关节镜下自体肌腱移植重建前交叉韧带讲义

中国修复重建外科杂志 "##9 年第 "’ 卷第 ’ 期
・ ’(・
关节镜下自体半腱肌腱重建膝关节前交叉韧带的 手术方法探讨
陈游! 朱威宏! 王万春! 徐海涛! 肖东明
! ! 【 摘! 要】 ! ! 目的! 探讨关节镜下多股半腱肌腱重建膝关节前交叉韧带的手术方法及临床疗效。 ! 方法 ! "### 年 $ 月 % "##& 年 ’" 月， 收治经临床及关节镜检查确诊的前交叉韧带损伤患者 (# 例， 男 )" 例， 女 ’* 例； 年龄 ’* % (’ 岁。左膝 )’ 例， 右膝 ’$ 例。均有明确膝关节外伤史。关节镜检查前交叉韧带体部断裂 "+ 例， 韧带缺如 ’& 例， 股骨侧关节撕脱 & 例， 体部撕裂、 松散 + 例。取自体半腱肌腱， 关节镜下行等长重建。参照敖英芳临床判断标 准及 ,-./012 评分评价疗效。! 结果! 术后患者伤口均 ! 期愈合， * % ’# 周膝关节屈伸功能恢复正常。获随访 + 个月 % & 年， 平均 ’3 * 年。抽屉试验和 ,45/246 试验阳性者 ) 例， 可疑阳性者 * 例； 余患者均为阴性。根据敖英芳 临床判断标准， 本组优 ") 例， 良 ’* 例， 中( 例， 差 & 例。 ,-./012 评分术后 *+7 &) 8 $7 )) ， 与术前 &#7 (9 8 ’#7 +* 比 较， 差异有统计学意义 （ ! : #7 #’ ） 。! 结论! 关节镜下自体多股半腱肌腱重建膝关节前交叉韧带疗效好， 损伤小。 【 关键词】 ! ! 膝关节! ! 前交叉韧带! ! 重建术! ! 关节镜 中图分类号： ;+*+7 (! ;+*&! ! 文献标识码： < !"#$"%&’%()’ "*’%+&#",’#)%+ %- !+#*")%" ’",’)!#* .)/!0*+# %- 1+** 23 ,&)+/ !,4 #%.%/%,& 0,.#)4&#"!+5*5 &*0)#*+5)+%,& #*+5%+ 6 "#$% &’(，)#* +,-.’/0，+1%2 +3/4.(/，,5 367 8,93:5;,/5 ’< =:5.’9,>-4 ?(:0,:@，5., ?,4’/> A-3/0@3 #’B9-536 ’< ",/5:36 ?’(5. */-C,:B-5@，".3/0B.3 #(/3/， &’##’’ ， !7 D7 ".-/3 "’::,B9’/>-/0 3(5.’:： "#$% &’(， $E;3-6： 4.,/@’(’)9 @= B-/37 4’; 【 !789:;<9】 ! ! %7=><9?@>! >0 ?@A10B? C/? C/?B4A?DCE5 ?FFE545- 0F 4BC/B0.50AE5 B?506.CBD5CE06 0F 46C?BE0B 5BD5E4C? 1EG4H 2?6C（ <I,）JEC/ 4DC010G0D. 2D1CEH.CB46K?K .?2EC?6KE60D. C?6K06（ L> ） 7 0>9ABC8 ! MB02 L?AC?2N?B "### C0 O?5?2N?B "##& ，(# 54.?. 0F BDACDB?. 0F <I,. J?B? KE4G60.?K N- 51E6E541 46K 4BC/B0.50AE5 ?@42E64CE06.7 >/?B? J?B? )" 241?. 46K ’* F?241?. JEC/ 46 4P?B4G? 4G? 0F "+7 ) -?4B. （ ’*H(’ -?4B.） 7 >/? 1054CE06. J?B? 1?FC Q6?? E6 )’ 54.?. 46K BEG/C Q6?? E6 ’$ 54H .?.7 <11 A4CE?6C. /4K C/? /E.C0B- 0F Q6?? R0E6C E6RDB-7 <BC/B0.50A- ./0J?K "+ 54.?. 0F BDACDB?， ’& 54.?. 0F K?F?5C， & 54.?. 0F 4PD1.E06 46K + 54.?. 0F 145?B4CE067 <11 A4CE?6C. J?B? 0A?B4C?K DA06 4BC/B0.50AE5411- N- D.E6G 4DC010G0D. 2D1CEH.CB46K?K L>7 S14.C?B .A1E6C. J?B? D.?K F0B & J??Q. 4FC?B 0A?B4CE067 >/? B?.D1C J4. ?.CE24C?K N- <T UE6GF46GV. .C46K4BK. 46K ,-./012 Q6?? .50B?.7 ">8DE98! <11 A4CE?6C. 45/E?P?K /?41E6G N- C/? FEB.C E6C?6CE067 >/? ?@C?6.E06 46K F1?@E06 FD65CE06 J4. B?.C0B?K 60B241 4C *H’# J??Q.7 >/? A4CE?6C. J?B? F0110J?K DA 4P?B4G?1- ’ -?4B 46K * 206C/.（ +H&* 206C/.） 7 >/? B?.D1C. 0F KB4J?B C?.C 46K ,45/246 C?.C J?B? A0.ECEP? E6 ) 54.?. 46K .D.AE5E0D.1- A0.ECEP? E6 * 54.?.7 >/? B?.D1C. J?B? ?@5?11?6C E6 ") A4H CE?6C.，G00K E6 ’* 46K F4EB E6 $7 ,-./012 Q6?? .50B?. J?B? &#3 (9 8 ’#3 +* AB?0A?B4CEP?1- 46K *+3 &) 8 $3 )) A0.C0A?B4CEP?1-， ./0JE6G .EG6EFE546C KEFF?B?65?（ ! : #3 #’ ） 7 ’BF<ED8?BF! <BC/B0.50A- B?506.CBD5CE06 0F <I, JEC/ 4DC010G0D. 2D1CEH.CB46K?K L> 24- N? 06? 0F C/? ?@5?11?6C 2?C/0K. NBE6GE6G 1?.. E6RDB-7 【 1>G HB:C8】 ! ! W6?? R0E6C! ! <6C?BE0B 5BD5E4C? 1EG42?6C! ! ;?506.CBD5CE06! ! <BC/B0.50A-

