胸外科胸壁结核临床诊疗指南

胸外科浮动胸壁连枷胸临床诊疗指南【概述】浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤乏一，单纯浮动胸壁的死亡率为16%，若合并肺挫伤其死亡率可高达42%。

由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁。

浮动胸壁多发生在前胸壁。

后胸壁因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。

当吸气时胸内负压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷；呼气时胸膜腔内压增大，浮动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反常呼吸运动”。

伤后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明显起来。

浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。

【临床表现】1．患者受伤情况多较严重，可有呼吸困难、发绀，甚至休克。

2．除具有单纯性肋骨骨折的临床表现外，骨折部位的胸壁有反常呼吸运动。

【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，多可作出诊断。

2．较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损伤。

3．进行连续血气分析，明确低氧血症程度。

4．X线胸部照片除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损伤及纵隔增宽。

5．CT及MRI检查伤情允许时应行CT或MRI检查，以判明肺损伤的严重程度及范围，同时可发现肺内血肿及肺撕裂伤。

【治疗方案及原则】1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

2．采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭或硬膜外麻醉止痛。

3．尽快消除反常呼吸运动根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，葚至手术固定。

4．有低氧血症者，如Paoz<8kPa (60mmHg)，PaC02>6.66kPa (50rnmHg)．肺内分流≥25%的患者，应行控制性机械通气。

胸壁结核的外科治疗作者：廖勇，陈修氵邕，许建荣，韦鸣，唐际富，黄喜峰【摘要】目的总结胸壁结核的外科治疗经验，提高胸壁结核的外科治疗水平。

方法对26例胸壁结核患者规则抗结核治疗2周以上后施行胸壁结核病灶清除术，术后继续抗结核治疗6～12个月，合并耐药肺结核患者治疗18～24个月。

结果 24例治愈，占92.3１%；2例术后原切口位复发，占7.６９%。

复发者中1例为耐多药肺结核患者，经更改化疗方案后并每日予纱布引流，5个月后伤口愈合；另1例经链霉素纱布换药2周后自动出院失访。

结论术前、术后规则抗结核治疗，彻底清除病灶，充分引流及术后加压包扎是外科治疗胸壁结核成功的关键。

【关键词】胸壁；结核；外科手术；抗结核药胸壁结核是继发于肺或胸膜感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，手术配合化疗是治疗胸壁结核的重要手段。

我们于2000年1月～2006年2月对26例胸壁结核施行病灶清除术，取得了良好效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组26例中，男15例，女11例；年龄最小1.5岁，最大69岁，平均36.5岁。

病灶部位：前胸壁13例，侧胸壁8例，后胸壁5例。

局部表现：寒性脓肿16例，脓肿直径为3～16cm，平均6.2cm。

胸部皮肤窦道形成10例。

20例术前行胸部CT检查，发现哑铃状病灶18例。

合并肺结核21例（其中耐药肺结核2例），结核性脓胸3例，肺门淋巴结核2例；病程为1～7个月。

1.2 手术方法术前规则抗结核治疗2周以上，加强营养，结核中毒症状改善后行胸壁结核病灶清除术。

因考虑可能切除肋骨及窦道走向复杂问题，全部采用全身麻醉方法。

本组单纯病灶清除术15例，病灶清除加肋骨切除11例。

术中根据局部情况采取不同手术方式：如表现为单纯冷脓肿，在脓肿正中沿肋骨走向切开脓肿壁；如表现为胸部皮肤窦道形成则应沿窦道走向切开病灶；如合并有结核性脓胸，应先开胸行纤维板剥脱术后再切开胸壁病灶行病灶清除术。

当切开胸壁病灶后，要排尽脓液，刮除脓苔，术中探查如有肋骨受侵蚀破坏，应切除被破坏的肋骨，长度一般超过病变肋骨1cm以上，认真查找胸壁内部窦道并追踪至盲端，彻底清除窦道及哑铃型脓肿，根据创面大小放置引流管或引流条。

胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤 (8)第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病 (26)第一节非小细胞肺癌 (26)第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症 (42)第五节肺脓肿 (44)第六节支气管扩张 (48)第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病 (53)第九节肺大泡和肺气肿 (56)第四章气管疾病 (62)第一节气管癌 (62)第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室 (89)第五节食管腐蚀性狭窄 (95)第六节反流性食管炎 (96)第七节食管平滑肌瘤 (98)第八节食管癌及贲门癌 (100)第六章膈肌疾病 (114)第一节先天性膈疝 (114)第二节食管裂孔疝 (116)第三节膈肌膨出 (118)第七章纵隔疾病 (121)第一节胸腺瘤 (121)第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (129)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症 (136)第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤 (148)第一节肋骨骨折 (148)第二节胸骨骨折 (150)第三节浮动胸壁（连枷胸） (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸 (155)第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤 (167)第九节膈肌创伤 (175)第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变，形成各种胸壁畸形。

常见的胸壁畸形有：凹陷畸形（漏斗胸）、凸出畸形（鸡胸）、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。

先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病，约占1. 5%。

临床诊疗指南-胸外科分册胸外科是外科的一个分支，主要负责胸腔内脏物的诊断、治疗以及手术操作。

随着医学技术的不断发展，胸外科治疗手段日益完善，也取得了显著的效果。

目前，许多常见疾病的症状都可以通过胸外科的手术治疗得到缓解。

为了更好地服务于患者，本指南旨在提供一些常见疾病的诊断和治疗方案，供临床工作者参考。

胸外科常见疾病肺癌肺癌是常见疾病之一，其主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。

早期肺癌通常无明显症状，需要通过X线检查、影像学检查和病理学检查进行诊断。

治疗方案包括外科手术、放疗和化疗等，具体方法应根据患者的病情和年龄等个体差异进行确定。

胸膜肿瘤胸膜肿瘤常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难等，诊断可以通过病理学检查和影像学检查。

治疗方案包括手术、放疗和化疗等方法。

肺部感染肺部感染包括肺炎、结核、真菌感染等，常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等。

诊断可以通过影像学检查和临床检查。

治疗方案包括抗生素治疗、抗结核治疗、抗真菌治疗等。

支气管疾病支气管疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，常见症状为胸闷、咳嗽、呼吸困难。

诊断可以通过病理学检查和影像学检查。

治疗方案包括抗氧化剂治疗、支气管扩张剂治疗等。

胸腔积液胸腔积液常见症状是胸闷、呼吸困难等，诊断可以通过胸部透视检查和病理学检查。

治疗方案包括胸腔穿刺抽液和手术治疗等。

以上是临床诊疗指南-胸外科分册的内容，旨在提供对部分胸外科常见疾病的治疗方案和方法介绍。

由于个人情况存在差异，建议在诊疗时应根据患者的具体情况而定，不能全部套用。

同时，也希望在医疗过程中，临床工作者能够做到专注、细心、负责，将患者的健康放在首位。

胸壁结核该如何诊断和治疗？
胸壁结核是一种比较常见的胸壁疾病，绝大多数为继发性感染，常表现为冷脓疡或慢性窦道。

要确诊此病需做如下检查：
1、胸腔穿刺：最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌；或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断，穿刺部位应选在脓肿的上方，避免垂直刺入而致脓液沿针道流出形成瘘管。

2、X线检查：对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变，肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影，但有一定要明确，X线检查阴性并不能排除胸壁结核的诊断。

3、活检：若有慢性瘘道或溃疡，可作活检明确诊断。

胸壁结核仅为结核病的局部表现，因此治疗上应加强病人的营养，增加抵抗力，并采取积极的抗痨药物治疗。

待肺部或身体其他部位结核病灶得到有效的控制和稳定后，才能对胸壁结核采取手术治疗。

胸壁结核形成冷脓肿时可采取两种治疗方法：
①冷脓肿在全身应用抗痨药物治疗同时，采取脓腔穿刺抽脓治疗，每次在脓腔低位抽尽脓液，然后向脓腔内注入抗痨药物如链霉素、卡那霉素，异烟肼等，穿刺后加压包扎，每周穿刺1～2次，治疗4～6周，如脓腔日趋缩小，可以继续治疗，如无变化则考虑手术治疗。

穿刺时应严格掌握无菌操作，防止因操作不当发生化脓性感染，如发生继发性化脓性感染，并伴有全身中毒症状，则应立即作脓腔切开引流，排除脓液，待继发感染控制后再行手术治疗。

