标准助力医疗信息化稳健发展——电子病历评级经验分享-丁岩

电子病历系统应用水平分级评价经验分享01 PART 01政策要求和标准解读02 PART 02实证材料准备政策要求医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。

政策要求提出以下要求：到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

将对每年度电子病历应用水平分级评价情况进行通报，委医院管理研究所承担相关具体工作。

评价目的●业务目标以评促建，推动医院电子病历的应用通过病历电子化，提升医疗服务的安全、质量与效率●技术目标对管理部门：全面评估医疗机构电子病历系统应用所达到的水平，推动电子病历系统应用与持续改进对医疗机构：明确医院电子病历系统各阶段应实现的功能，为电子病历系统建设提供发展指南对开发厂商：引导电子病历系统产品提升系统互联、信息共享、智能化能力标准变化等级2018版内容0级未形成电子病历系统1级独立医疗信息系统建立2级医疗信息部门内部交换3级部门间数据交换4级全院信息共享，初级医疗决策支持5级统一数据管理，中级医疗决策支持6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升初级数据采集中级信息共享高级智能支持等级2011版内容0级未形成电子病历系统1级部门内初步数据采集2级部门内数据交换3级部门间数据交换，初级医疗决策支持4级全院信息共享，中级医疗决策支持5级统一数据管理，各部门系统数据基础6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享新增数据质量病房医师医嘱处理检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录病房护士病人管理与评估医嘱执行护理记录门诊医师处方书写检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录检查科室申请与预约检查记录检查报告检查图像检验处理标本处理检验结果记录报告生成治疗信息处理一般治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据医疗保障血液准备配血与用血门诊药品调剂药房药品配置病历管理病历质量控制电子病历文档应用电子病历基础病历数据存储电子认证与签名基础设施与安全管控灾难恢复体系信息利用临床数据整合医疗质量控制知识获取及管理评价维度：系统功能应用范围信息质量评价基本要求。

电子病历系统应用水均分级评论方法及标准（征采建议稿）以电子病历为中心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为中心的医院信息化建设工作顺利展开，逐渐成立合适我国国情的电子病历系统应用水平评估和连续改良系统，拟订安分级评论方法和标准。

一、评论目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，成立合适我国国情的电子病历系统应用水平评估和连续改良系统。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应该实现的功能。

（三）为各医疗机构供给电子病历系统建设的发展指南，指引医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评论对象已实行以电子病历为中心医院信息化建设的各级各种医疗机构。

三、评论分级电子病历系统应用水平区分为8 个等级。

每一等级的标准包含电子病历系统局部的要乞降整体信息系统的要求。

（一） 0 级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息办原因手工或独立计算机达成，未使用联网的计算机系统。

（二） 1 级：部门内初步数据收集。

1.局部要求：部门内部使用计算机收集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如挪动储存设施、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机收集数据，并能够经过挪动储存设施、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保留患者影像学检查资料，影像科医师需要经过调取光盘读取患者资料）。

（三） 2 级：部门内数据互换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门成立了内部共享的信息办理系统，业务信息能够经过网络在部门内部共享并进行办理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够经过联网的计算机进行数据信息收集（如药剂科记录患者用药状况、药品库存状况等），但各部门之间未形成数据互换系统，或许部门间数据互换需要手工操作。

（2）部门内有一致的医疗数据词典。

附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

1.局部要求：无。

医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

（三）2级：医疗信息部门内部交换。

1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历分级评价升级战方案-2020年4.治疗科室--药品管理部分对标4级不符合项目：医生开具药品时，系统能够提供药品的使用说明和不良反应信息。

