤肺气，肺气亏虚则卫外不固，易受邪侵而诱发疾病；且气虚推运气血无力，气不化津则津聚成痰，血行不利则瘀滞脉络，而产生痰瘀病理产物。
故临床上此类患者多有肺虚表现，见咳声低弱，痰白清稀，气怯声低，自汗畏风，易感冒，舌淡脉弱。
肺五行属金，为脾土之子，肺脏久病，“子盗母气”，必使脾脏受累。
脾主运化，为气血生化之源，“脾气散精，上输于肺”，赖肺通调水道，以“水津四布，五精并行”。
慢性阻塞性肺病的中医辨证论治作者：王豪来源：《家庭医学·下半月》2017年第11期慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
确切的病因还不是十分清楚，但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
中医以往没有慢性阻塞性肺疾病的概念，根据其主要是咳嗽、咯痰、气短、呼吸困难等证，归属于“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴。
目前认为，慢性阻塞性肺病是由于先天禀赋不足，年高体弱，素患咳嗽、咯痰等肺系疾病且失治，病情迁延不愈；或从事有害气体和物质接触职业，肺脏受损；或继发于哮病、肺痨等疾病日久，导致肺虚受损，痰瘀潴留蕴肺而成本病发生的基础。
在治疗上根据其发病的急性加重期和缓解时的平稳期不同，予以辨证治疗。
急性加重期在慢性阻塞性肺疾病的急性加重期，辨证分为外寒内饮证、痰热郁肺证、痰瘀阻肺证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证、元阳欲绝证六种证形，适应处方如下。
外寒内饮证主症：咳逆喘促，胸部膨隆胀满，不得卧，咯痰稀薄色白，或带泡沫，口干不欲饮，兼有恶寒发热，肢体酸楚，舌暗淡、舌苔白滑，脉浮紧或弦紧。
治发：宣肺散寒，温化水饮。
方药：小青龙汤加减。
炙麻黄5克，桂枝10克，白芍10克，法半夏l0克，干姜5克，细辛3克，五味子10克，甘草5克，紫苏子12克，杏仁12克。
加减：若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，加射干10克，桔梗10克利咽；若饮郁化热，烦躁而喘，加石膏20克，知母10克清郁热。
痰热郁肺证主症：咳逆喘息烦躁，痰黄或白，黏稠难咯，气急胸满，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，口苦，口臭，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。
治法：清肺泄热，降逆平喘。
方药：越婢加半夏汤加减。
炙麻黄10克，石膏20克，法半夏10克，生姜10克，甘草5克，大枣15克，陈皮10克，浙贝母15克。
加减：若痰热内盛，痰胶黏不易咯出，加鱼腥草15克，黄芩10克，瓜蒌皮15克，海蛤粉15克，以清化痰热。
曾凌文活用六经辨证论治慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一组以可逆或不可逆的气流受限为特征的肺部疾病，常见病因包括吸烟、环境污染等。
传统中医治疗慢阻肺的原则急则治其标，缓则治其本，主要分为急性加重期、稳定期的治疗。
而重庆市名中医曾凌文主任医师根据研究慢性阻塞性肺疾病的传变规律，结合仲景六经辨证理论，对慢阻肺进行分经论治，取得了满意的临床效果。
以下将从太阴、少阴、厥阴以及三阳兼证四个方面来探讨曾凌文对慢性阻塞性肺疾病的中医辨证治疗。
1.太阴本病1.1手太阴病慢性阻塞性肺疾病在中医理论中与手太阴病相对应，手太阴为肺经的代表。
肺脏在中医视角中被赋予“司呼吸，治节时”的功能，是人体的“皮毛之表”，其病变常在表现于外。
