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【资料】难治性肾病综合征汇编

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难治性肾病综合征1例报道并文献复习

难治性肾病综合征1例报道并文献复习

ｐｔ ｌ ｉ ａａ ｓ ｆ ６ ｅｉｔｃａｄａｕｔ ａｅ［ ］ ａ ｏ ｇ ｎｌ ｉ ｏ２ ３ｐｄａ ｎ ｄｌ Ｃｓｓ Ｊ ． ｈｏｃ ｙｓ ｉ ｒ
Ｃａ ｅ １ ５， ６： ４ － ４８ ｎｃ ｒ，９９ ７ ２ ７１ ２ ４．
２， ｇ 当地查 ２ ４小时 尿蛋 白定量 ２ ．１ ， 有 尿量 减 １６ ｇ伴 少 ， 次 人 院。查 体 ： ７ ７ｃ Ｐ １０６ｍｍ ｇ 再 Ｔ３． ｃ Ｂ ０／６ Ｈ 。 双下肢 轻 度 浮 肿 ， （一） 余 。实 验 室 检 查 ： 常 规 血
多， 当时 口服 强 的松 片 ４ ｍｇ 天 ， Ｔ 总 量 用 至 ５ ５ ／ ＣＸ ．
［ ］ Ｋｌ ｔｃ Ｅ Ｗｅｇｒ Ｅቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ｉｈ ｓ Ｇ ，ｔ ． ａｇｒａｓ ４ ｉ ａ ｉ Ｓ ， ｎｅ Ｇｌ ｆｔ Ｓｅ ａ Ｌｎｅｈｎ ｐ ｒｋ Ｄ ｃｉ １
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Ｃｌ ０ １１ （ ）２ １ ９ ． Ｏ， ０ ，８ ４ ：９ — ４ ２ ２
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难治性肾病综合征患者165例原因分析

难治性肾病综合征患者165例原因分析

难治性肾病综合征患者165例原因分析【关键词】肾病综合征;难治性;原因难治性肾病综合征(RNS)是指符合肾病综合征诊断,经正规使用激素治疗后病情不能缓解(激素抵抗),或频繁复发(半年中复发2次或一年中复发3次),或激素依赖(足量激素可使病情缓解,一旦激素减量则复发)者[1]。

大量蛋白尿是导致肾功能恶化的独立危险因素,如果大量蛋白尿得不到及时有效的控制,将导致并加速肾功能进行性减退,逐渐发展到终末期限肾功能衰竭。

因此如何使RNS患者大量尿蛋白得以最大限度的减少,是控制慢性肾脏疾病的关键。

本文将我院近10年来收治的165例RNS患者难治原因资料进行回顾性分析,总结如下。

1 临床资料1.1 一般资料RNS165例均为广西壮族自治区人民医院肾内科1997年1月至2006年1月住院病例,符合诊断标准[1],除外乙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发肾病。

男96例,女69例;发病年龄18~81岁,平均(36.3±5.1)岁;激素抵抗63例,频繁复发67例,激素依赖35例。

1.2 辅助检查所有患者均行肾穿刺病理活检,三大常规,血生化如肝肾功能、血糖、血脂全套、血浆蛋白,免疫三项,乙肝病毒检测,24 h尿蛋白定量,系统性红斑狼疮和消化道肿瘤等继发病变相关指标检查。

1.3 治疗在给予肾病综合征一般治疗如抗凝、调整饮食、适量活动及对证治疗;ACEI减少尿蛋白的基础上给予强的松0.8~1 mg/(kg•d)晨服,足量治疗8周,足量治疗后每2周减5 mg,减至25 mg/d时视病情维持3~6个月后,减量更慢,每4~6周减10%,减至10 mg/d维持半年至一年。

2 结果对本组165例RNS患者的病理类型、激素使用情况、合并症等统计,具体见表1、表2。

表1165例RNS病理类型与难治类型病理类型n(%)激素抵抗频繁复发激素依赖微小病变型(MCD) 16(9.70) 26 8系膜增殖性肾小球肾炎(MsPGN) 21(12.73)2127膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)26(15.76)5165IgM肾病(IgMN) 20(12.12) 1172膜性肾病(MN)38(23.03) 19127局灶节段性肾小球硬化(FSGS)36(21.82) 21114IgA肾病(IgAN)8(4.85) 332表2165例RNS原因构成比(有同时存在2~3个因素者)病例数目比例(%)激素治疗不规范56 33.94合并感染83 50.30合并深静脉血栓21 12.73合并继发性甲状腺功能减退19 11.52合并急性肾功能衷竭116.67激素吸收障碍23 13.943 分析3.1 病理类型难治大量的临床经验表明,肾活检表现为重度系膜增殖性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgM肾病等病理类型的肾病综合征,往往对激素反应差,易成为RNS。

