下载文档原格式
肝衰竭的治疗进展
王粤(综述);辛小娟(审校)
【期刊名称】《河北医科大学学报》
【年(卷),期】2024(45)2
【摘要】肝衰竭是由各种病因导致的肝功能严重损害,可出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症,病情危重,病死率极高。
乙型肝炎病毒感染是我国肝衰竭患者最常见的病因,最常导致的肝衰竭类型是慢加急性肝衰竭。
目前对于肝衰竭患者最有效的治疗方法仍为肝移植,但其应用因供肝资源匮乏、价格高昂等因素受到一定的限制。
近年来,人工肝、肝细胞移植和干细胞移植等新型治疗方式已成为当前研究的热点,针对肝衰竭的其他治疗方法包括病因治疗、一般支持治疗、并发症的治疗等也很重要。
本文将对肝衰竭的治疗进行探讨,以期对临床工作提供参考。
【总页数】8页(P183-190)
【作者】王粤(综述);辛小娟(审校)
【作者单位】重庆医科大学附属第一医院感染科
【正文语种】中文
【中图分类】R575.3
【相关文献】
1.聚焦肝衰共谋发展r——第二届京津冀肝衰竭国际论坛、r肝衰竭临床诊疗与前沿进展学习班会议报道
2.粪菌移植治疗肝衰竭研究进展
3.慢加急性肝衰竭非生物
型人工肝支持治疗进展4.乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭发病机制及治疗进展5.肝衰竭预后模型及中西医结合治疗进展
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。
各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。
其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。
目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。
尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。
慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。
目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。
2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。
ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。
ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。
脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。
2022慢加急性肝衰竭的发病机制和治疗进展（全文）肝硬化患者一旦出现腹水、肝性脑病、黄疸、静脉曲张破裂出血，即进入了肝硬化失代偿。
而慢加急性肝衰竭(ACLF)与肝功能的急剧恶化有关，往往造成肝衰竭、肝外多器官衰竭与高短期死亡率。
ACLF病情凶险，发病机制目前尚不明确，除肝移植外，尚无有效的治疗措施。
目前全球各地区对ACLF的定义主要来自于亚太肝病学会(APASL)、北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)、欧洲肝病学会(EASL)、世界胃肠病学组织(WGO)以及中华医学会(CMA)，这些定义虽然针对同一个疾病，但由于地域，引起该疾病的病因、诱因等不同，其临床特点和发病机制不尽相同，对该疾病的治疗和管理带来极大挑战。
1ACLF的定义ACLF的概念在1995年第一次被提出，用来描述急性和慢性肝损伤同时发生的情况。
2006年中华医学会感染病学分会与肝病学分会最早对ACLF的定义为“在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿”[1]。
2009年APASL的ACLF协作组首次发表其专家共识，定义ACLF为：无论有或无慢性肝病基础的患者，出现急性肝功能恶化，表现为黄疸(TBil ≥5 mg/dl)和凝血功能障碍[国际标准化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活动度＜40%]，并于4周内出现腹水和/或肝性脑病。
