下载文档原格式
WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。
RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。
（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。
（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。
纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。
对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。
结核性脑膜炎的内科治疗进展马晨阳1 杜斌2（1.内蒙古扎兰屯市医保局2.内蒙古呼伦贝尔市结核医院扎兰屯市162650）结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。
有文献报道：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差；若不治疗，病死率100%[1]。
TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素[2、3]。
闫世明[4]认为TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。
现将TBM的内科治疗进展综述如下：1 抗结核药物的使用1.1常用药物、用法及不良反应目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氧氟沙星等。
①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。
成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。
主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。
②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。
成人450-600mg/d，儿童10-20m g/(kg.d)，空腹顿服。
主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减少。
③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。
成人0.75-1.0g/d，儿童15mg/(kg.d), 1次肌内注射。
主要不良反应为听神经及肾脏损害。
脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析在神经内科疾病中，脑膜炎是一种较为常见的疾病。
然而，脑膜炎的诊断并非易事，需要与其他疾病进行鉴别。
本文将结合四种典型脑膜炎病例，分析其鉴别诊断的关键点。
病例一：病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的鉴别患者，男性，12岁。
发热、头痛、恶心、呕吐3天，意识模糊1天。
查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力250mmH2O，白细胞计数500×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：病毒性脑膜炎？细菌性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程进展速度；2. 脑脊液中白细胞计数及分类；3. 病原体检测。
分析：病毒性脑膜炎通常病程较短，病程进展迅速。
脑脊液中白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主。
细菌性脑膜炎病程较长，病程进展较慢。
脑脊液中白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主。
病原体检测也是鉴别病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的重要手段。
最终诊断：病毒性脑膜炎。
病例二：结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，女性，25岁。
发热、头痛、盗汗、体重下降1个月，意识模糊3天。
查体：体温38.5℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力200mmH2O，白细胞计数300×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程长短；2. 脑脊液中淋巴细胞比例；3. 抗酸染色及真菌培养。
分析：结核性脑膜炎病程较长，病程进展缓慢。
脑脊液中淋巴细胞比例较高。
病毒性脑膜炎病程较短，病程进展迅速。
脑脊液中淋巴细胞比例较低。
抗酸染色及真菌培养有助于鉴别结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎。
最终诊断：结核性脑膜炎。
病例三：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，男性，5岁。
发热、头痛、呕吐、意识模糊1天。
查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力300mmH2O，白细胞计数1000×106/L，蛋白含量显著升高。
初步诊断：化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 脑脊液中白细胞计数及分类；2. 病原体检测；3. 细菌培养及抗生素敏感试验。
《中外医学研究》第19卷 第13期（总第489期）2021年5月 经验体会 Jingyantihui- 143 -①新泰市人民医院 山东 新泰 271200莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎的效果丁怀然①【摘要】 目的：探究莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎的效果。
方法：选取本院2018年5月-2020年5月收治的难治性结核性脑膜炎患者120例。
采用随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。
对照组实施常规抗结核药物治疗，观察组加用莫西沙星治疗，两组均连续治疗6个月。
对比两组疗效、脑脊液指标、不良反应。
结果：观察组治疗总有效率高于对照组（P <0.05）。
治疗后，观察组脑脊液白细胞、蛋白质水平、脑脊液压力低于对照组，脑脊液葡萄糖、氯化物水平高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
两组用药期间不良反应发生率比较差异无统计学意义（P >0.05）。
结论：莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎患者可有效缓解相关症状及体征，同时还可改善脑脊液相关的实验室指标，在用药期间无不良反应的增加，安全性得到认可。
【关键词】 莫西沙星 抗结核药物 难治性结核性脑膜炎 疗效 不良反应 doi：10.14033/ki.cfmr.2021.13.050文献标识码 B文章编号 1674-6805（2021）13-0143-03 Effect of Moxifloxacin Combined with Anti-tuberculous Drugs in the Treatment of Refractory Tuberculous Meningitis/DING Huairan. //Chinese and Foreign Medical Research, 2021, 19(13): 143-145 [Abstract] Objective: To explore the efficacy of Moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs in the treatment of refractory tuberculous meningitis. Method: A total of 120 patients with refractory tuberculous meningitis admitted to our hospital from May 2018 to May 2020 were divided into control group and observation group by random number table method, with 60 cases in each group. The control group implement routine anti-tuberculosis drugs treatment, the observation group added with Moxifloxacin treatment, both groups were treated for 6 months. The efficacy, cerebrospinal fluid indicators, adverse reactions were compared between the two groups. Result: The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group (P <0.05). After treatment, the levels of white blood cell, protein and pressure of cerebrospinal fluid in the observation group were lower than those in the control group, the levels of glucose and chloride of cerebrospinal fluid in the observation group were higher than those in the control group, the differences were statistically significant (P <0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P >0.05). Conclusion: Moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs in patients with refractory tuberculous meningitis effectively alleviated the associated symptoms and signs, and also improved cerebrospinal fluid related laboratory indicators. There was no increase in adverse reactions during the treatment period, and the safety was recognized. [Key words] Moxifloxacin Anti-tuberculosis drugs Refractory tuberculous meningitis Curative effect Adverse reactions First-author ’s address: Xintai People ’s Hospital, Xintai 271200, China 结核性脑膜炎为一种具有死亡率及发病率的肺外结核病类型，多由血液或是淋巴组织将结核分枝杆菌传播及种植至神经系统而获得，临床症状及表现较为复杂[1]。
