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新生儿呼吸窘迫综合征的管理：欧洲的共识指南(2022版)解
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赵仕国;杨子浩;张晨美;陈振杰;何玮梅;夏姗姗;楼晓芳;周红琴;邵琪琪
【期刊名称】《浙江医学》
【年(卷),期】2024(46)2
【摘要】2023年1月《新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的管理:欧洲的共识指南(2022版)》(以下简称2022年指南)发布,它是2019年指南的更新版本,利用截止2022年末的可用文献证据+专家共识,对RDS的管理作出新的指导。
共制定58项推荐,主要内容包括:产前监护、产房稳定、肺表面活性物质疗法、稳定后的氧疗、
无创呼吸支持、机械通气支持、监护和护理、血压和灌注的管理、合并症的管理等。
本文通过从依据到决策的框架对2022年指南进行解读,旨在通过对2022年指南推荐意见以及决策依据(指南主要支持性文献)的解读,为国内新生儿科、新生儿重症监护的同行们提供关于RDS管理的新的临床决策依据。
【总页数】12页(P113-123)
【作者】赵仕国;杨子浩;张晨美;陈振杰;何玮梅;夏姗姗;楼晓芳;周红琴;邵琪琪
【作者单位】浙江大学医学院附属儿童医院、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿科重症监护室
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
1.欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南(2010)
2.欧洲早产儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南——2010年更新版
3.欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南介绍
4.2019版欧洲呼吸窘迫综合征管理指南更新要点解读
5.《2022年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》更新要点解读
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急性呼吸窘迫综合征——从共识到定义解读本文原载于《国际呼吸杂志》2012年第14期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一具有复杂病理和发病机制的危重症临床综合征，病死率很高。
因此，为更好治疗、管理患者并改善疾病预后。
以及为临床研究人选此类患者提供具有可比性的统一标准，有必要制定有效且可靠的定义[1]。
从1967年Ashbaugh等I-幻首次报道ARDS以来，陆续有多种定义被提出，但是，得到广泛认同的是1994年美国一欧洲共识会(AECC)上提出的ARDS定义[3]。
此定义利于临床和流行病学资料的获取。
规范了临床研究患者人选的标准，并由此进行了多个多中心的临床研究(ARDSnet)，从而提高ARDS认识和治疗水平。
然而，在经过18年的实践研究后，发现了一些关于信度和效度的问题。
鉴于此，2011年欧洲急危重症医学学会组建专家小组制定了新版定义——柏林定义(该次行动经美国胸科学会及重症医学学会支持)，重点关注其可行性、可靠性及有效性，并对其实用性进行了客观评价。
1AECC定义制定的局限性及柏林定义新进展1．1 AECC定义局限性及修正1994年AECC会议制定的ARDS定义存在的问题包括：急性肺损伤的时间标准存在不确定性；缺乏明确的标准区别PaO2／Fi02对不同通气参数设置的敏感性；缺乏急性肺损伤与ARDS的鉴别标准；胸部影像学标准可靠性差；难以区分流体静力性肺水肿(表1)等。
新版定义——柏林定义指出了AECC定义的不足，并对其做出修正(表1)。
1．2 柏林定义——共识讨论与经验验证结合专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法，重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性(如临床医师如何识别ARDS)及预测有效性[预测治疗反应和(或)预后的能力]。
经过初步的准备及面对面的共识讨论。
提出了定义草案，并经经验评价。
1．2．1 共识讨论后的定义草案 ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。
国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读（完整版）急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由肺部或全身性损害因素引起的不同程度的广泛急性炎症性肺损伤，导致气体交换障碍(主要是低氧血症)及肺力学异常。
