难治性肾病综合征治疗对策

冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验谢席胜①　王宝福①①　四川省南充市中心医院（川北医学院第二临床学院）肾内科　（南充　637001） 难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征具备下列任何一项者：（1）肾病综合征患者按正规激素治疗缓解后半年内复发2次或1年内复发3次以上；（2）经激素治疗获得缓解，但在激素撤减过程中或停用激素后14d 内复发者；（3）规范化激素治疗无效的肾病综合征［1］。

是目前临床治疗最为棘手、预后较差的肾病。

其中以膜性肾病为代表。

该病经久不愈可诱发严重感染、急性肾衰竭、血栓栓塞等致命的并发症，最终可发展成为慢性肾衰竭。

此类患者，在激素和其他免疫抑制剂疗效不明显，病情缠绵难愈之际，往往转向中医治疗。

患者除了肾病综合征本身的病理生理改变外，在使用了长时间激素和其他免疫抑制剂的情况下，病机特点发生了很大变化。

此时如果依然按照既往中医治疗原发肾病综合征的思路常常难以奏效。

冯志荣老师治疗此类患者在强调治本的同时，特别关注病变过程中兼夹的湿热、热毒、风邪及瘀血的祛除。

冯志荣老师为享受国务院特殊津贴专家，国家中医药管理局命名的“当代名老中医药专家”，全国名老中医传承工作室建设项目专家。

从事中医内科临床工作近50年，熟读经典，学验俱丰。

擅长医治内科疑难杂症，疗效显著。

现将冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验总结整理如下。

1　脾肾亏虚为发病之本《素问》云“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。

”明确地指出了疾病的发生与患者自身的正气虚损有密切的关系。

《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。

”在一定程度上阐述了本病的病因病机。

冯师认为，肾病综合征最初的发生，与患者脾肾虚损有密切关系。

明代张景岳提出“温脾补肾”是为治疗本病的大法。

在治疗上，冯师谨守古训，非常重视补肾健脾之法的应用。

冯师临证常选四君子汤加黄芪、淮山药、芡实、金樱子、菟丝子等药。

尤其是黄芪配淮山药更是常用，此所谓“人之大气旺，自能吸摄全身气化不使下陷”。

他克莫司联合小剂量泼尼松治疗难治性肾病综合征的效果摘要目的分析对难治性肾病综合征患者实施他克莫司联合小剂量泼尼松治疗的价值。

方法抽取我院2020年5月至2022年5月间收治的难治性肾病综合征患者60例作为此次的观察对象，并按照入院时间将其分成两组进行对比，一组命名为对照组，一组命名为观察组，分别接受醋酸泼尼松片与他克莫司联合小剂量泼尼松治疗，对比两组不同的治疗效果。

结果治疗有效率，观察组显著高于对照组，差异显著（p<0.05），具有统计学意义；肾功能指标，治疗前对比无明显差异性（p>0.05），治疗后观察组的尿素氮、血肌酐以及24小时尿蛋白均低于对照组，对比存在显著差异性（p<0.05）。

结论对难治性肾病综合征患者实施他克莫司联合小剂量泼尼松治疗的价值显著，值得推广。

关键词他克莫司；小剂量泼尼松；难治性肾病综合征肾病综合征(NS)的致病因素较多，是目前临床多见的肾脏病症，其不属于独立性病症，主要患者出现了相应的临床表现，均可称为“肾病综合征”，例如：大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症以及水肿等。

而难治性肾病综合征则是经过系统性的对症治疗后，病情反复发作，且对药物产生依赖性的一种原发性肾病综合征，这类病症病程时间长，且易诱发肾衰等并发症，威胁生命安全[1]。

因此，临床迫切需要探究出该病症的有效治疗方式。

本文以我院收治的难治性肾病综合征患者为例，分析他克莫司联合小剂量泼尼松的治疗效果。

1一般资料与方法1.1一般资料此次研究入选者共计60例，均为我院2020年5月至2022年5月间收治的难治性肾病综合征患者，并将其按照入院时间分成各有30例的对照组与观察组。

对照组：本组30例中包括女性患者13名，男性患者17名，年龄最小者25岁，最大年龄者60岁，平均年龄为（40.66±3.22）岁。

观察组：本组30例中包括女性患者14名，男性患者16名，年龄最小者24岁，最大年龄者59岁，平均年龄为（40.45±3.13）岁。

难治性肾病综合征该如何应对难治性肾病综合征在临床治疗过程中比较多发，主要表现有三种情况，即在治疗过程中对糖皮质激素产生依赖、出现抵抗或者频繁出现蛋白尿。

大概有33%-50%原发性肾病综合症患者会发展成难治性肾病综合症，在肾病综合症治疗过程中，会出现治疗效果不理想，病程迁延时间长，预后效果不良等问题，所以要引起医护人员的重视，积极寻找新的有效的治疗方法。

