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肺结核肺结核病是结核杆菌引起的慢性肺部感染，主要由呼吸道传染，成人一般以慢性肺结核病最多见。
中医学称为“肺痛”，是由正气不足，熔虫侵入肺脏所引起。
其病理演变开始为肺阴亏耗，继而发展至阴虚火旺，或气阴两虚，病及脾肾。
【诊断】1.成人肺结核的主要症状为：咳嗽，咯血、胸痛，潮热，盗汗，消瘦，疲劳。
2 .早期轻症可无阳性体征，有时在呼气后轻咳再深吸气时可听到细啰音。
重者可有震颤增强，叩诊呈浊音，支气管肺泡呼吸音或湿啰音，或伴见胸廓上部变形或凹陷。
3 .确诊主要依靠胸部X线检查及痰液检查找到结核杆菌，儿童患者可作结核菌素试验。
肺结核活动期，红细胞沉降率可以增高。
4 .如病久出现胸闷、气短、活动后气喘、心慌，应注意并发肺气肿及肺源性心脏病。
【治疗】一、辨证论治病位在肺，病理重点主要在于阴虚，治疗应以扶正抗痛、补肺养阴为原则。
根据临床表现的不同，分辨肺、脾、肾三脏的见证，并掌握阴虚、气虚的主次进行处理。
1.肺阴不足干咳痰少，质黏色白，或偶夹血丝，或午后潮热，胸闷隐痛，疲劳倦怠乏力，食少，口干，苔薄，舌边尖质红，脉细数。
治法：滋阴润肺。
方药举例：月华丸加减。
沙参、麦冬、天冬、玉竹各IOg,百部12g,百合、白及各IOg o5 .阴虚火旺咳呛气急，痰少起沫，或吐黄痰，声音嘶哑，有时咳吐鲜血，潮热骨蒸，手足心热，盗汗，胸痛，心烦失眠，消瘦明显，男子遗精，女子月经不调，舌质红绛，脉数。
治法：滋阴清火。
方药举例：百合固金汤加减。
沙参、麦冬、百合、白及各IOg,百部、生地黄各12g,玄参、黄苓各IOg,白毛夏枯草ISg03.气阴两虚咳嗽，气短，痰吐稀白或夹少量血液，骨蒸潮热，畏风，自汗,盗汗，腹胀食少，便清，面色眺白或有浮肿，舌质光剥少津，脉细数无力。
治法：益气养阴。
方药举例：补肺汤加减。
党参、白术、黄黄、山药各IOg,五味子3g,冬虫夏草3g,麦冬IOg,玉竹10g,制百部IOg。
此外，在辨证论治的同时，还当针对本病咳嗽、咯血、潮热、盗汗等几个主要症状，进行配伍加减。
XWKY-C2-010肺结核的诊疗规范背景与目的肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，严重威胁人类健康。
为了规范肺结核的诊疗，保障患者的生命安全和治疗效果，制定本规范。
诊断标准根据国家卫生健康委员会发布的《肺结核诊断标准》，肺结核的诊断标准如下：病原学诊断和临床诊断相结合，具备以下一项以上为阳性：①结核分枝杆菌培养或直接涂片检查阳性；②结核细菌DNA阳性；③典型肺结核病灶切片病理检查阳性。
治疗原则肺结核的治疗原则包括：早期诊断与治疗、规范用药、全程治疗、个体化应用等。
全程治疗是肺结核治疗的基本原则，一般至少需6个月。
不同类型的肺结核患者需采用不同的治疗策略，如新发肺结核、复发肺结核、耐药结核等，应根据患者情况制定相应的治疗方案。
治疗药物及方案治疗肺结核常用的抗结核药物包括：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、妥布霉素等。
首选治疗方案一般为四种药物联合治疗，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇和妥布霉素。
对耐药结核病患者，需要根据药敏试验结果制定个体化的治疗方案。
随访与监测对于肺结核患者的治疗效果和药物耐药性要进行定期随访与监测。
治疗期间应定期进行痰菌检查、胸片、肝功能、肾功能等相关检查项目，以评估疗效及患者的身体状况。
治疗结束后，应定期进行复查，以及长期随访，观察肺结核是否复发。
预防与控制为了预防和控制肺结核的传播，应加强结核病传染源的治疗和管理，提高结核病的早期发现和报告率，加强结核病的流行病学调查和监测，加强结核病的宣传与教育，推广结核疫苗的接种等措施，以最大程度减少肺结核的发病和传播。
结语XWKY-C2-010肺结核的诊疗规范”旨在规范肺结核的诊断、治疗与预防控制，促进肺结核患者的康复和生活质量提高。
医护人员在实践中要严格按照本规范开展工作，确保患者能够得到及时、规范、有效的诊疗服务。
呼吸内科肺结核病诊疗常规【诊断】一、症状1.全身症状：（1）结核引起的中毒症状：疲乏、全身不适、食欲减退、消瘦及体重减轻，两颊潮红、盗汗、心悸及低热。
重症结核病人或合并感染时可出现高热，女性患者可出现月经不调或闭经。
（2）变态反应：结节性红斑、慢性喉炎、疱疹性结膜炎以及多发性关节炎等。
2.呼吸系统症状：（1）咳嗽、咳痰，常见为干咳或少量粘液脓性痰或脓性痰，有时可咳出“豆腐渣样”干酪样物质。
（2）咯血：约1/2活动性结核患者可出现不同程度的咯血，陈旧性肺结核亦可导致咯血。
（3）胸痛、气促或呼吸困难。
二、体征：1. 可见呼吸运动减弱，肺毁损时可见胸廓畸形。
2. 肺尖部、后背肩胛区，有时可听到湿啰音，也可出现呼吸音减低或管状呼吸音，有巨大空洞时，可听到空瓮音。
三、结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD试验）：1.方法：取0.1ml（5IU），作左前臂屈侧上中三分之一皮内注射。
2.判断：注射后48-72小时观察局部硬结，判断标准为：硬结直径＜5mm阴性反应，5-9mm 一般阳性反应，10-19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。
3.意义：（1）阳性，提示结核感染，对成人诊断意义不大，若3岁以内儿童提示患有活动性结核。
（2）阴性，除提示没有结核感染外，还可见于结核菌感染未超过4-8周，应用肾上腺糖皮质激素，使用免疫抑制剂，患麻疹、百日咳以及艾滋病等病期，老年肺结核，严重结核病和多种危重病人，机体免疫功能低下。