虽然1967年Ashbaugh 等[1]首次提出了ARDS的概念，但一直到1994年美欧联席会议(AECC)才制定出成人ARDS的诊断标准[2]，使ARDS的诊断相对规范和明确，对这一标准最大的诟病是PaO2/FiO2(P/F)比值本身没有考虑到机械通气的影响，另外影像学判定不同阅片人之间也有一定的差异，对于"急性"也未具体化定义。
另外一个主要问题是没有考虑儿童这一特殊人群。
尽管临床实践中从事儿科重症医学的人们意识到儿童ARDS与成人ARDS存在着明显的区别，但由于一直缺少对这些差别的认证证据，小儿急性肺损伤(ALI)以及小儿ARDS的诊断一直遵循AECC制定的成人ARDS的诊断标准，这也导致了儿童相关领域研究的滞后。
2011年的柏林会议对ALI/ARDS诊断进行了修订[3]。
新的柏林定义包括以下几个显著的变化：(1)不再诊断ALI，而是根据氧合障碍的程度，确定ARDS的严重程度的等级(轻度、中度、重度)；(2)PEEP至少要达到5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；(3)心衰的判定变得更为主观，以利于减少肺动脉导管的应用。
然而，遗憾的是柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性。
AECC和柏林定义都将重点放在了成人肺损伤上，因此当应用于小儿ARDS的诊断时，存在一些局限性。
例如，一个主要的问题就是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。
由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿ARDS的发生率可能会被低估。
第二个问题仍然是P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响[4,5,6,7]。
2019版欧洲共识指南：新生儿呼吸窘迫综合征的防治(全文)本文介绍了2019版欧洲共识指南中针对新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的防治策略。
RDS是早产儿的重要疾病，虽然近年来治疗手段不断成熟，小胎龄早产儿存活率逐渐增高，但是支气管肺发育不良（BPD）发病率仍然较高。
欧洲RDS 防治指南从2007年首次发布到现在，已经进行了多次更新，包含了现代新生儿重症监护中临床医生可使用的所有资源和经验。
肺表面活性物质（PS）和持续气道正压通气（CPAP）的早期使用已经成为防治RDS的重要手段。
据数据显示，RDS 发病率在出生胎龄28周早产儿为80%，胎龄24周则高达90%。
55%的极低出生体重（VLBW）婴儿接受PS治疗，欧洲VLBW婴儿慢性肺疾病/BPD发生率约为18%。
本指南的防治目标是通过干预尽可能提高新生儿存活率，同时最大程度减少潜在不良反应，包括BPD。
许多用于预防和治疗RDS的策略和方法已经过临床试验并被纳入到更新的系统评价中。
本指南对截止到2018年底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的4版指南进行了更新，采用与既往指南相似的格式总结防治策略，列出循证推荐，使用GRADE等级反映每个推荐意见的证据支持力度。
针对产前管理，本指南提出了多项建议。
妊娠<28~30周、存在早产风险的孕妇均应转诊到具有诊治RDS经验的围产中心。
理想情况下，对妊娠34周内存在早产风险的孕妇至少在分娩前24小时给予单疗程产前激素治疗。
妊娠<32周再次出现早产征象，且距第1个疗程产前激素治疗超过1~2周者，可重复给予1个疗程激素治疗。
妊娠<32周，紧急分娩前应给予硫酸镁（MgSO4）治疗。
先兆早产的孕妇，可进行宫颈长度测量和胎儿纤维连接蛋白含量测定，以避免不必要的使用保胎药和（或）产前使用激素。
对极早产孕妇应考虑短期使用保胎药治疗，以有时间完成1个疗程产前激素治疗和（或）将孕妇转运至围产中心。
在产房内稳定阶段，需要对新生儿进行评估，包括评估患儿病程早期呼吸做功和吸入氧浓度（FiO2），以判断是否需要给予PS治疗。
新生儿急性呼吸窘迫综合征"蒙特勒标准(完整版)目前，儿童与成人急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的诊断标准已经得到了广泛的认可，但是针对新生儿ARDS的诊断依然没有形成广泛共识。
在欧洲儿童与新生儿重症监护协会(ESPNIC)和欧洲儿童研究协会(ESPR)的支持下，2017年国际性多中心多学科协助组在回顾儿童与成人ARDS诊断标准的基础上，比较了新生儿与其他年龄段ARDS在生物学、病理生理学及组织学上的特征，制定了相应的新生儿ARDS诊断标准(蒙特勒标准)。
这是国际上首次有针对性地制定新生儿ARDS标准，是儿童ARDS共识指南(PALICC标准)的进一步发展，对于危重新生儿的诊断、治疗与研究协作将产生积极的影响。
1 ARDS定义的年龄特征及其演变过程ARDS的概念由Ashbaugh等[1]首先在1967年报道。
