慢性阻塞性肺疾病完整版本

慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。

以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。

# （二）现病史。

老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。

最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。

稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。

而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。

早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。

老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。

这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。

# （三）既往史。

老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。

年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。

还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。

# （四）家族史。

家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。

他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。

# （五）社会心理史。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 一般状况。

老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。

2. 生命体征。

体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。

3. 头颈部。

口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。

颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。

4. 胸部。

胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。

听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。

5. 腹部。

腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。

6. 四肢。

四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。

慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（完整版）一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺病）患者。

二、服务内容（一）建档对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。

（二）首次随访确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。

首次随访应通过门诊或入户随访完成。

（三）随访评估和分类干预对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供 4 次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，具体随访内容如下1. 随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊治。

对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。

2.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。

3. 随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确使用吸入药物装置。

4. 随访患者危险因素暴露情况。

对于吸烟者要教育、督促戒烟。

对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。

对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。

5. 随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。

6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、有无不良反应。

7. 随访时行脉搏氧饱和度（SpO2 ）检查；随访患者是否每年行肺功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1 ）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1 占预计值百分比。

住院病历姓名：王子科籍贯：甘肃武威性别：女性民族：汉族年龄：60岁入院日期：2021年12月22日婚姻：已婚记录日期：2021年12月22日职业：农民病史陈述者：患者本人住址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。

现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，病症有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后病症就会再次发作，每次持续数月，病症时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后病症再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。

既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查体温37.6 ℃脉搏86 次/分呼吸 25次/分血压 130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。

全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。

眼睑无水肿，无倒睫。

眼球无异常凸出及凹陷。

眼球运动正常，无震颤。

结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。

双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。

调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

慢性堵塞性肺疾病诊疗标准〔2023 年版〕慢性堵塞性肺疾病〔Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下简称 COPD〕是常见的呼吸系统疾病，严峻危害患者的身心安康。

对COPD 患者进展标准化诊疗，可阻抑病情进展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。

一、定义COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。

其气流受限不完全可逆、呈进展性进展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的特别炎症反响有关。

COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身〔或称肺外〕的不良效应。

肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。

在吸入支气管舒张剂后，假设一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百/FVC%〕<70%，则说明存在不完全可逆的气流分比〔FEV1受限。

二、危急因素COPD 发病是遗传与环境致病因素共同作用的结果。

〔一〕遗传因素。

某些遗传因素可增加 COPD 发病的危急性。

的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。

欧美争论显示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。

我国人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确。

基因多态性在 COPD 的发病中有确定作用。

〔二〕环境因素。

1.吸烟：吸烟是发生 COPD 最常见的危急因素。

吸烟者呼吸道病症、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。

被动吸烟亦可引起 COPD 的发生。

2.职业性粉尘和化学物质：当吸入职业性粉尘，有机、无机粉尘，化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，可引起 COPD 的发生。

3.室内、室外空气污染：在通风欠佳的居所中承受生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是 COPD 发生的危急因素之一。

室外空气污染与 COPD 发病的关系尚待明确。

4.感染：儿童期严峻的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道病症有关。

既往肺结核病史与 40 岁以上成人气流受限相关。

5.社会经济状况：COPD 发病与社会经济状况相关。

2021版：慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版（全文）慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，也是健康中国2030行动计划中重点防治的疾病。

慢阻肺诊治指南是临床防治诊治的重要指引，对规范诊治行为，保证医疗质量，提高临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，具有重要的意义。

基于我国实际情况并结合国内外慢阻肺研究进展，尤其是慢阻肺全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）颁布的“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，中华医学会呼吸病学分会组织专家先后编写制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）（1997年）”“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2001年）”“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”等，上述文件在临床工作和科学研究中均起到了重要的指导作用。

2013年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化。

GOLD学术委员会对GOLD 2017进行了全面的修订，包括定义、发病机制、综合评估、个体化治疗、急性加重和合并症等，GOLD 2018、2019、2020和2021分别在GOLD 2017版本的基础上进行了每年的修订，其中不乏中国研究团队的贡献。

为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组和中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会组织专家对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”进行了修订。

一、定义及疾病负担慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺泡异常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率［5］。

入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。