若1周后再次注射5IU仍为阴性（增强试验）则基本可排除结核诊断。
四、实验室检查1.痰结核菌检查于痰液中找到结核菌是诊断结核最可靠的依据，常用检查方法有：（1）直接涂片抗酸染色，此法简单，但阳性率较低（30%～50%）。
（2）浓缩集菌法：临床常用，其阳性率较高。
（3）培养加药敏试验：较精确可靠并可做菌型鉴定及药敏试验，但缺点是耗时过长。
（4）PCR，其阳性率较高，但假阳性也较高，目前临床上仅作参考。
肺结核诊治规范浅说肺结核病诊断要点：《临床诊疗指南结核病分册》中华医学会编著人民卫生出版社出版2005一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。
2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示有活动性肺结核病变。
3、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。
二、仅培阳肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。
三、菌阴肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：1、具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
2、抗结核治疗有效。
3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。
4、BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。
5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。
6、结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。
7、痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。
8、肺外组织病理检查证实结核病变。
其中1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。
结核病的化疗对象：初治肺结核：1、未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者；2、首次接受（规则）抗结核药物治疗未能（还未）完成疗程者；3、不规则化疗未满1个月的患者；复治肺结核：1、初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者；2、完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者；3、肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。
耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）：即在6种主要抗结核药物中，至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种在细胞内外都有杀灭结核分枝杆菌（MTB）作用的药物产生了耐药性。
广泛耐药结核（XDR-TB）（也有人称之为超级耐多药结核病、严重耐药结核病或极端耐药结核病）:除耐INH、RFP外，也对任何FQS中的一种以及3种二线注射药物（CPM、KM、AK）中至少一种具耐药性的结核病。
XDR-TB的这一定义，于2006年10月得到世卫组织广泛耐药结核全球专题小组的同意。
肺结核的规范化诊治肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，症状包括发热、咳嗽、咳痰等。
在全球范围内，肺结核仍然是一种重要的公共卫生问题，每年约有1000万人感染新的结核分枝杆菌，近150万人死于肺结核或其引起的并发症。
因此，规范化诊治肺结核对于预防和控制肺结核的传播至关重要。
诊断肺结核的诊断需要综合病史、体征、影像学和实验室检查等多种方法，目前国际上普遍采用的诊断标准为世界卫生组织（WHO）制定的“肺结核诊断标准”。
肺结核的诊断主要有以下几种方式：1. 结核病菌学检查包括痰液涂片、痰液培养、分子生物学和免疫学诊断等检查。
2. 影像学检查主要包括胸部X线、胸部CT等检查。
3. 临床表现与病史肺结核的症状包括咳嗽、咳痰、发热、盗汗等，还应关注患者的既往病史和病程等。
治疗肺结核的治疗需要根据患者的病情和结核菌种类进行个体化治疗，以达到最好的治疗效果。
治疗肺结核主要有两个阶段：初始治疗和维持治疗。
1. 初始治疗初始治疗是指在肺结核诊断确认后首次给予的治疗，包括使用多种药物联合治疗，并继续治疗至病原学转阴和临床症状缓解。
2. 维持治疗维持治疗是指在初始治疗结束后，为了防止结核分枝杆菌再次复发而持续使用少量抗结核药物治疗。
持续时间一般为6-9个月。
预防肺结核的预防是非常重要的，也是控制肺结核传播的关键。
肺结核的预防主要包括以下方面：1. 接种卡介苗接种卡介苗是预防结核病最有效的方法之一。
卡介苗是一种弱毒株的结核分枝杆菌，注射后可引起机体抗结核免疫反应，提高机体免疫力，具有很好的预防作用。
2. 环境卫生保持良好的卫生环境，减少空气中的结核分枝杆菌浓度，是预防肺结核传播的重要措施之一。
3. 个人卫生个人卫生也是预防肺结核传播的重要措施之一，包括注意饮食健康、保持充足睡眠、避免粗暴喷嚏咳嗽等。
肺结核的规范化诊治可以有效地控制肺结核的传播和流行，促进公共卫生事业的发展。
