椎基底动脉缺血的病因学研究

·综述·椎基底动脉缺血的病因学研究冯宏业　梁玉宏　陶唯宜　摘要椎基底动脉缺血的病因学研究已有了长足的进步。

血管闭塞性疾病和栓塞是常见的血管因素，栓子主要来源于心脏或近端椎动脉。

脂肪透明变性是引起脑干腔隙性梗死的重要原因。

动脉夹层分离能引起血管腔内血栓形成，或成为动脉－动脉栓塞的主要来源。

关键词椎基底动脉缺血；卒中；血栓；栓塞众所周知，椎基底动脉缺血（vertebrobasilar ischemia，VBI）的研究远不如前循环缺血研究那么广泛和深入，其主要原因是许多检查方法不能满意显示后脑组织和后循环血管病变，在病因学的认识方面仍然存在分歧和错误[1]。

但由于超声和神经影像学技术的发展，近年对VBI的病因学研究已取得了长足的进步。

由于确立了前、后循环缺血机制相同的观点，抗凝、溶栓、神经介入和外科技术也已广泛应用于VBI治疗[2]。

1 血管闭塞性疾病1.1血管闭塞性疾病的部位及发生率血管闭塞性疾病是导致VBI最常见的血管因素，其中颅外椎动脉（extracranial vertebral artery, ECVA）占30.05%，颅内椎动脉（intracranial vertebral artery, ICVA）占28.72%，基底动脉（BA）占28.99%，大脑后动脉（PCA）占10.37%，锁骨下动脉占1.33%，无名动脉占0.53%[3]。

引起血管闭塞的主要病因为动脉粥样硬化，斑块物质包括脂肪沉积、纤维斑块、钙化病变及其并发的损害（出血、溃疡和血栓）[4]。

但溃疡性斑块在后循环中并不常见，其部位多在起始处和近端（V1段）。

斑块形成常开始于锁骨下动脉或V A起始处，而后呈卷发状向V A远端扩展，包绕于椎动脉下段。

左右V A 病变发生率和程度基本相等。

严重狭窄或闭塞病变占27%~40%。

V1段病变常同时伴有颅外颈动脉和其他部位血管动脉粥样硬化[5]。

1.2 V A近端血栓形成综合多组血管造影资料，锁骨下动脉近端到V A起始处、硬脑膜内V A和BA均是闭塞性疾病的好发部位。

V A和BA的大分支，如小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑上动脉（SCA）和脊前动脉较少发生动脉粥样硬化。

这些血管区域的梗死往往是由于起源动脉的狭窄使血流减少或阻断所致。

穿支动脉梗死则是由于脂肪透明变性、纤维增生、小动脉内膜夹层分离和微动脉硬化所致[3,5]。

由动脉粥样硬化引起的椎基底动脉（VBA）闭塞患者短暂性脑缺血发作（TIA）常见（1/3），其中1/2可反复发作[5]。

新英格兰医学中心（New England Medical Center, NEMC）后循环登记资料显示，经血管造影或磁共振血管造影（MRA）证实的V A近端病变者80例（20%），其中V1段病变同时伴有后循环闭塞性疾病22例（7例单侧V1段闭塞，8例V1狭窄，7例为双侧ECV A病变）。

BA病变16例（9例闭塞，7例狭窄）。

V1段病变引起梗死部位多在后循环的近端和中端，包括PICA供血的小脑区域8例，脑桥10例，约1/2反复发作。

引起梗死的原因多为后循环血栓形成或低灌注。

此组病例预后差，7例（32%）死亡或遗有不同程度的神经功能缺损[6]。

V2段病变位于颈椎横突孔段，纤维斑块呈梯状排列，血栓形成位于ECVA内，通常发生在狭窄部位，较少顺行或逆行扩展，但ICVA 血栓形成常扩展到近端BA[4]。

BA 动脉粥样硬化斑块常见于动脉内腔的腹侧表面，狭窄或闭塞病变多位于近端2 cm内，其中近端占6/14，中段占5/14，远端占3/14。

对18例BA闭塞患者的尸检发现，11例为原位动脉粥样硬化闭塞，7例为栓塞，两者的区别为血栓一旦形成不易被血流所移动，而栓子往往可被血流冲刷到BA远端。

BA尖端和PCA 动脉粥样硬化斑块往往来源于起源动脉（V A或BA），并可延伸到分支血管内，如AICA、PICA和SCA，而小脑动脉的原位动脉粥样硬化闭塞较少见。