1.哪些因素致使肾病综合症难治？1、对于引起肾病的原发性疾病难以有效治疗，比如糖尿病肾病、淀粉样病变以及与肿瘤相关肾病等疾病会严重损害肾健康，致使肾病综合症难以有效治疗。

2、肾病病理类型与病理损伤的程度、范围：比如非常严重的膜性肾病、系膜增值性肾小球肾炎发展成重度以及局灶节段性肾小球硬化。

3、同时出现其他并发症：比如静脉形成血栓、发生急性肾损伤、合并感染以及出现继发性甲状腺功能减退等情况时。

4、激素治疗过程中不规范：如果激素治疗用量不足、停药时速度太快、维持治疗的时间比较短等都会影响疾病治疗效果，造成难治性肾病综合症。

5、遗传学机制：有学者经过研究发现，当足细胞相关的基因和编码蛋白发生异常时，比如NPHS2发生基因突变，或者nephrin蛋白功能缺陷，以及糖皮质激素NR3C1发生基因突变等，都会引起顽固性尿蛋白，发生难治性肾病综合症。

6、影响药物吸收或代谢因素：如果病人胃肠道出现水肿时会影响激素吸收效果，患有严重低蛋白血症时也会不利于激素的组织分布与吸收效果，若使用激素治疗时还合用利福平等药物也会影响激素药代动力学，致使效果不理想。

二、难治性肾病综合症的治疗1、糖皮质激素治疗：激素治疗肾病综合症主要有两种方式，即口服治疗和冲击治疗。

如果常规性口服治疗效果不好，可采用冲击方式治疗，使用甲泼尼龙，静脉注射每天500mg-1000mg，连续注射3天后再改为口服用药。

冲击治疗最大的优势可使大量激素在短时间里起到最大的抗炎、抗免疫效果，激素在血液中浓度快速下降避免发生沉积引起不良反应，但要注意一点，短时间内身体注入大量激素，会减弱机体自身抵抗力，要做好预防感染的护理。

难治性肾病综合征处理策略摘要】目的：探究难治性肾病综合征的临床处理策略。

方法：选我院收治的91例难治性肾病患者，利用单双号法将患者分成实验组与对照组，实验组患者给予吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗处理，对照组患者给予环磷酰胺联合泼尼松治疗处理，对比两组治疗总有效率及肾功能、血脂指标等。

结果：实验组患者治疗总有效率远高于对照组，肾功能、血脂指标等优于对照组，且不良反应人数较对照组少。

结论：在诊治难治性肾病综合征过程中采用吗替麦考酚酯联合泼尼松具有良好的效果，患者副作用低，值得临床推广。

【关键词】难治性肾病综合征；吗替麦考酚酯；泼尼松【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0173-02难治性肾病综合征，英文简写为RNS，指的是对激素产生依赖或无效，病状易反复的肾病综合征，如不采取有效治疗，极容易发展为慢性肾衰竭，危及患者生命健康。

当前，临床多用环磷酰胺等药物进行诊治，尽管短时间可以缓解病情，但副作用多、对患者器官损伤大[1]。

所以，探寻更科学、合理治疗难治性肾病的措施极为重要。

本文以吗替麦考酚酯联合泼尼松处理该疾病，效果良好，具体内容如下。

1.资料与方法1.1 资料选我院2013年11月—2017年11月间收治的91例难治性肾病患者，利用单双号法将患者分成实验组与对照组，实验组共计46人，男性25人，女性21人，平均年龄为（35.7±2.4）岁，平均病程时间为（1.8±0.4）年。

其中膜性肾病7人，微小病变2人，IgA肾病37人。

对照组共计45人，男性26人，女性19人，平均年龄为（35.3±2.5）岁，平均病程时间为（1.7±0.6）年。

其中膜性肾病9人，微小病变3人，IgA肾病33人。

所有患者及家属均知晓试验内容，签署同意书。

对两组病人资料、病情进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法对照组患者给与环磷酰胺联合泼尼松处理治疗：环磷酰胺（生产厂商：浙江海正药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20084627）10～15mg/kg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每月滴注1次。