在肺结核预防和控制的工作中，医疗机构、政府和社会各部门需齐心协力，才能取得最好的预防和控制效果。
肺结核病【诊断】一、临床表现（一）症状1.全身症状：午后低热。
乏力。
盗汗，食欲不振，体重下降。
月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。
2.呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳胺痰。
②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。
③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。
④气促：多见于广泛肺组织破坏。
胸膜增厚。
大量胸积液及并发气胸时。
(二）体征取决于病变性质，部位。
范围和程度。
干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。
浸润型肺结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。
病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。
气管和纵隔移位和呼吸音减弱。
(三）特殊表现1.“结核性风湿症”：多发性关节痛或关节炎以四肢大关节较常受累，结节性红斑和环形红斑好发于四肢伸侧及踝关节附近，多见于青少年女性。
2.无反应性结核：是一种严重的网状内皮系统结核病，见于极度免疫抑制的患者，表现为高热、骨髓抑制或类白血病反应。
3.“非寻常”实验室所见：某些严重结核可出现血细胞减少，类白血病反应、肝功能损害、电解质异常如低钠、低氯血症等。
二、检查(一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。
急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。
亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X 线拓象是好发于上叶尖后段和下叶背段。
肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。
病程较长者纤維组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。
(二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。
(三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。
无痰患者或不会咳嗽的低龄儿童可在清晨抽取胃液检查结核菌。
肺结核病
【诊断】
一、临床表现
（一）症状
1.全身症状：午后低热。
乏力。
盗汗，食欲不振，体重下降。
月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。
2.呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳胺痰。
②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。
③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。
④气促：多见于广泛肺组织破坏。
胸膜增厚。
大量胸积液及并发气胸时。
(二）体征
取决于病变性质，部位。
范围和程度。
干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。
浸润型肺结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。
病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。
气管和纵隔移位和呼吸音减弱。
(三）特殊表现
1.“结核性风湿症”：多发性关节痛或关节炎以四肢大关节较常受累，结节性红斑和环形红斑好发于四肢伸侧及踝关节附近，多见于青少年女性。
2.无反应性结核：是一种严重的网状内皮系统结核病，见于极度免疫抑制的患者，表现为高热、骨髓抑制或类白血病反应。
3.“非寻常”实验室所见：某些严重结核可出现血细胞减少，类白血病反应、肝功能损害、电解质异常如低钠、低氯血症等。
二、检查
(一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。
急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。
亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X 线拓象是好发于上叶尖后段和下叶背段。
肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。
病程较长者纤維组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。
(二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。
(三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。
无痰患者或不会咳嗽的低龄儿童可在清晨抽取胃液检查结核菌。
(四）结核菌素（简称结素）试验将PPD(0.1ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。
