素质拓展认证表

附表十六：大学生素质拓展证书认证申请表（样表）
（20- 20学年 第学期）
班级： 姓名： 证书号码： 申请日期：
项 目 类 别
申请内容
（时间、地点、活动内容、组织或参加、成绩）
班级认证
意见
团支书
签字
系级认证
（盖章）
道 思
德 想
修 政
养 治
与
1、2010年5月，参加院第43期党课培训 □
志 社
愿 会
服 实
3、2011年6月考取大学生英语六级证书
4、2010年4月考取计算机二级证书
（以下可根据个人情况自行填写，此栏认证内容需证书复印件）
说明：1、此表复印有效，相关原始材料（证书或活动举办者证明等）可附于此表后。
2、填写一律用黑色钢笔填写。
3、根据自己所参加的活动，在方框上打钩。
4、填表应实事求是，弄虚作假者视情节给010年3月郑汴马拉松志愿者 □
2、2010年7月暑期社会实践 □
创 科
新 学创 技
业 术
与
1.2010年5月参加省科技大赛并获得奖项 □
（以下可根据个人情况自行填写，此栏认证内容需证书复印件）
身 文
心 体
发 艺
展 术
与
1、2010年6月河南省第十二届科技文化节□2、2010年4月参加系分团组织的“五·四”辩论赛 □
3、2010年4月系分团委“五·四”漫画展□
（此栏认证内容需证书复印件）
社 社
会 团
工 活
作 动
与
1、在校学生会担任＿职务 □
2、在系分团委担任＿职务 □
3、在系学生会担任＿职务 □
（以下可根据个人情况自行填写）
及 技

广州大学素质拓展认
证登记表
姓名：黄柱
性别：男
民族：汉
出生年月：1993年1月
出生地：广东罗定
政治面貌：共青团员
学校：广州大学
院（系）、专业：机械与电气工程学院
电气工程及其自动化
入校时间：2012年9月
证书编号：12073000774
颁证时间：年月日
（2014~2015 学年第一、二学期
填表日期：2015 年11 月13 日
思
想
政
治
与
道
德
素
养
社
会
实
践
与
志
愿
服
务
学
术
科
技
与
创
新
创
业
文
化
艺
术
与
身
心
发
展
社
团
活
动
与
社
会
工
作
2014年12月获校级三等奖学金技
能
培
训
及
其
它
团
支
部
意
见
学
院
素
质
拓
展
认
证
部
意
见
校学生素质拓展
认证中心认证
经核实，本证书记载的我校机械与电气工程学院院（系） 2012 级学生黄柱的素质拓展内容客观真实。

特予证实。

学生素质拓展认证中心
（盖章有效）
年月日。

填表人：
填表时间：
年
月
日
备注
活动名称 活动模块 获奖情况 学分 活动级别 举办时间 举办地点 主办单位 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论体系研究会 “十二五”志愿服务 A / 0.2 院级 2011年12月 都宝花园 中国特色社会主义理论认证表

校外 校外 校内
第 1 页，共 31 页
6Q006 6Q007 6Q008 6Q009 6Q010 6Q011 6Q012 6Q013 6Q014 6Q015 6Q016 6Q017
求真 求真 求真
“挑战杯”大学生课 外学术科技作品竞赛 “挑战杯”大学生课 外学术科技作品竞赛 “挑战杯”大学生课 外学术科技作品竞赛
获国家级奖励证书 获由省建设厅颁发的奖励证书 获学校颁发的校级奖励证书 获由中科院颁发的奖励证书 获省教育厅颁发的省级奖励证书 获学校颁发的校级奖励证书 获国家级奖励证书 获由省教育厅颁发的奖励证书 获学校颁发的校级奖励证书 获高等学校外语教学指导委员会颁发的国家级 奖励证书 获国家级奖励证书 获省级奖励证书
6Q002
求真 学术论文
1
1、收到其他期刊的正式刊物，“湖南农业大 学”为第一完成单位 2、本人为第一作者或导师为第一作者、本人 为第二作者
校外
6Q003 6Q004 6Q005
求真 技术发明专利 求真 其他专局颁发的技术发明专利证书 获专利局颁发的其他专利证书，如实用新型专 利、外观设计专利等 获校团委、教务处及学院科技创新项目立项并 结题
3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1
获国家级奖励 获省级奖励 获校级奖励 获国家级奖励 获省级奖励 获校级奖励 获国家级奖励 获省级奖励 获校级奖励 获国家级奖励 获省级奖励 获校级奖励
校外 校外 校内 校外 校外 校内 校外 校外 校内 校外 校外 校内
个人申 1、提供获得国家级奖励的获奖证书 报 的原件与复印件 个人申 1、提供获得省级奖励的获奖证书的 报 原件与复印件 个人申 1、提供获得校级奖励的获奖证书的 报 原件与复印件 个人申 1、提供获得国家级奖励的获奖证书 报 的原件与复印件 个人申 1、提供获得省级奖励的获奖证书的 报 原件与复印件 个人申 1、提供获得校级奖励的获奖证书的 报 原件与复印件 个人申 1、提供获得国家级奖励的获奖证书 报 的原件与复印件 个人申 1、提供获得省级奖励的获奖证书的 报 原件与复印件 个人申 1、提供获得校级奖励的获奖证书的 报 原件与复印件 个人申 1、提供获得国家级奖励的获奖证书 报 的原件与复印件 个人申 1、提供获得省级奖励的获奖证书的 报 原件与复印件 个人申 1、提供获得校级奖励的获奖证书的 报 原件与复印件