儿童难治性肾病综合征如何治疗在医院的病房区，孩子躺在病床上，身上出现水肿，有些还有着高血脂的症状，却还和一旁的朋友们笑嘻嘻的讨论着什么。

而家长偷偷在外留下眼泪，彼此担忧：孩子的病情在稳定后又开始了复发，不知道什么时候才能真正的稳定下来。

在有关研究的统计中，甚者有高达百分之八十以上的复发率。

加之儿童肾病的耐药的病例占比较低，各个病例发生后，引发综合征的病因不同，因此在治疗方面也是有着很大的难度。

患儿复发后，其身体素质的下降也使家长的担心不断的升级。

因此要正确对病情进行分析，找到适合的治疗方案，才能取得理想的治疗效果。

一、什么是儿童难治性肾病综合征肾病综合征在小儿泌尿体系统疾病中属于常见性疾病，它是以大量的蛋白尿、低白蛋白血症(<25 ～30 g／L)、高脂血症(血胆固醇 >5．72 mmol／L)和不同水肿为特征的综合征，不仅在小孩，在其他的肾病综合征里也同样适用判定标准。

而难治性肾病综合征在小儿肾病综合征中最令家属担心的综合征。

它是指病人在经过激素标准疗法后，产生耐药或对激素产生依赖性，或者在疗效有成效后复发的病例。

在病情出现后，也往往会引起其他的并发症，危害患儿健康，也在治疗过程中会造成很大的心理和经济负担。

二、儿童难治性肾病综合征发病的病因（一）对激素药物产生耐药性在对儿童肾病进行治疗的过程中，大多数会采用激素药物的治疗。

但在治疗过程中，一些患儿会对所用的糖皮质激素产生耐药性。

通常情况下，在使用糖皮质激素后4周没有是很他指标没有变化，或加重情况的出现，就表明是属于激素耐药，但也要后期进一步观察之后才能够确定下来，不排除特殊情况的存在。

（二）对激素类药物产生依赖性此类病因则与耐药性刚刚相反，患儿在使用激素的环境下，能够将病情控制住，但出现减量或是停止使用激素后，在两周内出现尿蛋白增多，在排除掉其他因素的影响后，连续发生两次相同的情况，并再次使用激素能继续控制，就能认为是激素依赖。

（三）遗传因素在研究当中，人们发现有100种以上的体内分子缺陷和肾病综合征的发病有联系，分子在肾脏内部，也可能在身体的其他的部位，造成出肾脏外的其他部位的异常，同时患儿体内的激素耐药性和一些免疫抑制的耐药，都有可能是遗传因素所造成的，但由于临床的发病率和数据不满足，对此类的分析也有着难度。

四联疗法治疗难治性肾病综合征及对患者血清IL-6、TNF-α的影响孙晓红;李保华【摘要】目的:研究激素、环磷酰胺、低分子量肝素、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂四联疗法治疗难治性肾病综合征的疗效及对患者血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)的影响.方法:应用酶联免疫吸附法检测难治性肾病综合征患者经四联药物治疗前后血清IL-6、TNF-α水平的变化,并监测患者24 h尿蛋白、血浆白蛋白、血脂的变化.结果: 难治性肾病综合征患者治疗前血清IL-6、TNF-α水平显著高于正常对照组(P＜0.05).经四联药物治疗后血清IL-6、TNF-α水平较治疗前明显下降(P＜0.05).与治疗前相比,治疗后24 h尿蛋白水平显著下降(P＜0.05),血浆白蛋白水平显著升高(P＜0.05),血脂水平显著下降(P＜0.05).难治性肾病综合征组治疗后与正常组比较,TNF-α、24 h尿蛋白水平、血浆白蛋白水平仍有差异(P＜0.05),IL-6、血脂无显著性差异(P＞0.05).结论:在难治性肾病综合征患者体内存在TNF-α、IL-6的异常,四联疗法对其有明显的抑制作用,能有效降低24 h尿蛋白,提高血浆白蛋白含量,降低血脂,缓解难治性肾病综合征的病情.【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2007(030)009【总页数】3页(P972-974)【关键词】难治性肾病综合征;四联疗法;IL-6;TNF-α【作者】孙晓红;李保华【作者单位】新疆医科大学附属中医医院肾病科,新疆,乌鲁木齐,830054;新疆医科大学附属中医医院肾病科,新疆,乌鲁木齐,830054【正文语种】中文【中图分类】R692;R446.112难治性肾病综合征是指正规足量激素治疗无效或依赖或反复发作的肾病综合征，在观察了“激素+环磷酰胺+抗凝+血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂”的四联法治疗本病的同时, 我们测定了治疗前后血清细胞因子白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的水平变化,现报告如下。