②冷脓肿局部治疗失败，可用手术方法切除脓肿和损坏的肋骨，清除感染灶和结核性肉芽组织，创面清洗后细心止血，用胸大肌或背阔肌以填塞残腔，一期缝合创面并加压包扎，在抗生素和抗痨药物积极治疗下可获得一期愈合。

术后应继续抗痨治疗3～6月以上。

胸壁结核,胸壁结核的症状,胸壁结核治疗【专业知识】疾病简介胸壁结核为最常见的胸壁疾病，其病变可能侵犯胸壁各种组织。

常见于30岁以下的青年人，男性较多。

大多数病人症状不明显，或有轻度疼痛。

脓肿可自行破溃，形成慢性久不愈合窦道，病变多见于胸前壁，胸侧壁次之，脊柱旁更少。

疾病病因一、发病原因胸壁结核是常见的胸壁疾病，是指胸壁软组织、肋骨、肋软骨或胸骨的结核性病变，胸壁结核绝大多数为继发性感染。

最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。

然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合。

直接由原发肋骨或胸骨结核性骨髓炎而形成的极为少见。

多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。

多发于青年或中年。

早期症状，起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。

在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。

病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。

二、发病机制肺或胸膜结核时，可通过以下途径侵入胸壁：1.淋巴途径是胸壁结核最常见的感染方式。

结核杆菌从肺或胸膜的原发灶经胸膜粘连部的淋巴管浸至胸壁的胸骨旁、胸椎旁和肋间等淋巴结，然后再穿破淋巴结侵入胸壁其他组织，形成结核性脓肿。

2.直接蔓延表浅的肺或胸膜结核病灶可直接破坏壁层胸膜，蔓延至胸壁各层组织，经穿透肋间肌蔓延至胸壁软组织中形成脓肿，往往在肋间肌层里外各有1个脓腔，中间有孔道相通，形成葫芦状。

脓肿穿通肋间肌后，因重力坠积作用，逐渐向外向下伸展，沉降至胸壁侧面或上腹壁。

脓肿如有继发感染，则可自行溃破;也可因穿刺或切开引流形成慢性窦道，经久不愈。

3.血行播散临床较少见，仅在患者免疫力极低时，结核杆菌进入体循环，侵入肋骨和胸骨，引起结核性骨髓炎，随着骨皮质的破坏、穿破，结核杆菌侵入胸壁各软组织而发病。

不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。

胸外科临床诊疗指南胸外科临床诊疗指南：为患者提供最佳诊疗方案胸外科涉及的疾病范围广泛，包括但不限于肺部肿瘤、食管疾病、纵隔肿瘤等。

为了使胸外科医生能够为患者提供最佳的诊疗方案，以下是一份简要的胸外科临床诊疗指南。

第一步：明确诊断在胸外科临床诊疗中，明确诊断是至关重要的一步。

医生需要首先通过详细的病史询问、体格检查和必要的辅助检查，初步确定患者的诊断。

例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要通过CT、支气管镜等检查，明确肿瘤的部位、大小、形态等。

第二步：制定治疗方案在明确诊断后，医生需要根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案。

例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要根据肿瘤的分期、患者的身体状况等因素，制定手术切除、放疗、化疗等综合治疗方案。

第三步：实施治疗方案在制定好治疗方案后，医生需要与患者进行充分的沟通，向患者详细介绍治疗方案的具体内容、预期效果和可能的风险等。

在取得患者的知情同意后，医生开始实施治疗方案。

第四步：术后护理在完成手术治疗后，医生需要对患者进行严密的术后护理。

例如，监测患者的生命体征、及时发现并处理术后并发症等。

同时，医生还需要对患者进行康复指导和饮食指导，促进患者的术后恢复。

第五步：随访观察在患者出院后，医生需要对其进行长期的随访观察，以便及时发现并处理可能的复发或转移。

例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要定期对其进行CT、支气管镜等检查，评估治疗效果和患者的生存状况。

总之，胸外科临床诊疗指南旨在为胸外科医生提供一份实用的参考工具，使其能够为患者提供最佳的诊疗方案。

在实际应用中，医生需要根据患者的具体情况和自身的临床经验，灵活运用本指南，为患者提供最优质的医疗服务。

我们也希望广大胸外科医生能够根据实际工作反馈，不断对本指南进行修订和完善，以适应临床诊疗技术的不断发展。