2013年EASL的一项包含8个欧洲国家的前瞻性多中心大规模研究(CANONIC)[2]结果，将ACLF定义为一种肝硬化的急性失代偿，与器官衰竭和短期高死亡率(28 d死亡率≥15%)相关的疾病。
根据发生器官衰竭的数目，将其分为3个不同的等级(ACLF 1级、2级、3级)，其28 d和90 d 死亡率分别为22%、32%、76%和40%、52%、79%[2]。
2014年，NACSELD在肝硬化失代偿感染住院患者中定义感染相关的ACLF为“存在两个或多个器官衰竭(标准为存在休克、Ⅲ或Ⅳ级肝性脑病、使用血液透析或机械通气)，短期死亡率显著升高”[3]。
肝衰竭的细胞治疗研究进展细胞治疗作为一种新兴的治疗手段，近年来在肝衰竭领域取得了显著的进展。
本文将探讨肝衰竭的细胞治疗研究的最新进展，包括干细胞移植、肝内胆细胞移植和肝外胆细胞移植等三个方面。
一、干细胞移植干细胞移植是目前肝衰竭细胞治疗的关键方法之一。
干细胞具有自我更新和多向分化为各种细胞类型的能力，可用于修复和重建受损的肝脏组织。
近年来，研究人员对干细胞的移植技术进行了深入研究，并取得了一系列的突破。
首先，在干细胞移植方面，科学家们已经成功地应用胎盘间充质干细胞（PLMSCs）治疗急性肝衰竭。
研究表明，PLMSCs可促进肝细胞再生，降低炎症反应，改善肝脏功能。
此外，PLMSCs还具有抗纤维化能力，可以减轻肝纤维化程度，对治疗慢性肝衰竭也具有重要意义。
其次，干细胞的源头也得到了扩展。
除了胎盘间充质干细胞外，研究人员还成功地应用了人胎肝干细胞、骨髓间充质干细胞和脂肪干细胞等进行肝衰竭的治疗。
这些干细胞来源广泛，数量丰富，可以更好地满足细胞治疗的需求。
此外，研究人员还通过基因编辑技术改造干细胞，使其具有更强的修复和再生能力。
将多种基因导入干细胞中，如HGF、FGF、VEGF等，可以增强干细胞的分化和增殖能力，从而提高肝衰竭的治疗效果。
二、肝内胆细胞移植肝内胆细胞移植是一种将胆细胞注入患者肝脏中的方法，旨在修复和重建受损的胆汁系统。
近年来，肝内胆细胞移植已成为治疗肝衰竭的有效手段。
研究人员通过不同途径获取来源于胆汁系统的成熟胆细胞，如胆道上皮细胞和胆囊上皮细胞等。
这些胆细胞具有天然的修复和再生能力，可以促进肝脏功能的恢复。
目前，肝内胆细胞移植已在一些临床实验中获得了初步的成功。
同时，肝内胆细胞移植的成功还得益于组织工程技术的进步。
通过将胆细胞与支架材料结合，研究人员成功地构建了胆细胞种植块，可以更好地促进胆细胞的存活和定植，提高移植的成功率。
三、肝外胆细胞移植肝外胆细胞移植是将胆细胞移植到人体外的特殊方法，可用于治疗无法进行肝内移植的患者。
肝衰竭的研究进展作者：宁更献李力杜婧等来源：《中国医药导报》2015年第27期[摘要] 肝衰竭是一组多种原因导致的肝脏严重损害的临床症候群，预后极差。
其发病机制因病因的不同而异，而细胞因子在肝衰竭发病过程中的作用越来越受到各方学者与专家的重视，国内外对于细胞因子的研究也取得了很大进展。
本文重点介绍了肝衰竭的发病机制及细胞因子在肝衰竭发病中的作用，并且提出了肝衰竭治疗的相关问题，对其发展前景进行探讨。
[关键词] 肝衰竭；细胞因子；研究进展[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（c）-0042-05[Abstract] Hepatic failure is a clinical syndrome characterized by serious liver damages. It can results from a variety of causes， and the prognosis is usually poor. Its pathogenesis is different because of different disease， scholars and experts pay more and more attention to the role of the cell factor in the process of hepatic failure. They also make huge progress on the study of cytokines at home and abroad. This review focuses on the mechanism of hepatic failure and the role of the cytokines in the process of hepatic failure， and put forward the related issues of hepatic failure treatment， discusses its development prospect.[Key words] Hepatic failure； Cytokine； Research progress肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征，是肝病中最重要的一种类型。