难治性肾病综合征

难治性肾病综合征

NS时呋塞米的应用（一）
影响因素 *F 90~99%与白蛋白结合 1，SAIb↓→游离F↑→排泻↑代谢↑ 2, 近端肾小管S2段分泌减少 3, UAIb与F相结合→无活性F
（1/2~2/3） 不能与转输蛋白起作用
Brater AJP2003
NS时 呋塞米的应用（二）
对策： 1，NS时F利尿有效剂量为正常2-3倍 最大剂量80—120mg iv 2，联合用药 3，SAIb<20g/L 可给予 AIb(25g)+F 混合iv 无效则停药。
肾病综合征病人严重水肿的处理 ——个体化原则
判定病人循环血容量状况
有无严格限盐、限水、强力利尿史
临床表现*
血浆白蛋白水平（＜2.0g/dl ）
血容量不足（脱水）
高渗药物（白蛋白） 利尿剂
血容量扩张或正常 利尿剂
利尿剂应用原则
1. 以限盐为基础治疗： 2. 有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂 3. 缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）， 只有急性肺水肿病人 才 需迅速利尿 4. 利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量 状态
NPHS2 gene –podocin，1q25-31 Alpha-actinin-4 gene ：19q13 CD2AP gene ： NPHS1 gene-nephrin：19q13
内容
复习肾病综合征的相关内容 难治性肾病综合征的概念 难治性肾病综合征的常见原因 难治性肾病综合征的治疗策略
压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑
去除感染源
肾病综合征血栓栓塞发生率
疾病分类 膜性肾病 系膜增生性肾炎 IgA肾病 微小病变肾病 膜增殖性肾炎 肾局灶硬化 肾增生硬化或局灶增生硬化 其他原发肾小球病 狼疮肾炎 肾淀粉样变 过敏性紫癜

难治性肾病综合症

难治性肾病综合症

系膜增殖性肾小球肾炎患者，单纯改变治疗方案
（药物类型、剂量、给药途径、和疗程，就可使
部分所谓的难治性肾病综合征变为激素敏感型的
肾病综合征。
可编辑ppt
32
难治性肾病综合治疗
糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很 大程度上取决于其病理类型。最好能根据 不同的病理类型选择相应的治疗方案。
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33
可编辑ppt
7
难治性肾病综合症
定义：
(1) 肾上腺皮质激素初治8周无效或仅部分有效，
(2) 初治8周有效，但复发后再治无效，
(3) 治疗过程中出现频繁复发(指半年内复发2次，
1年内复发3次)或肾上腺皮质激素依赖者;
(4) 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合治疗无效者.
可编辑ppt
8
难治性肾病综合症的发生率
可编肾功能衰竭：肾病综合征病人由于严重的低白蛋白血 症的存在可引起有效循环血容量不足，而出现肾前性 肾衰竭、特发性肾衰竭、乃至于急性肾小管坏死，此 时，病人可表现为激素抵抗。
可编辑ppt
19
难治性肾病综合症原因
肾脏病理类型的相关因素： 频繁复发型或激素依赖型肾病综合征病人的
（３）忽视药物之间的相互作用，肾病综合征病人常合并多种并发症，
同时需使用几种药物治疗。然而部 分药物，如卡马西平和利福平等，
可分别使强的松龙在体内的排泄速度增快６０％和１４３％，从而降低
强的松龙的血药浓度。此时医生若忽视了这些药物之间的相互作用，则
可影响激素的治疗效果。 可编辑ppt
14
难治性肾病综合症原因
治疗的重点在于积极去除可逆因素、合理规范使 用激素以及结合病理类型联合用药，也要根据患者以 前治疗情况及治疗反应性有区别地制定个体化治疗方 案。