年 月日
注：1、本表格填写以 07 本科人才培养方案中的《常熟理工学院素质拓展计划》以及《常熟理工学院学 生素质拓展学分认定办法》为准，具体情况由学校素质拓展学分认定委员会办公室负责解释。
2、本申请表可作为 2006 级本科培养方案中关于奖励学分的认定申请。 3、关于折抵学分的说明：06 级学生请参照 06 级本科培养方案中的《常熟理工学院关于实行奖励学
分的若干规定》，07 级、08 级、09 级学生请参照相应年级本科培养方案中的《常熟理工学院素 质拓展计划》和《常熟理工学院学生素质拓展学分认定办法（试行）》。 4、此表一式两份，院、校学生素质拓展学分认定委员会各一份。
职 业 技 能
学分小计
学分 项目 要求 类型
项目名称（请注明参与角色、获奖级别等）
限社 1会 学实 分践
学 限
院 1
自 学
主 分
项
目
备注：（其它情况说明）
学分小计 学分小计
申请认定 备注
学分
是否申请折抵公选课学分（仅限 06 级学生填写）
申请人签名：
本人保证以上所填写信息真实无误。
年 月日
申请人签名月 日（20 申请人姓名
——20 学院
学年度第
学期） 学号
专业年级班级
性别
申请认定总学分
学分
学生参与素质拓展活动具体情况
学分 项目 要求 类型
项目名称（请注明参与角色、获奖级别等）
申请认定 备注
学分
学 科 学 术 活 动
选 修
文 3
体 学
活 分动
学分小计 学分小计

《重庆大学大学生素质拓展证书》使用说明《大学生素质拓展证书》由共青团中央、教育部、全国学联联合颁发，用于记载学生在校学习期间对提高自身综合素质产生积极作用的重要经历以及所取得的主要成绩，是学生在校学习期间素质拓展经历的过程写照，也是反映一个学生参与意识和综合素质教育的客观素材。

证书的记录一般不作主观评价。

本证书可作为学生评奖评优和综合测评的依据，并可用于毕业求职。

经研究，校团委素质拓展部认证指导中心将从2002级本科毕业生起发放《重庆大学大学生素质拓展证书》。

一、具体操作方法采取以过程记录为主的方式，注重大学生参与素质拓展的过程记录，并记录在《素质拓展个人认证表》上，待大四毕业时打印、装订成册，整理成《大学生素质拓展证书》，目的是为社会认同大学生素质训练过程提供凭证和参考。

二、认证形式我校目前实行书面版和网上认证相结合。

三、认证机构我校素质拓展认证采取三部分认证的方式，分别为学院认证、社团认证、校团委学生会认证。

此说明为学院认证细则。

四、认证前的准备工作宣传素质拓展理念、认证方法和程序。

每学年初，向入学新生宣传开展素质拓展的理念，介绍素质拓展计划的基本内容，特别是要通过讲座等方式专门介绍整个素质拓展的实施情况和认证程序，并作为新生入学培训的重要内容。