人工肝治疗的临床实践与研究进展2024肝衰竭是临床常见的因肝功能严重损伤引起的危重症，尤其是急性（亚急性）肝衰竭和慢加急性肝衰竭，病情进展决，病死率高。
人工肝支持系统的基本原理是通过体外机械、理化和生物装置暂时替代肝脏的部分功能，有效清除肝衰竭患者体内有害毒素及炎症介质，补充白蛋白、凝血因子等必需物质，改善紊乱的内环境，从而为肝细胞再生、肝功能恢复或肝移植创造条件。
人工肝的类型可分为非生物型、生物型及混合型。
其中非生物型人工肝(NBAL)近年来无论是设备、治疗模式，还是临床研究等诸多方面均有较多进展，是目前临床应用最为广泛的人工肝类型。
此外，近年来有关生物型人工肝(BAL)涉及的种子细胞、生物反应器等关键技术已取得长足进步，初步呈现出令人期待的前景。
1、NBAL的研究进展随着人工肝技术的不断进步、循证医学证据的不断增加，NBAL在肝衰竭救治中的重要作用越来越受到认可。
我国制定的《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版）》，对千规范、普及该技术，进一步提升肝衰竭的救治水平具有十分重要的意义。
国外学者也逐渐认可人工肝技术的作用，发布了相关专家共识。
我国《肝衰竭诊治指南(2018年版）》对千NBAL尤其是治疗早中期肝衰竭的作用给予了充分肯定。
近年来国外相关肝衰竭临床指南尽管对于人工肝能否改善患者的生存率尚存在争议，推荐意见不尽相同，但多数认为对于患者的生化及炎症指标、肝性脑病严重程度等具有—定的改善作用。
2019年亚太肝病学会更新的慢加急性肝衰竭共识推荐应用血浆置换为主的NBAL。
2023年欧洲肝病学会慢加急性肝衰竭临床指南提出，除临床试验外，不推荐常规使用NBAL或BAL，但也指出白蛋白透析可以改善肝性脑病的严重程度，治疗性血浆置换在急性肝衰竭和慢加急阳干衰竭中具有潜在益处。
上述推荐意见之间的差异，一方面反映出肝衰竭的复杂性以及此类危重症患者要进行高质量临床试验的难度与挑战性；另一方面也反映出东西方有关肝衰竭的诊断标准及人工肝技术的应用情况存在一定的差异。
!()*+!慢加急性肝衰竭的发病机制和治疗进展尚大宝，项晓刚上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科，上海２０００２５摘要：慢加急性肝衰竭（ＡＣＬＦ）是一类在慢性肝病基础上发生的以急性肝功能失代偿、肝外器官损伤和高短期死亡率为主要临床特征的严重临床综合征。
欧美国家慢性肝病基础疾病以酒精性肝炎和慢性丙型肝炎为主，而我国及亚太地区以慢性乙型肝炎为主。
尽管东西方肝脏基础疾病存在差异，但大多数ＡＣＬＦ患者发病的共同病理基础通常以长期慢性肝损伤导致的肝纤维化或肝硬化为主。
目前，关于ＡＣＬＦ的研究正在世界各地广泛开展，但由于地域、患病人群及疾病诱因等多方面的差异，在ＡＣＬＦ定义、诊断标准及疾病管理等方面始终没有达成东西方共识。
旨在从ＡＣＬＦ的定义、发病机制和疾病管理等方面展开阐述，以期为临床工作者提供能改善患者预后的新治疗策略。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；病理过程；治疗学中图分类号：Ｒ５７５．３ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０４－０７６５－０５Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅＳＨＡＮＧＤａｂａｏ，ＸＩＡＮＧＸｉａｏｇａｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＲｕｉｊｉｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏＴｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００２５，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ（ＡＣＬＦ）ｉｓａｔｙｐｅｏｆｓｅｖｅｒｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｙｎｄｒｏｍｅｗｈｉｃｈｏｃｃｕｒｓｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓａｎｄｈａｓｔｈｅｍａｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｏｆａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ，ｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃｏｒｇａｎｄａｍａｇｅ，ａｎｄｈｉｇｈｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅ．Ｔｈｅｕｎ ｄｅｒｌｙｉｎｇｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓａｒｅｍａｉｎｌｙａｌｃｏｈｏｌｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｉｎＷｅｓｔｅｒｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓ，ｗｈｉｌｅｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｉｓｔｈｅｍａｉｎｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇｄｉｓｅａｓｅｏｆｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓｉｎＣｈｉｎａａｎｄｔｈｅＡｓｉａ－Ｐａｃｉｆｉｃｒｅｇｉｏｎ．ＡｌｔｈｏｕｇｈｔｈｅｒｅａｒｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＥａｓｔａｎｄｔｈｅＷｅｓｔ，ｔｈｅｃｏｍｍｏｎｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｂａｓｉｓｏｆｍｏｓｔＡＣＬＦｐａｔｉｅｎｔｓｉｓｕｓｕａｌｌｙｌｉｖｅｒｆｉｂｒｏｓｉｓｏｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｏｎＡＣＬＦｈａｓｂｅｅｎｗｉｄｅｌｙｃａｒｒｉｅｄｏｕｔａｌｌｏｖｅｒｔｈｅｗｏｒｌｄ；ｈｏｗｅｖｅｒ，ｄｕｅｔｏｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｒｅｇｉｏｎ，ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｄｉｓｅａｓｅｔｒｉｇｇｅｒｓ，ｎｏｃｏｎｓｅｎｓｕｓｈａｓｂｅｅｎｒｅａｃｈｅｄｏｎｔｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ，ａｎｄｄｉｓ ｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡＣＬＦｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＥａｓｔａｎｄｔｈｅＷｅｓｔ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｅｌａｂｏｒａｔｅｓｏｎｔｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡＣＬＦ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｐｒｏｖｉｄｅｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｗｉｔｈｎｅｗｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｔｈａｔｗｏｕｌｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＡＣＬＦ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ａｃｕｔｅ－Ｏｎ－ＣｈｒｏｎｉｃＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅ；ＰａｔｈｏｌｏｇｉｃＰｒｏｃｅｓｓｅｓ；ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０４．