难治性肾病综合征

难治性肾病综合征
系统性高血压 肾内血管收缩
肾脏低灌注、低滤过 慢性CsA肾病
麦考霉酚酸酯（MMF）
MMF on refractory nephrotic syndrome
• Seven cases with MCD, OCS +/-CsA dependence
• Up/c: -91.4% (-98.0% to 9.0%)
长久
以最小有效剂量（10mg/d） 共六个月左右
原发性肾病综合征旳临床诊治流程
原发性肾病综合征(临床诊疗)
小朋友及青少
年
单纯性肾病综合征
肾病综合征
伴肾炎综合征
(P)规范化治疗
无效 激素 抵抗
有效8~12周后 按规范撤药
激素依赖
稳定
除外可逆原因 肾活检
定时复查 UP, BP, RF
中、老年
肾活检、临床-病理确诊
. Kidney Int 2023
11例激素依赖患者强旳松减量情况
强的松 (mg)
70 60 50 40 30 20 10 0
治疗开始
治疗结束
激素联合MMF治疗难治性肾病综合征旳疗效
病种
例数
轻微病变
19
微小病变
5
轻系膜
11
中系膜
3
膜性肾病
18
膜性肾病Ⅰ
7
膜性肾病Ⅱ
9
膜性肾病Ⅲ
2
完全缓解 部分缓解散
原发性肾病综合征旳临床诊治流程
原发性肾病综合征(临床诊疗)
小朋友及青少 年
单纯性肾病综合征
肾病综合征
伴肾炎综合征
中、老年 肾活检、临床-病理确诊
(P)规范化治疗
无效 激素抵抗

难治性肾病综合征 PPT

难治性肾病综合征 PPT

渗透性利尿剂
一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中 水分 肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收 常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血 浆
分子量为2.5～4.5万Da 随后加用袢利尿剂可增强利尿效果 少尿患者慎用
可与肾小管TH蛋白形成管型，阻塞肾小管， 诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭
使用血浆制品注意事项
激素 无效 抵抗
有效8~12周后 按规范撤药
激素依赖
稳定
除外可逆因素 肾活检
定期复查 UP, BP, RF
中、老年
肾活检、临床-病理确诊
MCD MN 轻系摸 FSGS
MPGN
激素和免疫抑制剂
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
“难治”的可逆性诱因
有合并症
感染 血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱? 急性肾衰竭
胃肠道症状较常见 性腺抑制与累计剂量和年龄相关 骨髓抑植，血液系统恶性肿瘤发生率↑
监测血常规
肝损害
监测肝功能
CTX：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤
充分水化 2-巯基乙烷硫酸盐（MESNA）: 中和丙烯醛，剂量为CTX的20% 终生监测尿常规
环孢素
二线药物 用于难治性肾病综合征 用法
5mg/kg·d，分2次口服 血浓度谷值100-200ng/ml 2-3个月后缓慢减量 共服半年左右
MPGN
激素和免疫抑制剂
合并症及其治疗3
急性肾衰竭
肾病综合征合并特发性ARF 肾前性氮质血症
严重水肿
血容量相对不足 实际GFR小于50ml/min
应用利尿剂 应用ACEI和/或NSAID
利尿剂
进一步降低有效血容量 有效扩容前提下使用
噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪

难治性肾病综合征

30g/L
06
肾功能损害：肾 小球滤过率降低， 肌酐清除率降低
07
免疫功能异常： 免疫球蛋白、补
体水平异常
08
感染：易发生感 染，尤其是呼吸 道和泌尿系统感
染
09
血栓形成：易发 生血栓形成，尤 其是静脉血栓形
成
10
心血管疾病：高 血压、冠心病、 心力衰竭等心血 管疾病风险增加
2
难治性肾病综 合征的治疗
2 素影响，包括患者 年龄、基础疾病、 治疗方案等
预后改善：早期诊 断、积极治疗、合
4 理控制基础疾病等 因素有助于改善难 治性肾病综合征的 预后
并发症
高血压：难治 性肾病综合征 患者容易出现 高血压，可能 导致心脑血管
疾病。
肾功能衰竭： 难治性肾病综 合征可能导致 肾功能衰竭， 需要透析治疗。
感染：难治性 肾病综合征患 者免疫力低下， 容易发生感染。
减轻肾脏损伤
08
贝利木单抗：抑 制B细胞活化， 减轻肾脏损伤
09
利妥昔单抗：T细胞活化，减
轻肾脏损伤
生物制剂
生物制剂的作用原理：通过调节免疫系统， 减轻肾脏损伤
生物制剂的种类：抗CD20单克隆抗体、抗 IL-6受体单克隆抗体等
生物制剂的使用方法：根据患者的病情和个 体差异，制定个性化的治疗方案
04
其他因素：如高 血压、糖尿病等 疾病可能导致肾 病综合征的发生
临床表现
01
蛋白尿：大量蛋 白尿，24小时尿 蛋白定量通常大
于3
02
低蛋白血症：血 浆白蛋白低于 30g/L
03
高脂血症：血清 胆固醇、甘油三
酯升高
04
水肿：全身性水 肿，尤其是眼睑、 面部、下肢水肿