在慢阻肺患者中，常见的咳嗽、痰多、气短等症状，恰好反映了肺脏失常的情况。
1.2足太阴病足太阴属脾经，与肺脏存在着相互影响与关联，可类比母子之间的关系。
慢性阻塞性肺疾病患者常伴有脾胃虚弱、食欲不振等情况，这与足太阴脾经的功能紊乱有关。
脾胃的消化吸收功能不佳，影响了气血的生成与输布，从而加剧了肺脏的问题。
1.3治疗原则与方药在治疗上，需要重点调理脾肺的相互关系，主张益气养阴的治疗原则。
通过补充气血，增强脾肺功能，可以达到缓解咳嗽、痰多、气短等症状的效果。
方选六君子汤或参苓白术散合二陈汤加浅，可以在治疗过程中发挥重要作用，改善患者的生活质量。
2.少阴病2.1手少阴与肺心病慢性阻塞性肺疾病在中医理论中与手少阴病相对应，手少阴为心经的代表。
心肺关系密切，被称为“心在志为官，肺在气为相”，肺为心之外在，因此肺脏的病变常在外显现。
肺心病常表现为心悸、气短等症状，正是因为心肺之间的协调失调。
2.2足少阴与肺肾两虚、肾不纳气足少阴属肾经，与肺脏也存在关联。
慢性阻塞性肺疾病患者可能出现气短、倦怠、腰膝酸软等症状，这反映了肺肾功能的虚弱。
中医论治慢性阻塞性肺病薛汉荣（江西中医学院附属医院呼吸病研究所南昌330006）慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以气流受限为特征的疾病。
气流受限不完全可逆并呈进行性发展，伴有害颗粒和气体吸入所致的肺部炎症反应。
COPD的发病率和死亡率已成为一个重要的全球性健康问题，目前是第4位死因，估计在2020年将成为第3位死因。
因此，应极大重视COPD的治疗。
COPD临床以咳嗽、咯痰、气短、胸闷等为主症，属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴。
作者根据我们呼吸病研究所对COPD的病因病机认识及治疗经验总结如下，敬请同仁斧正。
1.主要病因病机认识1.1“一虚一实”、“易虚易实”贯穿COPD的始终就COPD的发病内因来看，气阳之虚和痰瘀之实贯穿本病始终，二者相互并存，相互影响、相互促进，只是在COPD不同阶段，二者程度偏倚而已。
1.1.1气阳虚弱是COPD发病的关键正气亏虚是发病的内在因素，外邪侵袭是发病的外在条件。
中医学非常重视正气在疾病发病中的地位，认为正气旺盛，脏腑功能正常，病邪难以入侵，疾病无从发生，只有正气亏虚，脏腑衰弱，无力抗邪，邪气才能乘虚而入，导致疾病的发生。
此即《内经》“正气存在，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”之说。
“气阳虚弱，卫气不足”是COPD发作的重要内因。
COPD久咳、久喘，迁延失治或反复不愈，易致气阳虚弱。
人体的防御机能与气阳的强弱直接相关。
卫气是机体抵御外邪的第一道防线，又“肺主气，司呼吸”，“主皮毛”，“开窍于鼻”，“温邪上受，首先犯肺”，人体的整个呼吸系统通向外界，易受气候影响，易和环境中有害颗粒和气体接触，其中，发病的主要诱因为伤风感冒及气候变化。
气阳虚弱，卫气不足，呼吸道防御机能和免疫调节能力下降，则易受邪侵，致使肺气郁遏，宣降失常，导致呼吸道感染加重，气流受限加重，引起COPD急性加重。
1.1.2痰瘀伏肺是COPD发病的宿根COPD发病的内因“气阳虚弱”与宿根“痰瘀伏肺”相关。
浅谈慢性阻塞性肺病的中医辨证治疗与展望作者：高治国来源：《健康必读·下旬刊》2012年第03期【中图分类号】R255.6【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)03－0437－01【摘要】慢性阻塞性肺疾病(COPD)归属于中医学咳嗽、肺胀、喘病、痰饮范畴。