００５收稿日期：２０２１－０１－０７；修回日期：２０２１－０３－０２基金项目：国家自然科学基金面上项目（８１９７０５４４）；上海市青年优秀学术带头人计划（２０ＸＤ１４２２６００）；上海市教委高峰高原学科建设计划（２０１７２００８）作者简介：尚大宝（１９９５—），男，主要从事慢加急性肝衰竭临床与发病机制方面的研究通信作者：项晓刚，ｓｈｉｎｅ－ｘｘｇ＠１６３．ｃｏｍ 肝硬化患者一旦出现腹水、肝性脑病、黄疸、静脉曲张破裂出血，即进入了肝硬化失代偿。
肝衰竭的发病原因是什么？肝衰竭是如何引起的？文章导读随着生活水平的上升，很多人的工作压力越来越大，经常熬夜加班，这样对肝的损害是非常大的，那么肝衰竭的发病机制是什么呢？1、肝衰竭的发病机制肝衰竭时肝细胞大量死亡，伴随炎症细胞浸润和肝脏缺血性损伤，并超过其再生能力，肝功能失代偿，从而引发一系列并发症，最终多脏器功能衰竭。
其机制主要涉及直接损伤和免疫介导的间接损伤。
直接损伤主要是指病毒、药物、毒物及酒精等各种因素对肝脏的直接毒性作用。
但免疫介导的间接损伤在肝衰竭的病程中至关重要，尤其是免疫细胞的激活，如枯否细胞、树突状细胞(DC细胞)、自然杀伤细胞(NK细胞)、细胞毒性T细胞(CTLs)、调节性T 细胞(Treg)、Th17细胞等，并产生相应的炎症细胞因子，造成炎症瀑布样反应。
上述免疫系统的激活主要是以T淋巴细胞激活为中心。
T淋巴细胞包括辅助性T淋巴细胞(Th)1、Th2、Th17、Treg 细胞。
Th17 细胞可表达相应的促炎因子如IL-17、IL-6、TNF-α等，在免疫激活及促炎反应中起着重要作用，而Treg 细胞则具有负向免疫调节及抑制炎症反应的作用，并且表达TGF-β 和IL-10等细胞因子。
两者比例失衡可导致机体免疫功能紊乱，促炎和抑炎调节失衡，从而发生一系列疾病。
有研究提示肝衰竭患者存在显著的Treg/Th17失衡，并与其预后密切相关，重建合适的Treg/Th17 比例有可能缓解发病进程。
2、肝衰竭的分类和评估预测根据病理组织学特征和病情发展速度，可将肝衰竭分为四类：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacuteliver failure，SALF)、慢加急性/亚急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)、慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。
临床上一系列预测肝衰竭死亡风险评分系统和模型主要有改良的Child-Pugh 评分、终末期肝病模型(MELD)、King’s CollegeHospital 标准(KCH标准)、序贯脏器衰竭评分(SOFA)、慢性疾病的健康评估(APACHE)、Clichy标准、重型病毒性肝炎评分标准(SMSVH)等，但这些模型的准确性还存在较大争议。
肝衰竭发病机制及其处理研究进展第三军医大学西南医院全军感染病研究所重庆王宇明近年，全球肝衰竭研究队伍日益壮大和关注日趋增多。
例如，2000年美国成立了急性肝衰竭研究小组（ALFSG），近年先后出台了多部相关指南及论文等。
2006年10月出台的《肝衰竭诊疗指南》是我国第一部有关肝衰竭的指南。
2008年首尔APASL年会特设了慢加急性肝衰竭（ACLF）专题会议，2008年和2009年香港的沪港肝病年会及APASL年会分别特设了肝衰竭和人工肝治疗专题会议。
2009年哥本哈根的EASL年会也特设了ACLF专题会议。
肝衰竭研究的核心问题是发病机制，而发病机制的研究应当为肝衰竭的处理即防治服务。
为此，本文结合有关肝衰竭发病机制及其处理将最新研究热点进展介绍如下。
一、HBV相关肝衰竭的抗病毒治疗发展史1. 观念的变化：对于HBV病毒在HBV相关肝衰竭中的作用的认识在不断变化，可将之总结为“病毒无关论、病毒有关论及病毒主导论”三个阶段。