《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》主要内容摘要推荐理由：2020年7月出版的《中华传染病杂志》发布了《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。
该指南由中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会组织包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，围绕前期调研形成的一系列重要临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的高低，并结合中国诊治现状，制定了具体的推荐意见。
中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳，不同地区诊治水平差异巨大，因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。
本指南从诊断、治疗、疾病管理的特殊问题等方面进行阐述，旨在为临床实践提供决策支持。
推荐理由：2020年7月出版的《中华传染病杂志》发布了《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。
该指南由中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会组织包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，围绕前期调研形成的一系列重要临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的高低，并结合中国诊治现状，制定了具体的推荐意见。
中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳，不同地区诊治水平差异巨大，因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。
本指南从诊断、治疗、疾病管理的特殊问题等方面进行阐述，旨在为临床实践提供决策支持。
内容要点中枢神经系统结核病的诊断对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能获取病原学依据进行确诊。
临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限。
对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐进行脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培养。
改良抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。
对于不能明确诊断的患者，可行多次检查以提高阳性率。
2023 版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南〔全文〕中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，假设病灶裂开导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，假设病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。
结核病患者中约 1%会发生中枢神经系统结核病[1]。
由于临床表现的非特异性，以及试验室检查的灵敏性不佳，早期识别和诊断中枢神经系统结核病格外困难，而诊断不准时又会延迟抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率。
鉴于中枢神经系统结核病诊断困难和预后不佳，国内不同地区的诊治现状差异又较大，加上近年来结核病诊断技术的进展及治疗治理证据的消灭，制订和实施符合我国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南，对标准和提高我国中枢神经系统结核病的诊治水平至关重要。
鉴于此，中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会基于当前的最正确证据，结合临床医师的阅历及国内中枢神经系统结核病临床诊治现状的调研数据，制订《2023 中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。
本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，撰写委员会围绕调研形成的一系列重要的临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的凹凸，并结合中国中枢神经系统结核病的诊治现状，制订具体的推举意见，其推举强度和证据质量的分级定义见表 1。
表 1推举意见的推举强度和证据质量的分级定义一、中枢神经系统结核病的诊断(一)临床特征推举意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能猎取病原学依据进展确诊(A，Ⅱ)。
推举意见 2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限(A，Ⅱ)。
结核性脑膜炎常以非特异病症起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。
e l
t
h
i
n
g
s
i
n
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。
典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。
治疗
1.脑压增高
（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。
（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。
（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。
2.高热、惊厥按后章处理。
3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。
1 时机不当
结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。
据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3
周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。
治疗。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。
典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。
治疗
（一）一般治疗
早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。
病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。
要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。
（二）抗结核治疗
抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。
目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。
具体用法、剂量、疗程见表8-4。
（三）肾上腺皮质激素的应用
肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。
为抗结核药物的有效辅助治疗。
一般早期应用效果较好。
可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。
或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。
急性期可用氢化考地松每日 5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。
（四）对症治疗
1.脑压增高
（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。
（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。
（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。
2.高热、惊厥按后章处理。
3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。
（五）鞘内用药
对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。
常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。
缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。
不宜久用。
（六）注意事项
1 时机不当
结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。
据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。
2 没有联合用药，疗程不足
联合用药的原则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO建议至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。
目前推荐主要一线抗结核药，见表1。
表1 目前推荐主要一线抗结核药（略）注：注意药物毒副作用
3 是否合理应用激素
对重症结核性脑膜炎，早期短程应用一定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内注射，以防止并发症，但必须在抗结核前提前应用。
据统计，存活率：并用激素45%，不用激素25%，疗程6～8周为宜。
4 是否及时处理并发症
结核性脑膜炎并发症很多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。
如不及时治疗，必然影响疗效。
5 有无混合感染
如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的困难，临床医生一定要高度识别。
6 有无其他部位结核灶身体其他部位存在结核灶，治疗困难。
7 有无基础疾病
如自身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。
8个体差异
由于个体差异，对抗结核药物的敏感性不同，必然影响疗效。
真菌性颅内感染
颅内感染是指病毒或者细菌通过血脑屏障进入脑中，从而造成颅内感染如常见的有：链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌、曲霉菌等所致疾病如脑脓肿、化脓性脑炎、细菌性脑膜炎
治疗。