对近10年来对于COPD稳定期的辨证、证型、治疗研究进展作了综述。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;咳嗽;肺胀;喘病;痰饮;综述慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组以不完全可逆性气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病。
中医学虽然没有COPD这一病名，但归属于中医学肺胀、咳嗽、喘病、痰饮等范畴。
慢性阻塞性肺病的治疗以急性发作期与稳定期进行分治,对于COPD稳定期的治疗，中西医均十分重视，进行了许多的研究，虽然没有形成完善的诊治策略，但取得了一定的进展。
1辨证分型中医认为本病乃本虚标实之证，应以本虚标实立论，扶正固本与祛邪兼顾。
急性期以祛邪为要，稳定期则以扶正补虚为主。
曹世宏［1］认为COPD稳定期肺脾肾气虚者,以补肺汤合二陈汤合肾气丸化裁;肺肾阴虚者,以百合固金汤合六味地黄丸化裁。
夏承义［2］根据临床特点将该病稳定期分为3型辨治：肺虚痰阻证，治宜益气化痰，以六君子汤为基本方佐以祛痰药;脾虚痰湿证，治宜益气健肺、理气化痰，方用黄芪生脉散和二陈汤加减;肾虚喘促证，治宜肺肾双补、温阳纳气，方用金匮肾气丸加减。
余学庆［3］将COPD稳定期分为六型：肺肾气虚、气阴两虚、肺肾阴虚、肺气虚、痰气互结、肺脾气虚，治疗应以缓则治其本为要，以益气健脾，滋补肺肾为常法，同时注意理气，防止滋阴以助痰饮之邪。
2中药治法2.1祛痰理肺，益气固表“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，外邪又是导致COPD发生和发展的主要外因。
孙子凯［4］认为COPD稳定期余痰伏肺，日久化热，痰热蕴肺，迁延不愈，当清化宣散并燥湿健脾，兼顾脾胃，杜绝生痰之源，防止再发或加重。
2.2活血化瘀何东霞［5］活认为血化瘀法用自拟宣肺活血补肾汤治疗COPD稳定期患者50例,总有效率为90%，提出在肺肾并治的同时勿忘治瘀证(组方中配以活血化瘀药)。
分期辨治慢性阻塞性肺疾病之我见
关键词慢性阻塞性肺疾病中医药疗法分期治疗辨证论治
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，这种气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应有关[1]。
临床上以咳嗽、咯痰、胸闷气短等为主症，属中医学“咳嗽”、“喘嗽”、“肺胀”、“痰饮病”等范畴，多认为是肺脏反复感邪，迁延失治，日久导致肺虚，卫外不固，六淫之邪更易反复侵袭，诱使本病发作。
其病机为本虚标实，本虚为肺脾肾虚，标实为痰饮、血瘀[2]。
也有人认为，肺脾肾虚是COPD发生及反复发作的重要内因，亦是形成痰、瘀或痰瘀互结的重要原因[3]。
笔者以为，痰瘀是标，脏虚是本。
痰瘀贯彻整个疾病的过程，是疾病发生发展的始动因子；肺脾肾三脏的虚损、尤其是脾虚是疾病发展的根本原因。
所以在治疗过程中应将化痰、活血贯穿始终，并根据不同阶段进行调补。
现就笔者多年的临证体会，讨论如下。
1 急性发作期
COPD急性发作期常以咳嗽加重、口唇紫绀、气喘明显、或伴发热、甚者气急不能平卧、神志模糊等为主要症状，其病机主要为痰饮阻痹肺气。
咳痰黄色、大便不通者为痰热壅肺，多选用清热化痰之品，如野荞麦根、鱼腥草、桑白皮、黄芩、大黄等；如痰液清稀、或泡沫状、形寒肢冷者，则为寒饮内伏，多选用温肺化饮之品，如干姜、细辛、白芥子等；其他祛邪宣肺化痰之品，可随症选用，此为常法。
在COPD急性期，特别应该重视两个方面的问题：一是阴津亏虚。