培训各班班长、团支书及其他班委。

五、认证时间书面认证每学期进行一次，并同时进行相应的考评。

网上认证每学年进行一次，根据书面认证进行网上认证。

六、《素质拓展个人认证表》的内容1、“思想政治与道德素养”栏目主要记载学生参加党团组织的重要活动及加强思想道德素养方面的表现。

2、“社会实践与志愿服务”栏目主要记载学生参加的社会实践，志愿服务等活动以及在活动中的表现和取得的成果。

3、“科技学术与创新创业”栏目主要记载学生课外从事的创新创业活动以及在参加各级各类学术、科技、创业等比赛中取得的成绩，及在校级刊物及校级以上刊物上发表的文章。

4、“文体艺术与身心发展”栏目主要记载学生参与的文体艺术活动和取得的成绩，以及有益于身心健康发展的其他经历。

5未受到学院（团内）批评、通报、记过处分
（以上内容、填写务必分学年来填写）
第一学年认证
团支部认证院（系）学生素质拓展
（负责人签字）认证中心认证
6阅读有关文学、道德、伦理、哲学等有关书籍并上交读书心得X篇。
第一学年认证
团支部认证院（系）学生素质拓展
（负责人签字）认证中心认证
社团活动与社会工作
学生组织或参加的社团活动所担任的学生干部职务及在组织、管理能力方面的锻炼，也包括在校外所兼任的工作。
1担任××干部（班级、社团、二级学院部、院部）
2参加×××社团并成为合格会员。
填写创新学分中“科技竞赛”、“科研成果”与“学术著作”三次的内容。
文化艺术与身பைடு நூலகம்发展
记载学生参与的文体艺术活动和取得的成绩，以及有益于身心健康发展的其他经历。
1参加×××讲座1次（与身心健康有关）
2参加×××讲座1次（与身心健康有关）
3加入××艺术团、模特礼仪队一年。
4参加无偿献血达400ml以上
5创新学分中“文体艺术技能”一次内容
3××年×月—×月曾在××兼职×××（职务）
技能培训及其他
学生参加各类技能培训及取得的成绩，未能被上述所包括的其他重要经历或成果也可在这一栏填写。
1参加并圆满完成×次与专业知识有关的×××讲座。
2考取×××等级证或职业资格证。
3参与×××竞赛并获××等奖（与专业技能有关）。
4创新学分中“荣誉称号”一次的内容。
②参加第××届中国－东盟博览会并完成服务。
3参加各青年志愿者活动累计时数达××个小时
4完成学院的一定量的劳动计划
第一学年认证
团支部认证院（系）学生素质拓展（负责人签字）认证中心认证

广州大学素质拓展认证登记表2011~2012学年一、思想政治与道德修养：1, 20**年9月被评为军训积极分子。

（证书）2, 20**年9月参加学院入党积极分子专题报告会（证人：***）3, 20**年9月参加学校第*期入党积极分子培训班，学习成绩合格。

（有证明）4, 20**年10月被学院评为先进班集体成员、优秀宿舍成员（奖状）5，20**年11月参加学院主题班会比赛获得一等奖（奖状）6，20**年11月参加**大（例如：十六大，十七大）会议精神传达报会（在讲学厅由***主讲）7，20**年*月成为中共预备党员，经党支部通表大会表决，学院（校）党委批准（证书）8，20**年*月成为中共正式党员，经党支部通表大会表决，学院（校）党委批准（证书）二，社会实践与志愿服务：1, 20**年*月参加学院（校）团委组织的学生赴从化民乐镇“三下乡”服务，被评为社会实践积极分子/社会实践报告被评为优秀实践报告。