难治性肾病综合症


胸腺肽应用
中西医结合治疗
黄芪当归保肾健脾汤 芪草地黄汤等等
LOGO
Thank You!
上海市闵行区中心医院
LOGO
难治性肾病综合症治疗
上海市闵行区中心医院
病史特点
患者，青年女性； 反复双下肢浮肿伴泡沫尿近3年； 肾穿刺病理：系膜增生性肾小球肾炎（07-4） 局灶节段性肾小球硬化（07-12） 肾小球系膜增生性病变伴球性硬化16% （10-3） 足量糖皮质激素治疗后尿蛋白转阴，但强的松减量至 7.5mg后肾病综合症复发加重，予以强的松加量并联合 免疫抑制剂（环孢素）后仍持续有蛋白尿、下肢浮肿。 调整药物为甲波尼龙联合FK506治疗病情仍无缓解。
非特异性治疗
饮食控制， 蛋白摄入量 控制在 0.8g/kg体 重 左右
降脂：他 汀类
抗凝：低 分子肝素
利尿消肿： 泮利尿剂
低分子肝素作用机制 增加肾脏GBM的阴电荷屏障，减少尿蛋白的漏 出 可降低血液粘度和红细胞变性，改善高凝倾向 和肾小球血液流变学异常 抑制系膜细胞的纤维细胞生长因子和血小板源 性生长因子的表达，从而抑制系膜基质增生； 抑制免疫复合物在GBM和系膜区的沉积 相较普通肝素对脂质代谢影响小，出血倾向和 血小板减少发生频率明显减低
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治疗方案
大剂量 激素冲击治疗
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MN在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比
临床特点
1、年龄：好发于30岁以上。 2、前趋感染：多数无 3、起病隐匿※ ，80%以上病人表现大量蛋白尿或
NS，30%-50%有镜下血尿，无肉眼血尿 4、高血压及肾功能发生晚 5、易合并血栓栓塞并发症（抗凝） 6、25%病人自发缓解
诊断中应注意的问题
1、警惕恶性肿瘤继发MN （1）占MN的4%-11% （2）在60岁以上的MN病人中，占20% （3）易误诊 2.其他继发膜性肾病：汞中毒、乙肝、丙肝 3.非典型膜性肾病的意义
难 治
频繁复发：6个月内≥2次复发或1年内≥3次复发 激素依赖：激素减量或停用后2周内复发 激素抵抗：激素治疗8周后肾病综合征不能缓解
（成人>12周，FSGS > 16周）
1.Tse KC, et al. Nephrol Dial Transplant, 2003, 18:1316 2.Schnaper HW. Semin Neprol, 2003,23:183
二、难治性肾病综合症的原因及治疗
“病症药人”
1. 病——病理类型：如MPGN、MN 2. 症——合并症：如感染、血栓、甲低 3. 药——药物选择：治疗不正规
4.人——个人特质性：基因异常、受体不敏感或存在激素吸 收障碍
1.引起原发性肾病综合征的常见病理类型
1. 微小病变肾病 2. 膜性肾病 3.局灶性节段性肾小球硬化症 4.系膜增生性肾小球肾炎 5.系膜毛细血管性肾小球肾炎
2.膜性肾病（MN）病理与临床
（1）病理特点
LM：GBM增厚 IF： IgG 和C3在GCW EM： GBM上皮下电子致密物，GBM增厚，上皮
细胞足突融合
膜性肾病
钉突
毛细血管腔
上皮下电子 致密物沉积
毛细血管腔
钉突
上皮下电子 致密物沉积
II 期MN
（2）膜性肾病病理与临床
发病率：国内成人NS的20%，国外成人NS 35%
• 激素为基础 • 初次治疗，力争完全缓解（可单用激素）
– 足量（40-60mg/d，最高<70mg/d,国外80mg/d），足疗程 （8-12周），慢减，15-20mg以下时更慢；总疗程9-12个 月
– 过早减量，容易复发； – 频繁复发容易变成激素依赖； • 复发治疗：我们建议对于非频繁复发的患者重复使用糖皮 质激素，方案同第一次治疗（2D）； • MCD合并急性肾损伤患者
Zhou FD, et al. NDT 2009，24：870-876
非增殖性肾病 增殖性肾病
1. 微小病变（MCD）的病理与临床
（1）病理特点：