难治性肾病综合征临床如何治疗肾病综合征是由一组具有类似临床表现，不同病因及病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿伴或不伴高脂血症等症状。

大部分肾病综合征患者通过归范治疗可以获得缓解，但仍有一部分患者出现难治性病情，对治疗反应较差。

本文旨在探讨临床如何治疗难治性肾病综合征，从而更好地为患者制定最佳的治疗方案，减轻病情、改善生活质量，并延缓疾病的进展。

1.什么是难治性肾病综合征？难治性肾病综合征是一个相对概念，一般是指激素治疗效果不佳、激素依赖、激素抵抗或频繁发作的肾病综合征。

其特征为持续性高蛋白尿、低蛋白血症和水肿。

据临床统计，约有 30%～50% 的原发性肾病综合征患者会出现难治性肾病综合征。

2、是什么原因可导致的难治性肾病综合征？相关研究表明，该病的发病机制涉及多个因素，免疫因素被认为是导致该疾病的一个关键因素。

若免疫系统出现异常则会导致肾小球滤过膜的损伤和通透性增加，进而造成蛋白尿和其他症状的发生；特定的肾小球疾病，如膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化和微小病变性肾小球疾病等是常见的病理类型。

遗传因素、环境因素和其他疾病，如系统性红斑狼疮和糖尿病等，也可能与该疾病的发病相关。

此外，患者合并感染、血栓栓塞性疾病、蛋白质代谢紊乱以及患者一次性差等亦是导致难治性肾病综合征的很大部分原因。

由于难治性肾病综合征本身已经具有较高的风险，如果不进行规范的治疗可能无法有效控制疾病的进展，导致肾功能进一步恶化，甚至引起肾衰竭等严重并发症。

因此，对于难治性肾病综合征患者而言，个体化的方案及规范化治疗非常重要。

常规治疗包括糖皮质激素（如泼尼松）和免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤）等药物，但一些患者对常规治疗反应不佳，需要更强效的免疫抑制剂、抗凝治疗、血液净化或肾移植等进一步的治疗手段。

3.难治性肾病综合征的临床治疗方法治疗难治性肾病综合征的挑战在于需要个体化的治疗方案，以根据患者的具体情况选择最合适的治疗策略。

难治性肾病综合征的临床治疗申万琴【摘要】目的探讨激素联合环磷酰胺冲击疗法治疗难治性肾病综合征的临床效果.方法选取2013年6月-2015年6月在该院就诊的70例难治性肾病综合征患者作为探讨对象,按照治疗方法的不同将其分为对照组和研究组,对照组患者采取激素治疗,研究组患者给予激素联合环磷酰胺冲击治疗,并比较两组患者的临床治疗效果及不良反应发生率.结果研究组患者和对照组患者临床治疗总有效率为17.1％和2.9％,两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05);同时研究组患者不良反应发生率为5.7％,对照组不良反应发生率为22.9％,两组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论激素联合环磷酰胺冲击疗法可有效提高难治性肾病综合征患者的治疗效果,且安全有效,该方法具有推广应用价值.【期刊名称】《中国医学工程》【年(卷),期】2016(024)002【总页数】2页(P143-144)【关键词】激素;环磷酰胺冲击;难治性肾病综合征【作者】申万琴【作者单位】郑州市第一人民医院肾内科,河南郑州450000【正文语种】中文【中图分类】R692难治性肾病综合征是临床泌尿系统较为常见的一种疾病，一般患者具有低蛋白血症（血浆白蛋白少于30 g/L）和大量蛋白尿（24 h蛋白尿超过3.5 g）就可确诊，该病采用正规激素治疗后，临床治疗效果较差，同时停药较困难，容易复发，患者难以接受[1]。

本院对2013年6月-2015年6月就诊的难治性肾病综合征患者采用激素联合环磷酰胺冲击疗法进行治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 临床资料选取2013年6月-2015年6月在本院就诊的70例难治性肾病综合征患者作为探讨对象，所有患者血浆白蛋白均＜30 g/L且其24 h尿蛋白含量＞3.5 g。

按照治疗方法的不同将所有患者分为对照组和研究组。

对照组患者35例，女14例，男21 例；年龄15～59岁，平均（30.1±3.6）岁；病程2个月～4年，平均（2.5±0.9）年；激素抵抗者11 例、激素依赖者16例、频繁复发者8例。