（有证明）2, 20**年加入学院（校）红十字会，担任**部的部长（或者干事），参加四项救护训练。

（有证明）3，20**年加入学院（校）红十字会当会员，并完成相关的义务。

（有证明）4，20**年被评为红十字会“优秀会员”。

（有证明）5, 20**年*月参加学院（校）组织的义务献血一次。

（有证明）6，20**年*月参加学院（校）组织的捐款活动，捐款**元。

（证人：***）7，20**年*月参加参加学院（校）组织的到敬老院做义工的服务活动。

（证人：***）8，20**年*月成为***志愿者。

（有证明）9，20**年*月在***企业实习。

（有证明）三，学术科技与创新创业：1, 20**年*月参加学校（省、全国）级挑战杯学术科技赛，并获得一等奖。

（奖状）2, 20**年*月参加ＣＡＤ会徽设计大赛，获得三等奖。

（奖状）3，20**年*月参加广东省高校杯软件设计比赛，获得二等奖。

（奖状）4，20**年*月参加学校计算机技能团体比赛团体第一名。

五、社团活动与社会工作
1.社团活动，申请1分；2.无偿献血，申请1分；
3.造血干细胞捐赠、骨髓捐献，申请1分；4.红十字活动，申请1分；
六、技能培训与其他
1.专业技能类（电工中高级、CAD等证书），申请2分,；
2.从业资格类（驾驶证、普通话证书），申请2分。
申请学生签名：
年月日
班级认定小组审核：
年月日
大学生综合素质拓
电气学院
申请学分
10
附材料目录、分值：（佐证材料附后）
一、思想政治与道德修养
1．党团组织的重要活动（中高党培训、学代会），申请1分；
2．大学生入学教育（每人都有），申请1分；
3.博学讲坛，申请1分；4.当兵入伍（退伍同学有），申请1分；
二、社会实践与志愿服务
四、文体艺术与身心发展
1.大学生心理与保健（每人都有），申请1分；2.高雅艺术进校园活动，申请1分；3.文体艺术展示、竞赛，申请1-4分；
4.体育舞蹈、话剧表演艺术、西方歌剧赏析与表演、音乐剧表演、合唱艺术的理论与实践、绘画基础、书法艺术、摄影技术、民乐合奏、管弦乐合奏、中国民族民间舞基础训练、现代舞基础、职场面试与礼仪、演讲艺术（学习课程中有符合的，每符合一项加一分），申请1+分；
1.校级立项及以上社会实践项目（寒暑假社会实践），申请1分；
2.青年志愿服务（义工），申请1分；3.校内岗位锻炼（学生干部、勤工助学），申请1分；4.暑期企业实习，申请2分；5.海外游学，申请1分；6.自主社会实践，申请1分；
三、学术科技与创新创业
1.专利、论文，申请4分；2.科创课题，申请3分；
3.获批创业项目（校级创业苗圃等），申请2分；4.竞赛获奖，申请4分；
二级学院认定小组审核：

黄旺林
男
汽检121
52
陈禹
男
汽检121
53
罗杰
男
汽检121
54
潘杨杨
男
汽检121
55
段瑞
男
汽检121
56
王威
男
汽检121
57
秦本志
男
汽检121
58
胡军成
男
汽检121
59
姜小亮
男
汽检121
60
胡玮玮
男
汽检121
61
林红来
男
汽检121
62
高殿忠
男
汽检121
63
谢尚林
男
汽检121
64
陈永洋
男
汽检121
65
周文武
男
汽检121
38
刘章春
男
汽检121
39
骆小林
男
汽检121
40
叶华春
男
汽检121
41梦奇
男
汽检121
43
张海孝
男
汽检121
44
刘源
男
汽检121
45
王勇
男
汽检121
46
段文龙
男
汽检121
47
薛龙龙
男
汽检121
48
朱祥孺
男
汽检121
49
罗涛
男
汽检121
50
周晓
男
汽检121
51
段海涛
男
汽检121
66
杨天龙
男
汽检121
67
蒋恺
男
汽检121

国际商学院素拓分加分认证申请表
申请人
联系电话
活动名称
活动所属部门
活动时间
活动地点
活动简介
申请分值
是否需要现场盖章
活动要求
（如提前十五分钟到场、带素拓本、听后感手写1500字等）
素拓部审核意见
审核加分值：
签字：
（公章）
年 月 日
学院审核意见
签字：
（公章）
年 Байду номын сангаас 日
备注：此表一式两份，素拓部、学院各留一份
国际商学院素拓分加分认证申请表
申请人
联系电话
活动名称
活动所属部门
活动时间
活动地点
活动简介
申请分值
是否需要现场盖章
活动要求
（如提前十五分钟到场、带素拓本、听后感手写1500字等）
素拓部审核意见
审核加分值：
签字：
（公章）
年 月 日
学院审核意见
签字：
（公章）
年 月 日
备注：此表一式两份，素拓部、学院各留一份

全国大学生英语竞赛
C类二等奖
2、
3、
四、社团活动与社会工作（在班级学院学校担任学生干部及期间获得的荣誉）
起始时间
单位或组织名称
担任职务
获得荣誉
1、2010-08至2010-12
班长
重庆大学优秀学生干部
2、
3、
五、文化艺术与身心发展（参与文艺与体育活动并取得成绩）
起始时间
单位或组织名称
担任职务
获得荣誉
1、2010-12
、
六、技能培训及其他（参加各种技能培训且取得成绩，如英语四六级、军训优秀学员、各类奖学金等，以上未包含的也填写于此项）
起始时间
名称
荣誉
备注
1、2009-12
大学英语四级考试
获得证书
2、
3、
共青团重庆大学委员会
被评为优秀共青团员
3、
二、社会实践与志愿服务（参加社会实践活动中表现及成果）
起始时间
活动名称
主办单位
参与身份
1、2008-12
虎溪在行动
重大自动化学院
组织者
2、
3、
三、科技学术与创新创业（从事创新活动及经三中取得成绩与刊物上发表文章）
起始时间
活动或刊物名称
作品名称
作品成绩
1、2009-05
素质拓展个人认证表
学院：姓名：学号：学年：
一、思想政治与道德素养（党，团组织重要活动及个人思想、道德表现）
起始时间
活动名称
主办单位
活动成果
1、2008-11至2008-12
重庆大学第十七期入党积极分子培训
中国共产党重庆大学委员会党校
考试成绩合格并获得证书
2、2009-05