ICVA闭塞最常见的部位为PICA分支和ICVA 与BA交界处，而延髓或PICA的小脑区域梗死少见（19%），大多数病例为双侧闭塞或单侧ICVA闭塞伴对侧ECVA、ICVA、BA或PICA 发育不良，与BA狭窄共存者却很常见[3,7,8]。

2 栓塞2.1栓塞的发生率及好发血管传统观点认为，VBI几乎全部是由动脉粥样硬化性血栓引起的，栓塞极少引起后循环卒中，但自现代影像学检查常规用于后循环缺血的诊断后，这一观点已被废弃，并已经确认动脉－动脉栓塞或心源性栓塞是VBI的常见病因[9]。

对100例脑干和小脑梗死患者的病因调查发现，心源性和动脉－动脉栓塞共占40%，其中心源性栓塞占24%，动脉－动脉栓塞占14%，心源性加动脉－动脉栓塞占2%[3]，潜在的心源性栓塞（PCSE）占22%~70%[9]。

2.2心源性栓塞一组20例V1段病变在影像学检查中未发现引起栓塞的血管病变，但在心脏超声检查的10例中有6例左室运动功能减退或节段性运动不能，1例为心房颤动，1例在插管过程中发生卒中，推测这10例为心源性栓塞[5]。

在青年人小脑梗死中，心源性栓塞亦不少见，栓子主要来自卵圆孔未闭和风湿性心脏瓣膜病变[8]。

在对VBI的经颅多普勒（TCD）微栓子探测中发现，受检的99条动脉中14条（14.1%）探测到无症状微栓子信号，PCSE的出现率为33.3%，表明VBI微栓子信号与PCSE有关，VBA心源性缺血性卒中的发生率要高于临床估计。

Di Tullio等[10]经TCD检查发现，PCSE 占15%~23%，其中V A梗死占9%~16%。

尸检资料也显示，BA闭塞者PCSE发现率为23%~39%，小脑梗死占27%~70%，进一步证实了PCSE与VBA卒中的因果关系。

2.3动脉－动脉栓塞此组患者的临床表现较为特殊，即使先前已有头晕和视觉障碍等TIA症状，但缺血症状的发生均较突然。

源于ECVA的栓塞常导致近端和近端加终末端供血区梗死，其中最常见部位为PICA的小脑和PCA区域，栓子易停留在这2条血管内。

常见的临床表现为头晕和共济失调，但部分PCA栓塞患者仅表现为偏盲而无脑干受损症状[3,6]。

2.4栓塞性梗死的部位大脑后循环的易栓塞动脉和梗死部位各家报道不尽一致，但远端动脉多于近端大动脉的看法却基本相同。

其中，PCA区栓塞性梗死的发生率最高（90%），其他依次为BA分叉处、SCA起始处、PICA区域和V A[5]。

AICA闭塞很少由栓塞引起，几乎所有病例都是由颅内动脉动脉粥样硬化引起的。

栓子来源于近端VBA 者占31.4%~50%，其次为PCSE（13%~17%）。

V1段栓塞引起的梗死部位在近端后循环区域者占32%，近端和远端同时受累者占37%，其中PICA的小脑区域占53%，SCA小脑区域占37%，枕叶和颞叶占32%。

引起梗死的原因是V1段血栓的延伸或是同侧V A栓子引起PICA 小脑区域或延髓外侧梗死[5]。

Fisher等[11]发现，基底动脉尖综合征亦可由栓塞引起，栓子来源于心脏或近端动脉。

在动脉－动脉栓塞引起的后循环梗死者中，TIA较为少见。

由于梗死部位多在远端小血管供应区域，预后一般较好，出院时遗有严重神经功能缺损者仅占11%，轻度神经功能缺损者多达70%~75%，完全恢复者占16%~30%，未发现死亡病例[5]。