48〜72h观察局部硬结直径：〈5mm阴性，5〜9mm弱阳性（十）, 10〜19mm阳性反应（++)，〉20mm 或不足20mm但有水痗或坏死为强阳性反应
（+++)。
(五）纤维支气管镜检查临床和调线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。
(六）血清学检查由于结核菌的抗原十分复杂，目前大量报告的酶联免疫吸附试鳖（EL1SA）敏感性颇高，但特异性尚不够满意。
三、诊断标准
肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检査，活动性及转归。
临床类型分为5型，分别为：I型原发性肺结核；II型血行播散型肺结核；III型继发型肺结核；Ⅳ化型结核性胸膜炎；V 型肺外结核。
按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：
(一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。
(二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。
(三）稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性〔每月至少查痰1次）达6个月以上，如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。
【治疗】
一、化学药物治疗早期，联合、规则、足量、全程。
(一）化疗方法
1. “常规化疗”与短程化疗：目前多联用异烟姘，利福平，吡嗪酰胺等杀菌药，可将疗程缩短至6〜9个月（短程化疗〕，而疗效和复发率均与“常规化疗，(INH+PAS或EMB，每日用药，总疗程1.5年，其中SM应用 3月)基本相同。
2.分阶段用药：治疗的初始阶段为强化期，一般1〜3个月，用较强的联合用药。
第二阶段也称巩固期，较长时间的维持用药可减少复发。
3.间歇疗法：每周用药2〜3次。
4.督导用药：医护人员按时督促患者服药。
(二）常用化疗药物
1.异烟肼（Isoniazid,H）：成人300mg/d3或4〜8mg/(kg.d)顿服；小儿5〜10mg/(kg.d)，每日不超过300mg。
对结核性脑膜炎和血行播散型肺结核，可加倍使用，偶见周围神经炎、中枢神经抑制或兴奋。
肝脏损害等副作，。
2.利福平（Rifanpin,R)：成人剂量450〜600mg/d空腹服用，副反应有消化道不适、肝功能损害，皮疹等，利才畐类衍生物如利福喷丁（Rifanpentine)，在人体内半衰期长，可每周服两次药，疗效与每日服用利福平相仿。
3.链霉素（Strept0mycin,引：成人剂量0.75〜1g/d肌肉注
射。
毒副作用主要有过敏反应，第八对神经损害，肾脏损害。
4.吡嗪酰胺(Prazinamide,Z)：成人剂量 1.5〜2g/d，分2〜3次口服，副反应有肝脏损害，胃肠反应。
高尿酸血症等。
5.乙胺丁醇(Ethambutol,E)：剂量15〜25mg/(kg.d)顿服。
剂量大时可致球后视神经炎，视力减退、视野缩小、色盲等。
6.对氨基水杨酸钠(Sodium Paraaminosalicylate,P):成人剂量8〜12g/d,分2〜3次口服，副反应主要是胃肠道反应。
近年新的抗结核药物有睦诺酮类抗菌药以及固定剂量复合剂如力排肺疾、立克肺疾、结核清等。
(三）化疗方案
1.初治病例常用方案：①2HRZS(E)/4HR。
②2HRZS(E)/4H2R2。
③2H2R2Z2S2④2HSE(P)/10HE(P)
粟粒型肺结核、干酪性肺炎和肺部有明显空洞者化疗方案应偏强，疗程偏长。
初治涂阴，病变较轻的患者可采用较弱，较短的化疗方案。
2.复治病例：复治病人多已用过多种抗结核药物，只能根据过去详细用药情况，选择过去从未用过或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能结核菌仍对之敏感），联用两种或两种以上的敏感药物进行治疗。
也可参考结核菌培养药敏试验结果选择药物。
复治疗程一般较长。
二、手术治疗
(一）手术指征
1.化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗9〜12个月，痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。
2.一侧毁损肺，支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。
3.结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。
4.不能控制的大咯血。
5.疑似肺癌或并发肺癌可能。
三、症状治疗
在急性粟粒性肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，激素有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连。
但必须在有充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程1月左右即应逐步撤停。
大咯血的处理：见第五节支气管扩张
【疗效标准】
一、治愈指病灶彻底消除，或确证残余病灶内己无结核菌存活。
二、好转一般吸收好转期及稳定期均为病情好转。
三、未愈进展期为病情恶化。
【预防】
(一）建立防治系统。
(二）早期发现和彻底治疗病人。
(三）卡介苗接种。
(四）化学预防。
对儿童和青少年新感染者以及存在发病高危因素的结素试验阳性者应当给予化学性预防方法为INH300mg/天持续1年，疗程中注意肝功能监测。
