下载文档原格式
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹ CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的⏹全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
⏹使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
⏹为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹ CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹⏹⏹⏹⏹⏹⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制 1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照 0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为 0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读2012年4月目录引言 (4)第一章分级标准的目的与作用 (4)一、进行分级评估的目的 (4)二、评估的范围和主要内容 (4)三、分级标准的作用 (4)第二章分级评分的原理与方法 (6)第一节电子病历系统及其评估方法概述 (6)第二节电子病历系统分级标准的设计原则 (7)第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法 (8)一、医疗工作流程中的角色与项目 (8)二、电子病历系统功能分级的原则 (9)三、电子病历系统项目功能评分方法 (10)四、电子病历系统有效应用评分 (11)五、综合评分及其计算方法 (11)第四节医疗机构整体应用水平的评估 (12)第三章评估的数据采集与计算 (15)第一节基础数据项规则与获取方法 (15)一、用于评价计算的基础数据 (15)二、用于分析信息化效益的基础数据 (17)三、基础数据的获取 (17)第二节考察项目功能与应用范围数据的获取 (18)一、计算应用水平综合评分的一般规则 (18)二、评分数据的填写与评分示例 (20)第三节整体应用水平评分的计算 (22)第四章考察项目各级功能的要求与评估要点 (24)第一节病房医师 (24)一、病房医嘱处理 (24)二、病房检验申请 (29)三、病房检验报告 (32)四、病房检查申请 (34)五、病房检查报告 (38)六、病房病历记录 (40)七、病房医疗知识 (44)第二节病房护士 (46)一、患者管理与评估 (46)二、医嘱执行 (49)三、护理记录 (52)第三节门诊医师 (56)一、处方书写 (56)二、门诊检验申请 (59)四、门诊检查申请 (65)五、门诊检查报告 (68)六、门诊病历记录 (71)七、门诊医疗知识 (74)第四节检查科室 (77)一、申请与预约 (78)二、检查记录 (82)三、检查报告 (87)四、检查图像 (91)第五节检验科室 (97)一、标本处理 (98)二、检验结果记录 (103)三、检验报告 (107)第六节治疗科室 (111)一、治疗记录 (112)二、手术预约与登记 (115)三、麻醉信息 (119)四、监护数据 (122)第七节医疗保障 (125)一、血液准备 (127)二、配血与用血 (130)三、门诊药品准备与调剂 (134)四、病房药品配置 (138)第八节病历管理 (143)一、病历质量控制 (143)第九节电子病历基础 (147)一、病历数据存储 (148)二、电子认证与签名 (152)三、病历数据访问控制 (155)四、系统灾难恢复体系 (157)第五章评分与分级结果的分析应用 (161)第一节全国层面 (161)一、总体得分和评级 (161)二、各角色与项目得分 (163)三、结论与建议 (164)第二节省级层面 (164)一、总体得分和评级 (165)二、各角色得分 (167)三、各项目得分 (167)四、结论与建议 (167)第三节医院层面 (168)一、总体得分和评级 (168)二、各角色得分 (168)四、结论与建议 (170)参考文献 (171)电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读（草稿)引言医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容.通过信息支持,医院能够在提高医疗安全性、提高医疗服务质量和提高医疗工作效率方面有很大的进展。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读2012年4月目录引言 (4)第一章分级标准的目的与作用 (4)一、进行分级评估的目的 (4)二、评估的范围和主要内容 (4)三、分级标准的作用 (4)第二章分级评分的原理与方法 (6)第一节电子病历系统及其评估方法概述 (6)第二节电子病历系统分级标准的设计原则 (7)第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法 (8)一、医疗工作流程中的角色与项目 (8)二、电子病历系统功能分级的原则 (9)三、电子病历系统项目功能评分方法 (10)四、电子病历系统有效应用评分 (11)五、综合评分及其计算方法 (11)第四节医疗机构整体应用水平的评估 (12)第三章评估的数据采集与计算 (15)第一节基础数据项规则与获取方法 (15)一、用于评价计算的基础数据 (15)二、用于分析信息化效益的基础数据 (17)三、基础数据的获取 (17)第二节考察项目功能与应用范围数据的获取 (18)一、计算应用水平综合评分的一般规则 (18)二、评分数据的填写与评分示例 (20)第三节整体应用水平评分的计算 (22)第四章考察项目各级功能的要求与评估要点 (24)第一节病房医师 (24)一、病房医嘱处理 (24)二、病房检验申请 (29)三、病房检验报告 (32)四、病房检查申请 (34)五、病房检查报告 (38)六、病房病历记录 (40)七、病房医疗知识 (44)第二节病房护士 (46)一、患者管理与评估 (46)二、医嘱执行 (49)三、护理记录 (52)第三节门诊医师 (56)一、处方书写 (56)二、门诊检验申请 (59)四、门诊检查申请 (65)五、门诊检查报告 (68)六、门诊病历记录 (71)七、门诊医疗知识 (74)第四节检查科室 (77)一、申请与预约 (78)二、检查记录 (82)三、检查报告 (87)四、检查图像 (91)第五节检验科室 (97)一、标本处理 (98)二、检验结果记录 (103)三、检验报告 (107)第六节治疗科室 (111)一、治疗记录 (112)二、手术预约与登记 (115)三、麻醉信息 (119)四、监护数据 (122)第七节医疗保障 (125)一、血液准备 (127)二、配血与用血 (130)三、门诊药品准备与调剂 (134)四、病房药品配置 (138)第八节病历管理 (143)一、病历质量控制 (143)第九节电子病历基础 (147)一、病历数据存储 (148)二、电子认证与签名 (152)三、病历数据访问控制 (155)四、系统灾难恢复体系 (157)第五章评分与分级结果的分析应用 (161)第一节全国层面 (161)一、总体得分和评级 (161)二、各角色与项目得分 (163)三、结论与建议 (164)第二节省级层面 (164)一、总体得分和评级 (165)二、各角色得分 (167)三、各项目得分 (167)四、结论与建议 (167)第三节医院层面 (168)一、总体得分和评级 (168)二、各角色得分 (168)四、结论与建议 (170)参考文献 (171)电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读（草稿）引言医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
实用标准文案《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读2012年4月目录引言 (7)第一章分级标准的目的与作用 (7)一、进行分级评估的目的 (7)二、评估的范围和主要内容 (8)三、分级标准的作用 (8)第二章分级评分的原理与方法 (9)第一节电子病历系统及其评估方法概述 (9)第二节电子病历系统分级标准的设计原则 (10)第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法 (13)一、医疗工作流程中的角色与项目 (13)二、电子病历系统功能分级的原则 (15)三、电子病历系统项目功能评分方法 (18)四、电子病历系统有效应用评分 (19)五、综合评分及其计算方法 (19)第四节医疗机构整体应用水平的评估 (22)第三章评估的数据采集与计算 (25)第一节基础数据项规则与获取方法 (25)一、用于评价计算的基础数据 (25)二、用于分析信息化效益的基础数据 (29)第二节考察项目功能与应用范围数据的获取 (30)一、计算应用水平综合评分的一般规则 (30)二、评分数据的填写与评分示例 (35)第三节整体应用水平评分的计算 (38)第四章考察项目各级功能的要求与评估要点 (42)第一节病房医师 (42)一、病房医嘱处理 (42)二、病房检验申请 (51)三、病房检验报告 (57)四、病房检查申请 (62)五、病房检查报告 (68)六、病房病历记录 (73)七、病房医疗知识 (80)第二节病房护士 (85)一、患者管理与评估 (85)二、医嘱执行 (91)三、护理记录 (96)第三节门诊医师 (103)一、处方书写 (104)二、门诊检验申请 (110)三、门诊检验报告 (116)五、门诊检查报告 (127)六、门诊病历记录 (134)七、门诊医疗知识 (141)第四节检查科室 (145)一、申请与预约 (148)二、检查记录 (156)三、检查报告 (165)四、检查图像 (174)第五节检验科室 (186)一、标本处理 (188)二、检验结果记录 (198)三、检验报告 (206)第六节治疗科室 (214)一、治疗记录 (215)二、手术预约与登记 (222)三、麻醉信息 (230)四、监护数据 (236)第七节医疗保障 (241)一、血液准备 (244)二、配血与用血 (252)三、门诊药品准备与调剂 (259)第八节病历管理 (276)一、病历质量控制 (277)第九节电子病历基础 (285)一、病历数据存储 (287)二、电子认证与签名 (294)三、病历数据访问控制 (300)四、系统灾难恢复体系 (305)第五章评分与分级结果的分析应用 (311)第一节全国层面 (311)一、总体得分和评级 (311)二、各角色与项目得分 (314)三、结论与建议 (315)第二节省级层面 (316)一、总体得分和评级 (316)二、各角色得分 (318)三、各项目得分 (319)四、结论与建议 (319)第三节医院层面 (320)一、总体得分和评级 (320)二、各角色得分 (321)三、各项目得分 (323)参考文献 (326)电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读（草稿）引言医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
电子病历系统应用水平分级评价措施及原则（征求意见稿）以电子病历为核心旳医院信息化建设是公立医院改革旳重要内容之一，为保证国内以电子病历为核心旳医院信息化建设工作顺利开展，逐渐建立适合国内国情旳电子病历系统应用水平评估和持续改善体系，制定本分级评价措施和原则。
一、评价目旳（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到旳水平，建立适合国内国情旳电子病历系统应用水平评估和持续改善体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现旳功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设旳发展指南，引导医疗机构科学、合理旳发展电子病历系统。