3 脂肪透明变性在脑干实质内的小穿通动脉（直径<200 µm）的动脉硬化病变与大血管动脉粥样硬化完全不同，前者的闭塞多由脂肪透明变性引起，这种病变可引起血管壁结构破坏和破裂，其原因是黏膜下脂肪沉积使血管壁增粗和动脉瘤样扩张，导致管腔结构破坏、闭塞和远端缺血。

大多数缺血病变较小，形态为圆形，故又称为腔隙性梗死[4]，约占VBA卒中的14%[3]。

脑干的腔隙性梗死最多见于脑桥（86%），中脑和延髓较为少见。

小脑深部白质小梗死称为极小小脑梗死，是脂肪透明变性所致。

但Fisher等认为，小脑动脉是从皮质向深部白质延伸且逐渐变细的血管，其病理改变与一般腔隙性梗死完全不同，故小脑很少发生腔隙性梗死。

大多数脑干腔隙性梗死患者伴有高血压，脂肪透明变性的发生随年龄的增高而增加，但与大血管的动脉粥样硬化无相关性[4]。

4 动脉夹层分离VBA夹层分离是近几年才被临床和血管造影所证实的一种病理改变。

最常见的病变部位是在ECVA，即从锁骨下动脉分支处至V A 穿入硬脑膜之前的一段血管[4]。

常发生于颈部按摩或手法治疗后，但自发或轻度颈部外伤引起者近几年亦有报道[12]。

超声检查常可发现此病变，血管造影和MRA均能清楚显示病变部位，其敏感性达100%[7]。

在夹层分离部位的血管腔内常可形成血栓，成为动脉－动脉栓塞的来源及动脉闭塞的原因，从而引起延髓外侧和小脑梗死，表现为不完全性延髓外侧综合征。

但也可同时伴有其他节段V A或颈内动脉（ICA）的无症状动脉夹层分离[4]。

过去认为，VBA卒中患者ICVA夹层分离较ECV A）＊少见，其原因是两者的血管壁结构存在显著差异。

ICVA的中层和外膜层薄弱，仅有一层薄的内弹力层，而ECVA的中层和外膜层均较厚，特别是外膜层较为发达。

因此，ICVA夹层分离时不易向内扩展而向外破裂引起蛛网膜下腔出血（SAH），而ECVA分离发生在中层与黏膜下，则极易使管腔狭窄而阻塞血流导致脑干梗死，病情往往凶险，常在短期内死亡。

起病时一般为单侧症状，但迅速发展为昏迷和四肢瘫[13]。

但近年Barinagarrementeria 等[14]发现，在青年人小脑梗死患者中，ICVA 夹层分离占67%，而ECVA夹层分离仅占13.3%，与过去的报道不尽相同。

未破裂V A夹层分离预后良好，反复缺血发作仅占20%，生活能力大多能恢复到病前水平（80%）[13]。

ICVA夹层分离引起的闭塞血管最常见的是PICA，其次是SCA[8]。

5 其他原因动脉瘤通常是在寻找缺血原因的过程中被发现的，动脉瘤偶尔阻塞血管的开口处或动脉瘤附壁血栓脱落进入远端血管而引起缺血[4]。

颈部旋转时可因颈椎骨赘压迫V A而引起缺血，但在血管造影中发现最大凹面关节（C5/C6或C4/C5）处多为动脉管腔狭窄，闭塞极为罕见。

文献报道有50例后循环卒中发生于颈部旋转或外伤后，如颈部按摩、开车和射箭等运动后，缺血发生在延髓外侧、脑桥或同侧小脑，血管造影发现狭窄或闭塞发生在C2或C1水平（V A穿入硬脑膜前）。

约1/3的患者症状发生在颈部旋转或运动的当时，1/3发生在以后数分或数天，1/3患者的症状呈进行性。

尸检证实，在脑干和小脑有广泛梗死，V A或BA有血栓形成，个别伴有SAH。

纤维肌肉发育不良、颞动脉炎、纤维带压迫、镰状细胞贫血、真菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、口服避孕药、梅毒、系统性红斑狼疮和偏头痛等均可引起VBI[4,6]。