目前系统无法提供该功能，需进行改进。

5.医疗保障--费用管理部分对标4级不符合项目：医保信息和费用信息能够实时共享。

目前系统无法实现实时共享，需进行改进。

6.医疗保障--医保结算部分对标4级不符合项目：医保结算信息能够实时共享。

目前系统无法实现实时共享，需进行改进。

4.2软件改进共体现在4个方面。

1.临床系统--医嘱部分对标4级不符合项目：医嘱能够实现跨科室共享。

目前系统无法实现跨科室共享，需进行改进。

2.临床系统--病历部分对标4级不符合项目：病历能够实现跨科室共享。

目前系统无法实现跨科室共享，需进行改进。

3.护理系统--病历部分对标4级不符合项目：护理记录能够与病历共享。

目前系统无法实现与病历共享，需进行改进。

4.药房系统--药品管理部分对标4级不符合项目：药品使用信息能够实时共享。

目前系统无法实现实时共享，需进行改进。

4.3硬件改进共体现在1个方面。

1.网络设备对标4级不符合项目：网络带宽不足以支持全院信息共享。

需进行网络设备升级，提升网络带宽。

五、总结通过本次电子病历信息化建设评价，我院发现了存在的问题并制定了相应的改进措施，为达到四级评价目标奠定了基础。

接下来，我院将继续按照评价标准，不断完善电子病历信息化建设，提高医疗服务质量和效率，不断满足患者的健康需求，推进医院信息化建设和发展。

部分对标4级不符合项目：1）监护数据能够实时传输到电子病历中2）支持多种监护仪器的接入和数据传输具体要求：监护数据能够实时传输到电子病历中，支持多种监护仪器的接入和数据传输，能够提供趋势图和报警功能，方便医生护士进行监护和处理。

目前监护数据无法实时传输到电子病历中，需要购置相关硬件和软件进行改进。

目前，我们的检验科审核后发现，在护士站和医生站的床位图上没有危急值提示，而在HIS的检验结果查看界面上却能看到一个感叹号。

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

1.局部要求：无。

医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

（三）2级：医疗信息部门内部交换。

1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

基于《电子病历系统功能与应用水平分级标准》升级电子病历系统周小雕①苏韶生①①广东省中山市人民医院，528403，广东中山摘要：目的：为评价中山市人民医院电子病历应用水平情况，找出原电子病历系统应用中存在的问题、短板，为新一代电子病历系统升级提供依据。

方法：应用《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》，结合医院的实际运行数据，对电子病历系统功能情况进行分级评价。

结果：参考电子病历应用水平数据结果，重点设计了新一代电子病历系统主要功能应用。

结论：应用评价标准升级电子病历能够提高电子病历系统设计的科学性、合理性和适用性，促进医院信息化建设可持续发展。

关键词：电子病历，分级评价，系统升级，信息化，病历结构化1、引言中山市人民医院是中山市综合三甲医院， 2003年，医院建成大规模集成化医院信息系统，40余个子系统全方位覆盖医院所有业务流程。

2005年开始实施电子病历系统，以电子病历为核心的医院信息化建设不断优化和完善，陆续实现了电子病历数据创建和采集，电子签名认证、电子病历无纸化存储和电子病历数据初步利用。

至今，电子病历系统已连续运行十年，随着国家体制政策变化和医院业务需求变化，特别是2009年以来，电子病历作为推动医疗体制改革的一个重要支撑手段[1]，无论是医院外部还是内部管理需求都对电子病历的功能提出了新的要求，建立和完善以电子病历为核心医院信息系统，是实现医院管理现代化的重要措施，对提高工作效率，发挥医疗资源效益，改善医疗服务和质量，保障医疗安全具有重要的意义。

2、标准概述2011年11月原卫生部发布《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》（以下简称《方法及标准》）[2]。

《方法及标准》目的之一就是通过量化分级的方式评价医院的电子病历应用所达到的水平，为以电子病历为核心的医院信息化建设提供发展指南建设和优化方案，《方法及标准》选取了医院业务流程中的病房医生、病房护士、门诊医生、检查科室、检验处理、治疗信息处理、医疗保障、病历管理、电子病历基础等9个角色，每个角色包括若干个评价子项目，共37个考察项目，按等级将应用水平划分为0-7共8个等级，每个考察项目界定了8个不同级别的信息化应用深度[3]。