目前COPD急性期往往采用中西医结合的疗法，西医的抗生素、激素、利尿剂等药物会使阴津进一步受到损害，出现痰粘难咳、大便干结、皮肤干燥、舌质红绛、光苔等症状，所以，养阴药的应用就显得更为必要，可选用沙参、麦冬、玉竹、石斛之类，使肺阴亏虚得以补益，同时佐以通便之法，常用紫菀、知母，使邪有所出，寓“肺与大肠相表里”之意。
二是瘀血。
既然是COPD，可想而知其病程并不是一朝一夕。
《素问·痹论》“病久入深，荣卫之行涩，经络时踈，故不通”，细观其舌，多可见舌底脉络紫粗弯曲、舌质黯，此为血瘀。
COPD时可从多方面导致血瘀的发生。
久咳伤肺，肺气亏虚，气为血帅，气虚则血行无力而致瘀；心主血脉，肺朝百脉，肺助心主治节，外邪闭肺或痰郁阻肺，皆可使肺失宣降，不能助心治节，因而形成瘀血；久病脾肾阳虚，甚至累及心阳，不能温煦脏腑、鼓动血脉，血液凝滞，形成瘀血。
所以酌加活血药如桃仁、丹参，可增强疗效，也不违反“急者治其标”的原则。
2 慢性迁延期
慢性迁延期的主要表现为咳嗽咯痰仍有，痰或白或黄，倦怠乏力，胃纳不佳，气短自汗，动则尤甚。
此期病程较长，也容易反复。
本期的治疗也需注意两个方面的问题：一是攻补兼施，注意侧重：此期余邪未清，正气虚弱，形成虚中夹实的复杂证候，以其虚实侧重而选择用药，如黄芪、白术、茯苓、半夏、陈皮、桑白皮等。
二是醒脾活血：脾胃为后天之本，脾为湿困，脾失健运，痰为之不绝，故醒脾健胃使其发挥正常的生理功能，从根本上清除痰饮。
活血之理，如同前述，因病情较为稳定，可适当加大剂量或选用莪术等破血之品，药用苍术、苡仁、鸡内金、砂仁、当归、赤芍等。
3 缓解期
缓解期的症状为动则短气，畏寒肢冷，腰酸尿频，头晕耳鸣，咳声干涩。
此期过程漫长，治疗的重点是减少COPD发作的次数，减轻发作的症状，提高患者的生活质量。
其病机为肺脾肾三脏俱虚，痰瘀互结。
古往今来众人均以补肾纳气为先，辅以益气养阴、健脾补肺、活血化瘀等法。
笔者认为，补脾比补肾更为重要。
其理由是：脾主运化，运化有权，水谷精气上充肺，肺气足则卫外功能强健，即“培土生金”之意；健脾使水湿运化不息，无以凝聚成痰，消除生痰之源；健脾则气旺形充，推动气血周流不息；肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养，脾失健运，则肾精不足，着重补肾，反有困脾之虑。
当然，
脾之健运也离不开肾阳的温煦。
所以，健脾为先，辅以补肾纳气，是缓解期治疗的大法。
药用党参、白术、茯苓、山药、黄芪、菟丝子、紫石英、黄精、沙参、麦冬、当归、桃仁等等。
再者，此期仍然有少量的痰饮存在，不能一味的补益，在健脾的同时需稍稍佐以清肺化痰之品，否则有闭门留寇之嫌。
此期用药时间较长，或可将汤剂改为丸剂，缓缓图之。
4 病案举例
患者某某，男性，69岁。
农民。
因慢性咳嗽咳痰20年加剧半月于2005年8月初就诊入院，诊见咳嗽频繁，痰液黄脓难以咳出，平卧状态下气急明显，苔黄
腻、舌质黯红、舌底脉络弯曲，脉细滑数。
证属痰热壅肺，治拟清肺化痰为先。
处方：野荞麦根、黄芩、丹参、茯苓、全瓜蒌各15g，鱼腥草30g，桑白皮、浙贝母各12g，杏仁、半夏、陈皮、厚朴、桔梗各9g。
另配以西医抗感染、解痉化痰等治疗。
药后症状好转，10天后出院。
3周后，继续要求中医治疗。
诊见：形体消瘦，面色晦黯，气短懒言，偶闻咳嗽，咳声无力，痰少，胃纳不佳，舌淡红、苔微黄、舌底脉络紫粗弯曲，脉细滑。
证属脾胃虚弱，挟瘀挟痰。
治拟健脾化痰，益气活血。
药用太子参、炒白术、茯苓、姜半夏、浙贝母、玉竹各10g，山药15g，桔梗、当归尾各9g，丹参、桑白皮、黄芩各12g，陈皮、炙甘草各6g。
15剂。
复诊：诸症好转，前方去黄芩、桑白皮，加黄芪15g，黄精、菟丝子各12g。
后依上法调理3月，适逢冬至，遂再予健脾化痰、益气活血之膏方调理。
随访1年，未再发作。
5 参考文献
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