当时对于ARDS 的描述为"对氧疗不敏感的持续性呼吸困难、气促和发绀，肺顺应性降低及弥散性肺泡渗出。
尸检表现为肺不张、肺水肿和肺出血"。
其临床表现和组织学特征在早期被认为类似于肺泡表面活性物质缺乏引起的新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)[2,3]。
事实上，在最初的ARDS概念中的字母"A"具有代表"adult"和"acute"的双重含义，从而限制了其在儿童的应用；此外，尽管NRDS和ARDS有相似的临床特征，但由于在病理生理学和病因学上具有显著差异，导致在新生儿医学上很长一段时间难以建立ARDS的概念。
随着对表面活性物质的生物学和ARDS病理生理学的理解加深，ARDS的定义也相应演变。
如今ARDS特指"急性呼吸窘迫综合征"，而且没有年龄的限制。
小儿急性呼吸窘迫综合征诊疗技术规范主要内容（全文）儿童急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)有较高的发病率和病死率，利用已有的研究成果及循证医学证据进行规范化治疗是降低病死率的关键。
2015年之前，大家参照成人关于ARDS的指南进行诊断和治疗(包括1994年欧美联席会议和2012年柏林会议的共识)，一些成人循证医学证据的成果如肺保护性通气策略也逐渐为儿童重症医学工作者所接受并在临床实践中运用。
但显然儿童ARDS与成人ARDS有许多不同之处，因此探索符合儿童规律的诊断治疗策略是十分必要的。
2015年国际儿童ARDS共识的出台为儿童ARDS的诊断治疗指明了方向(见本刊2015年第12期解读)，也为今后儿童ARDS的规范化诊治奠定了基础。
我们也迫切期待符合我国国情的儿童ARDS诊治共识能够在不远的将来问世，南京儿童医院PICU率先在国内制定了自己的《小儿急性呼吸窘迫综合征技术诊疗规范》，虽然有许多可以商榷的地方，如关于小潮气量的具体实施方法(单纯顺应性降低的患者可以，但在既有肺顺应性下降又有气道阻力增加的情况下，或气道阻力增加是主要矛盾时，如危重甲流、重症麻疹肺炎等这种复杂的肺力学异常很常见，单纯追求小潮气量可能达不到有效通气的目的，甚至导致不良的临床结局，此时应强调个体化通气策略)；再有激素与肌松剂一起使用的禁忌(实际上在某些情况下也是一种无奈的选择，无论什么情况下救命是首要的选择，因此也不一定是绝对禁忌)。
总体来讲该规范不失为广大儿科重症专业医务人员的一个很好的参考，也希望藉此开展关于儿童ARDS诊治的讨论，为今后制定相关共识打下基础。
1 定义急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由非心源性的各种肺内外致病因子所导致的急性进行性呼吸衰竭。
ARDS病理特征为肺泡毛细血管屏障广泛破坏、肺泡内蛋白渗出性肺水肿、肺不张、肺实变；临床以肺顺应性下降、呼吸窘迫、紫绀、顽固性低氧血症为特征。
国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读（完整版）急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由肺部或全身性损害因素引起的不同程度的广泛急性炎症性肺损伤，导致气体交换障碍(主要是低氧血症)及肺力学异常。
虽然1967年Ashbaugh 等[1]首次提出了ARDS的概念，但一直到1994年美欧联席会议(AECC)才制定出成人ARDS的诊断标准[2]，使ARDS的诊断相对规范和明确，对这一标准最大的诟病是PaO2/FiO2(P/F)比值本身没有考虑到机械通气的影响，另外影像学判定不同阅片人之间也有一定的差异，对于"急性"也未具体化定义。
另外一个主要问题是没有考虑儿童这一特殊人群。
尽管临床实践中从事儿科重症医学的人们意识到儿童ARDS与成人ARDS存在着明显的区别，但由于一直缺少对这些差别的认证证据，小儿急性肺损伤(ALI)以及小儿ARDS的诊断一直遵循AECC制定的成人ARDS的诊断标准，这也导致了儿童相关领域研究的滞后。
2011年的柏林会议对ALI/ARDS诊断进行了修订[3]。
新的柏林定义包括以下几个显著的变化：(1)不再诊断ALI，而是根据氧合障碍的程度，确定ARDS的严重程度的等级(轻度、中度、重度)；(2)PEEP至少要达到5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；(3)心衰的判定变得更为主观，以利于减少肺动脉导管的应用。
然而，遗憾的是柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性。
AECC和柏林定义都将重点放在了成人肺损伤上，因此当应用于小儿ARDS的诊断时，存在一些局限性。
例如，一个主要的问题就是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。
由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿ARDS的发生率可能会被低估。
第二个问题仍然是P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响[4,5,6,7]。