二、评价对象已实行以电子病历为核心医院信息化建设旳各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个级别。
每一级别旳原则涉及电子病历系统局部旳规定和整体信息系统旳规定。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中旳信息解决由手工或独立计算机完毕，未使用联网旳计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部规定：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据可以在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文献等）。
2.整体规定：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并可以通过移动存储设备、复制文献等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据互换。
1.局部规定：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享旳信息解决系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行解决。
信息系统不支持部门之间旳信息共享。
2.整体规定：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目可以通过联网旳计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药状况、药物库存状况等），但各部门之间未形成数据互换系统，或者部门间数据互换需要手工操作。
（2）部门内有统一旳医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据互换，初级医疗决策支持。
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准〔征求意见稿〕以电子病历为核心的医院信息化建立是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建立工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准.一、评价目的〔一〕全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所到达的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系.〔二〕使医疗机构明确电子病历系统各开展阶段应当实现的功能.〔三〕为各医疗机构提供电子病历系统建立的开展指南,引导医疗机构科学、合理的开展电子病历系统.二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建立的各级各类医疗机构. --总结资料三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级.每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求.〔一〕0级：未形成电子病历系统.医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统.〔二〕1级：部门内初步数据采集.1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据, 这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作〔如移动存储设备、手工复制文件等〕.2.整体要求：局部医疗业务部门内部两个以上业务工程使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据〔如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料〕.〔三〕2级：部门内数据交换.1.局部要求：医疗机构局部医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进展处理.信息系统不支持部门之间的信息共享.2.整体要求：〔1〕局部医疗业务部门内部两个以上业务工程能够通过联网的计算机进展数据信息采集〔如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等〕,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作.word.zl- 〔2〕部门内有统一的医疗数据字典.〔四〕3级：部门间数据交换,初级医疗决策支持.1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式〔如界面集成、调用信息系统数据等〕获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享.信息系统具有至少1项自动规那么检查功能.2.整体要求：〔1〕实现局部医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息.〔例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进展处理.〕〔2〕有多部门统一的医疗数据字典.〔3〕医疗机构内有至少1个知识库或规那么检查机制.〔五〕4级：全院信息共享,中级医疗决策支持.1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统〔如HIS、LIS等系统〕的数据交换,提供至少1项知识库决策支持或流程限制效劳.2.整体要求：〔1〕实现全流程信息计算机处理和共享.患者住院全流程信息在全院范围内平安共享.