过去认为病毒仅与肝炎急性期相关（病毒无关论），当时所谓“肝炎后肝硬化”指肝炎已结束，只留下肝硬化。
此后逐渐肯定了与病毒与肝炎全过程有关（病毒有关论），但对核苷类似物（NAs）疗效和不良反应仍持保留态度。
目前则认为病毒在全过程起主导作用（病毒主导论），并强调早期和长期治疗。
2. 抗病毒治疗适应证的病毒载量要求：关于HBV相关肝衰竭进行抗病毒治疗的病毒载量要求尚无一致意见。
最先认为HBV DNA应≥1×106拷贝/ml，以后则提出HBV DNA应≥1×105拷贝/ml。
2006年中国肝衰竭指南提出HBeAg阳性者HBV DNA应≥1×105拷贝/ml；而HBeAg阴性者应≥1×104拷贝/ml。
我们提出，应进一步应放宽至HBeAg阳性者HBV DNA≥1×104拷贝/ml；HBeAg阴性者≥1×103拷贝/ml。
中国肝衰竭治疗指南中认为只需要HBV DNA为阳性。
Keefe等认为失代偿性肝硬化者对病毒载量的要求为HBV DNA 可测出（300拷贝/ml）。
2005年AASLD急性肝衰竭指南中的要求为HBsAg为阳性即可。
二、免疫抑制诱导性急性肝衰竭（纤维淤胆性肝炎）—HBV再激活相关肝衰竭的防治1. 免疫抑制感染者的抗HBV发展史：对于免疫抑制感染者，过去认为只有HBsAg阳性，并具有明显HBV复制才须进行抗病毒治疗。
此后随着研究的发展，提出只要HBsAg 阳性，不一定有HBV复制的病人也可进行治疗。
而现在认为只要任一HBVM阳性，不须HBV复制即可进行治疗。
由于治疗条件的逐渐放宽，使得过去易因耐药而失败的被动治疗发展为现在的主动预防，从而避免了耐药并缩短了治疗疗程。
2. HBV再激活相关肝衰竭的新认识：○1免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素；○2任一HBVM阳性的感染者均可发生；○3为病毒直接致病机制，大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；○4免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提；○5处理上强调以预防为主，应放宽NAs的适应证（HBVM阳性即可）。
三、肝衰竭的抗感染预防和治疗1. 经验性的抗生素治疗（1）指针：○1培养提示有明确的分离菌株；○2肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病；○3顽固性低血压；○4存在全身炎症反应综合征证据；○5体温＞38℃或＜36℃；○6白细胞计数＞1.2万或＜4 000/mm3；○7脉搏＞90次/分；○8等待肝移植者。
（2）药物：○1首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如Ⅲ代头孢菌素）；○2静脉导管相关性脓毒症和/或MRSA感染推荐使用万古霉素；○3应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌药物；○4不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）。
四、脑水肿/脑病机制及其防治—低温疗法的应用1. 低温疗法治疗脑水肿/颅高压的机制：○1减少脑组织能量代谢（包括代谢和电生理成分）；○2可能抑制亚临床癫痫活动；○3脑血流及其自动调节的正常化；○4减轻无氧酵解及星状细胞的氧化应激；○5降低脑细胞外谷氨酸盐，并使脑渗透压正常化；○6逆转全身炎症反应综合征（SIRS）；○7降低一氧化氮代谢。
表1 急性肝衰竭（ALF）时低温疗法预防脑水肿和颅内高压的机制病理生理靶潜在作用氨脑氨浓度↓动脉血氨浓度↓肠道细菌氨生成↓肾释放氨至血↓蛋白溶解↓脑渗透压预防脑乳酸和丙氨酸积聚预防脑有机液的变化脑细胞外间隙谷氨酰胺积聚↓谷氨酰胺所致星形细胞肿胀↓乳酸积聚↓脑血管血液动力学恢复脑血管自动调节脑血流及脑氨的摄取↓预防脑高代谢脑糖代谢脑的糖和氧代谢率↓自发乳酸和丙氨酸合成增加的缓解细胞因子的动脉浓度及脑生成↓亚临床癫痫活动癫痫活动↓2. 镇静与镇痛：选用药物的原则是：○1丙泊酚应用较多，优点为恢复清醒的时间短于从苯二氮卓类可减少脑部血流并降低颅压，但其缺点是通过增加γ-氨基丁酸神经传递可加重脑病；○2推荐使用鸦片类制剂来防止或治疗不适；○3芬太尼半衰期越短越好；○4不推荐应用吗啡或哌替啶。