虽然柏林定义将PEEP限制在5 cmH2O以上，其他呼吸机操作和围绕PEEP管理的治疗模式也可以改变P/F的比例。
因此，不同治疗方式的差异可能影响ARDS的诊断，特别是在PICU，呼吸机管理的差异更大[8,9,10,11]。
此外，无论是AECC或柏林定义，都没有考虑成人和小儿ARDS在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。
鉴于以上考虑，相关人士组织发起了小儿ALI共识会议(PALICC)[12]。
本次会议的目标是：(1)建立小儿急性呼吸窘迫综合征(pARDS)定义、分类，特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；(2)为pARDS的支持治疗提供建议；(3)明确pARDS今后的研究重点，包括定义近期和远期预后。
PALICC专家包括8个国家的27名专家，分别来自21个学术组织，这些专家均是近5年内致力于儿童ARDS及儿童危重症研究的学者。
PALICC举行了三次会议，确定了会议的九个子主题，由于pARDS数据有限、可用证据的水平低，以及pARDS临床实践的异质性，改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法[13,14]，并采用投票方式对建议进行表决。
通过RAND/UCLA评分(分值范围从1到9)来进行判断[15]。
当所有专家的评分均不小于7分时，这项建议为"强烈推荐"。
当至少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于7分时，这项建议为"一般推荐"。
对于那些"一般推荐"的建议，则根据专家的建议进行修改。
修改后的建议被再次分发，进行下一轮电子评分。
经过第二次电子评分，一些改写后的建议获得了"强烈推荐"，对于第二轮后，仍为"一般推荐"的建议，计算出每个"一般推荐"建议中，评分不小于7分的专家的人数。
如果利用这种计算方法，那么"强烈推荐"就相当于95%以上的专家同意率。
PALICC的九个专题共形成151项建议，包括132个"强烈推荐"以及19个"一般推荐"。
在对这151项建议进行最终讨论通过时，根据预先定义的RAND/UCLA评分方法，没有出现就某一建议存在异议或者正反双方相互持平无法达成一致的情况。
本文对主要内容介绍如下。
1 定义(诊断)这次会议首次对pARDS进行了定义(表1)。
表1小儿急性呼吸窘迫综合征诊断1.1 年龄pARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。
然而，pARDS的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因，例如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤(例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症)，或其他先天异常(例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良)(强烈推荐)。
1.2 pARDS发病时间和诱因导致pARDS明确病因引起的低氧血症症状和X线改变的时间必须在7 d以内(强烈推荐)。
1.3 左心功能不全患儿pARDS的定义左心功能不全的患儿，在满足所有其他pARDS标准的情况下，如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时，可以诊断pARDS(强烈推荐)。
1.4 影像学检查胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影，是诊断pARDS的必要条件(强烈推荐)。
1.5 监测氧合的方法(低氧血症的确定)对于进行有创通气治疗的患者，推荐氧合指数(OI)([FiO2×平均气道压(Paw)×100]/PaO2)作为肺疾病严重程度的主要指标，优于P/F的比值。
对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O 的患者，P/F比值应该用于诊断pARDS。
对于接受有创机械辅助通气的患者，当OI指数无法获得时，应用血氧饱和度指数(OSI)([FiO2×Paw×100]/SpO2)评估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层。
对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O 的患者，当P/F比值无法获取时，氧饱和度/FiO2可以作为pARDS的诊断指标(强烈推荐)。
此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用OI或OSI取代P/F比值来评价低氧血症并对ARDS分级，这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响。