〔2〕实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能；提供临床诊疗标准、合理用药、临床路径等统一的知识库.word.zl- 〔六〕5级：统一数据治理,各部门系统数据集成.1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据治理系统进展治理.各知识库信息能够共享.信息系统为所有业务流程提供决策信息.2.整体要求：〔1〕全院形成统一的临床数据治理系统,实现各部门系统数据的集成.〔2〕提供智能化病历书写工具.提供智能化病历书写模版,构造化方式存储病历记录,医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享.医师在判读检查检验结果时,能够调取临床信息等数据信息.〔3〕实现临床路径治理与医嘱下达、执行的严密结合.〔4〕电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能.〔七〕6级：全流程医疗数据闭环治理,高级医疗决策支持.1.局部要求：各个医疗业务工程均使用计算机进展身份识别〔如条形码、磁卡、IC卡等〕与数据采集,电子病历系统提供实时在线数据核查与治理功能.业务处理过程中,能够依据知识库提供审核功能,并及时向医护人员提供信息反应和提示,减少医疗过失的发生概率.2.整体要求:word.zl- 〔1〕实现全流程数据跟踪与闭环治理.医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与治理,能够提供高级医疗决策支持.〔2〕形成全院跨部门的知识库〔如病症+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等〕.〔3〕根本实现电子病历无纸化.〔八〕7级：完整电子病历系统,区域医疗信息共享.电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享根底上,能够根据标准与其他医疗机构进展平安、有效的信息共享.能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人安康信息进展整合,并根据临床要求形成完整的电子病历. 实现电子病历系统与个人安康档案的有效衔接.四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法,综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平.对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1.电子病历系统功能状态；2.电子病历系统有效应用范围；3.电子病历系统应用的根底环境.〔一〕局部功能状态评价.1.评价工程：根据?电子病历系统功能标准〔试行〕？、? 电子病历根本标准〔试行〕？等标准性文件,确定了医疗工作流程中的9个角色,37个评价工程〔见附件1〕.word.zl-2.局部功能状态评价方法：就37个评价工程分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进展评分,将两个得分相乘,得到此评价工程的实际评分.各工程实际评分才目加,即为该医疗机构电子病历系统评价总分.〔1〕电子病历系统功能评分.对37个评价工程均根据电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求,确定每一个评价工程对应等级的功能要求与评价内容.根据各医疗机构电子病历系统相应评价工程到达的功能状态,确定该评价工程的得分.〔2〕电子病历系统有效应用评分.根据每个评价工程的具体评价内容,分别评价该工程在医疗机构内有效使用的范围.对37个评价工程分别统计使用电子化信息处理系统的比例,所得比值即为得分,准确到小数点后两位.〔二〕整体应用水平评价.依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况, 根据电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求,将每个评价工程相应级别的评价内容分为“根本工程〃和“选择工程〃.五、医疗机构电子病历应用水平等级确实定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、根本工程和选择工程实现情况,确定该医疗机构电子病历应用水平的等word.zl- 级〔见附件2〕.医疗机构到达某个应用水平等级必须同时满足以下条件：〔一〕电子病历系统评价总分.医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准.例如,医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平,那么医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分.〔二〕根本工程实现情况.必须支持对应级别中的全部根本工程功能,且每个根本工程的有效应用范围必须到达80%以上.例如,医疗机构电子病历系统到达第2级,那么电子病历系统必须支持？电子病历应用水平分级评分标准？中列为第2等级的17个根本工程功能,且每个根本工程的评分均必须超过2*0.8=1.6分.〔三〕选择工程实现情况.达标的选择工程数量不低于该等级要求的最低数量〔选择工程的有效应用范围超过50% 即为达标〕.例如,医疗机构电子病历系统到达第2级,那么电子病历系统必须在第2等级18个选择工程中,至少有9 个选择工程达标,且这9个选择工程评分均必须超过2义0.5=1.0 分.六、评价标准具体内容见附件3.附件：1.电子病历系统应用水平分级评价工程2.电子病历系统应用水平分级评价根本要求-word.zl-3.电子病历系统应用水平分级评分标准附件1电子病历系统应用水平分级评价工程word.zl-word.zl-附件2电子病历系统应用水平分级评价根本要总结资料注：选择工程中“15/27〃表示27个选择工程中需要至少15个工程达标.。