五、凝血障碍的防治主要防治原则是：○1纠正出血倾向的目标为INR～1.5和血小板～5万/mm3；○2不推荐预防性给予血浆来改善凝血机制；○3对伴有显著低纤维蛋白原血症者（＜100mg/dl）推荐给予冷沉淀；○4对高纤溶状态者可给予抗纤溶药物如氨基己酸；○5高出血风险的创伤性操作前，新鲜冰冻血浆不能纠正者可给予重组因子VIIa（rFVIIa）；○6纤维蛋白原＜100mg/dl，输入冷沉淀。
六、肝硬化并发急性肾损伤及低钠血症新近更名为“急性肾损伤（AKI）”的“急性肾衰竭（ARF）”是一个较为常见的问题。
约占的住院肝硬化病人的20%会并发急性肾损伤。
尽管可能会低估肝硬化肾功能障碍的程度，急性肾损伤的诊疗过程中，判断的标准应该为患者血肌酐突然增加≥0.3mg/dl（≥26.4μmol/L），或增加≥50%（达到基线值的1.5倍）。
肝硬化并发急性肾衰竭（常与急性肾损伤混用）最常见的原因是肾前性氮质血症（容量反应性肾前性急性肾损伤）、急性肾小管坏死和肝肾综合征。
由于肝硬化的进行性血管扩张状态导致了相对低血容量和肾脏低灌注，肝硬化失代偿的病人一旦有效血容量减少，则极易加速急性肾损伤进展。
肝肾综合征可自发产生，但出现加重血管舒张的事件如自发性细菌性腹膜炎时，则易被诱发。
结论：急性肾损伤的特殊治疗方法依赖于最可能的原因和发病机制。
血管收缩剂是治疗肝肾综合征的有效过渡疗法。
最后，对于难治的急性肾损伤病人，肝移植是另一种合理的选择。
表2 vaptans治疗肝硬化腹水低钠血症患者临床研究资料总结作者药品剂量(病例数) 疗程（日）基线血钠浓度(mmol/L)治疗终点血钠浓度应答率(%)*Wong等利希普坦安慰剂(8)25 mg 2/日(8)125 mg 2/日(10)250 mg 2/日(7) 7 127±1126±1122±2125±1126±1129±1127±3132±1NRNRNRNRGerbes等利希普坦安慰剂(20)100 mg 2/日(22)200 mg 2/日(18) 7 127±3128±4126±4128±4130±7132±754567Gines等Satavaptan 安慰剂(28)5 mg (28)12.5 mg (26)25 mg(28) 14 126±4127±5128±4126±6128±7131±6133±5134±626505482*：治疗终点时血钠浓度升高＞5 mmol/L 缩写：NR：未报道低钠血症是肝硬化晚期的一种常见并发症，其原因是由于肾脏清除无溶质水的能力减弱，从而导致水/钠潴留不平衡，造成血钠浓度下降和渗透压降低。
导致低钠血症的主要致病因素是由于循环障碍而致垂体后叶精氨酸加压素（血管加压素）非渗透性分泌过多。
肝硬化伴低钠血症与发病率和病死率升高相关。
有证据表明低钠血症可能影响大脑功能和诱发肝性脑病。
低钠血症还是肝移植的一个危险因子，其与移植后并发症发生率升高相关且可影响移植后短期生产率。
近期，一类名为vaptans的新药正被评估用于低钠血症的疗效。
其作用机制为特异性拮抗精氨酸加压素与肾小管上的V2受体结合。
短期使用vaptans可显著提高肾脏排泄无溶质水的能力，从而改善低钠血症。
长期使用vaptans有利于持续改善血钠浓度，但可获取的信息还较为有限。
vaptans代表了一种新的改善肝硬化血钠浓度的治疗方案（表2）。
A VP在肝硬化伴低钠血症发病中的主要作用可归纳为：①肝硬化伴腹水血浆A VP升高与无溶质水的排出减少密切相关，A VP越高，无溶质水排出越少；②在实验性肝硬化，A VP 分泌增加与水排出量减少相平行；③在实验性肝硬化证实水通道2（即A VP调节性水通道，介导水从细胞小管侧至毛细管侧的运输）运输能力增强；④已证实先天性A VP缺失大鼠(Brattleboro大鼠)不会发生水排出障碍；⑤使用vaptans（特异性A VP V2受体拮抗剂）可恢复大部分肝硬化伴低钠血症者肾脏排出无溶质水的能力，纠正血钠浓度，而中断用药与低钠血症复发相关。
七、总结1. 有关肝衰竭的内毒素-细胞因子轴-肝损伤机制应补充病毒因素2. 日益增多的证据表明，在HBV相关肝衰竭病毒起主导作用：○1强调早期和长期治疗；○2适应证的病毒载量要求明显降低；○3病毒定量方法有待改进（高载量时可稀释100倍测）。
3. HBV再激活所致肝衰竭强调以预防为主，放宽NAs适应证（HBVM阳性）。
4. 细菌感染以预防为主，严重感染宜采用降阶梯疗法。
5. 低温疗法加镇静剂可有效防治脑水肿。
6. 纠正出血倾向不宜矫枉过正（易致DIC）。
7. 微循环障碍相关治疗仍较重要。