LM：无明显病变； IF: 阴性 EM：上皮细胞足突广泛融合、无电子致密物
（2）微小病变临床与病理联系
•发病率：占儿童NS 80-90%，成人20%
25 23.7
20
15
12.8
12.7
9.1
10.1
10
5
0
MN的治疗原则
复发后仅重复 方案1次（2B) Nhomakorabea糖皮质激素/烷 化剂（1B)
无严重蛋白尿但肾功 能快速恶化
缓解（6个月 后评估）
重复肾活检
不推荐单独使用糖皮质激素作为初始治疗方 案（1B）
符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮 质激素/烷化剂周期治疗方案或存在
禁忌的患者
治疗无效(2C)
起始治疗替代治疗（1C）
LEF
难治性肾病综合征（MCD）的治疗
1. 建议口服环磷酰胺2.0-2.5mg/(kg.d) , 8周 （2C）
2. 对于使用环磷酰胺仍复发和希望保留生育能力的患者， 建议使用钙调磷脂酶抑制剂（2C） :
a. 环孢素，3-5mg/(kg.d) (平分至两次) b. 他克莫司，0.05-0.1/(kg.d) (平分至两次)
复发
3. 局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）病理与临床
(1)病理特点：
LM： 局灶、节段分布 IF： IgM及C3 EM：广泛足突融合
门部
尖端
塌陷
（2）FSGS临床与病理联系
8
7
7.5
6
5
4
3
2
1
0 14-24
2.2 1.9
25-44
45-59
6.4 >=60
3.6 ALL
FSGS在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比
CNI联合激素
至少6M（1C)
复发
未缓解
停用CNI
缓解，且无CNI肾毒性
在4-8周内将CNI剂量减量50%，继续 治疗至少12个月（2C）
Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012
维持缓解3个月后，减量至维持缓解的最低剂量，维 持1-2年。
3. 不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺、钙调磷脂酶抑制剂 患者，建议使用霉酚酸酯 500-1000mg/次，每日2次，共 1-2年（2D）
Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012
难治性肾病综合征
一、难治性肾病综合征的诊断
1.肾病综合征的诊断
① 大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d ② 低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L ③ 水肿 ④ 高脂血症 ①与②必备，具备这2条可诊断。
2、难治性肾病综合征的诊断
与激素治疗反应有关的概念：
激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴 缓 解：尿蛋白转阴或微量保持3天以上 复 发：缓解后再出现3天以上≥2+蛋白尿
14-24
25-44
45-59
>=60
ALL
MCD在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比
Zhou FD, et al. NDT 2009，24：870-876
临床特点： 1.年龄：主要见于儿童 2.前驱感染：约1/3病人 3.起病突然※ ，表现为NS(重症肾病综合症常见该类型)，
20%有镜下血尿，无肉眼血尿，高血压不常见 4.激素敏感，易复发
第一次治疗方案采用糖皮质激素（2D）
治疗难点：对于难治性MCD的肾病综合征，合理选择免疫抑制剂
细胞毒及免疫抑制剂作用机理
CTX
环磷酰胺
体细胞
MMF & AZA
抑制鸟嘌呤核苷酸的 经典合成途径
B淋巴细胞 T淋巴细胞
calcineurin
环孢素A FK506（他克莫司）
DNA和RNA 从头合成
抑制嘧啶的 从头合成途径