此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义，对ARDS的高危患儿也给予了界定(表2)，便于早期发现及时干预。
表2小儿急性呼吸窘迫综合征风险儿童的诊断1.6 慢性心肺疾病患儿pARDS的定义对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者，如果出现符合pARDS标准的急性表现(急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变)，氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准，则可以考虑存在pARDS。
对于紫绀型先天性心脏疾病患者，如果出现符合pARDS标准，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则可以考虑存在pARDS。
接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童，若急性发作时满足pARDS标准，不应依据OI 或OSI进行风险分层。
未来的研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层(强烈推荐)。
无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS作出定义，新的pARDS共识对这些特殊情况给予了定义，是一个显著变化。
2 通气支持2.1 常频通气模式目前尚无关于常频机械通气模式(控制或辅助模式)对pARDS预后影响的研究报道。
因此，关于pARDS患儿的通气模式，尚无推荐建议(强烈推荐)。
2.2 潮气量/平台压力的限制2.2.1 对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式下，应该根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿的年龄或者体重为依据(5～8 ml/预计公斤体重)，控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下(一般推荐，88%同意率)。
2.2.2 根据疾病的严重程度，患者潮气量的设置应该个体化。
呼吸系统顺应性差的患者，潮气量应为3～6 ml/预测公斤体重。
对于肺顺应性保持较好的患者，潮气量应更接近生理范围(5～8 ml/预测公斤体重)(一般推荐，84%同意率)。
2.2.3在没有跨肺压数值的情况下，吸气平台压力不超过28 cmH2O。
胸壁弹性增加(即胸壁顺应性减小)的患者可以允许吸气平台压稍高一点(29～32 cmH2O) (一般推荐，72%同意率)。
2.3 PEEP/肺复张2.3.1 对于严重pARDS患儿，应根据氧合以及血流动力学反应，采取滴定法设置PEEP，推荐PEEP可以设置稍高一些(10～15 cmH2O)(一般推荐，88%同意率)。
2.3.2 对于特别严重pARDS患儿，可能需要将PEEP参数调整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制气道平台压(强烈推荐)。
2.3.3 当PEEP值上调时，需要密切监测患儿的氧转运指标、呼吸系统顺应性、血流动力学指标等(强烈推荐)。
2.3.4 通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低PEEP的肺复张方式，改善严重的氧合障碍。
由于缺乏有效的数据支持，不建议对pARDS患者进行持续肺复张(一般推荐，88%同意率)。
2.4 高频通气2.4.1 对于低氧性呼吸衰竭的患儿，如果没有胸壁顺应性降低的临床证据且气道平台压大于28 cmH2O，则可以考虑将高频振荡通气(HFOV)作为机械通气模式的一种替代方案。
HFOV可以考虑用于中重度pARDS 患儿(一般推荐，92%同意率)。
2.4.2 在进行HFOV时，在连续监测氧合、CO2水平及血流动力学变化情况下，通过逐步升高或者降低气道平均压力来确定最适宜的肺容积(强烈推荐)。
2.4.3 不建议对pARDS患儿常规使用高频喷射通气(HFJV)。
严重气漏综合征的患者除可使用HFOV外，还可以考虑应用HFJV(一般推荐，64%同意率)。
2.4.4 高频冲击通气(HFPV)，不推荐作为pARDS常规通气模式(强烈推荐)。
2.4.5 对于pARDS患儿以及分泌物诱发的肺萎陷(例如吸入性损伤)，当常规临床治疗无效时，可以考虑进行HFPV(一般推荐，72%同意率)。
2.5 液体通气不推荐液体通气作为pARDS的临床治疗手段(强烈推荐)。
2.6 气管插管对pARDS患儿进行常频通气时，推荐使用带套囊气管内插管。
在HFOV期间，如果平均气道压可以维持，那么可以允许气管内插管漏气，以增加通气(强烈推荐)。
2.7 氧合目标氧合以及通气的理想目标，应该根据机械通气支持可能造成的氧中毒或其他损害的风险来进行滴定评估(强烈推荐)。