膝关节镜下前十字韧 带重建术
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术
膝关节镜下前十字韧带重建术
科室：骨科 部位：膝部 麻醉：全身麻醉
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术
概述：
20世纪70年代Zaricznyi采用开放手术进 行半腱肌腱移植重建ACL，至今已有30多 年的历史。随着关节镜技术的发展和成熟， 应用关节镜技术重建交叉韧带已经有了长 足的发展。移植材料有骨-髌腱-骨、腘绳 肌腱、异体肌腱和人工韧带等材料。ACL 重建由单束单隧道发展到双束双隧道重建。 手术
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术
手术步骤：
。髌骨-髌腱-胫骨移植物的大小恰好通过 10mm圆筒状测量器。在髌骨块和胫骨结节 骨块各钻两个孔，在孔内穿5-0缝线，用 带色缝线标记移植物备用。
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术
手术步骤： 10.3 3.半腱肌和股薄肌腱移植材料的切 取
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术
注意事项：
9.胫骨端界面螺钉固定应靠近胫骨的软骨 下骨放置，可减少移植物蠕变和移动。保 持界面螺钉与胫骨外皮质充分接触，可提 供可靠的初期固定。
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术
术后处理： 1.术中和术后静脉滴注抗生素7～10d。
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术
术后处理： 2.术后24～48h拔除引流管，10～12d拆线。
手术步骤： 10.7 7.腘绳肌腱移植Endobutton固定
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术
手术步骤：
根据股骨隧道的长度选择不同尺寸的 Endobutton的尼龙盘 （图3.18.2.6-8）将腘绳肌腱穿入 Endobutton的尼龙盘，选用两根不同颜色 的尼龙线分别穿入Endobutton的2个孔内， 作为牵引 线，经胫骨隧道牵入股骨隧道， Endobutton出股骨皮质骨后，牵拉尼龙线

前交叉韧带损伤后形 成的疤痕组织
Injured ACL 12
重建材料 graft
（1）自体组织 autograft : 骨－髌腱－骨复合体 B-P-B： 腘绳肌腱 hamstring 跟腱 Achilles's tendon
（2）同种异体材料 allograft：
（3）人工材料 Synthetic material： 有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等
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术后可出现的并发症
1. 关节肿胀或血性关节炎； 2. 下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞； 3. 感染； 4. 髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、
髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症 状； 5. 膝关节粘连。
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前交叉韧带双股重建
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解剖基础
胎儿膝关节 显示：两个 功能束（AM， PL） LFC为股骨外 髁
活动支架 目的： 防止早期重建韧带损伤、断裂 伸直固定3周
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手术中可能出现的问题
1. 切取骨—腱—骨复合体时可出现骨 折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤；
2. 术中要注意切取髌骨骨块的长度和 深度；切取髌腱时要注意其走行方 向，防止附着部的损伤；
3. 修整骨块时要防止其破损或坠落到 地上。
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制作骨道注意问题
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AB/AC平均为44％
AB/AC平均为45％26
在导针引导下制作胫骨骨道 the tibial hole is drilled
测量套管: Ø=7,8,9,10,11,12 mm 套管内径=钻头直径=髌
腱标本直径
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在导针引导下制作胫骨骨道 the tibial hole is drilled
the hole is inspected

前交叉韧带重建技术—钻取骨隧道
前交叉韧带重建技术—植入与固定
前交叉韧带重建技术的关键—等距重建
等距重建的含义
ACL等距重建是指在整个膝关节的活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离将会保持不变。 ACL生理特性等距位置是指在整个膝关节活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离变化在1~3mm范围内。
前交叉韧带损伤概述
前、后交叉韧带是膝关节的重要组成部分，对维持膝关节的稳定性起着不可忽视的作用，人们在体育锻炼、交通意外中，膝关节韧带很容易损伤。 早期会出现关节疼痛、肿胀、关节积液、关节活动受限，如果未及时进行治疗，即可以出现不同程度的关节不稳感、错动感，后期严重的可继发膝关节软骨退行性病变。
ACL的解剖
Norwood and Hughston(1980)将ACL分为 三束，i.e.前内侧束，中间束与后外侧束。
ACL的生理作用
限制胫骨前移 限制过伸 限制内外旋活动 限制内外翻活动
经关节镜重建交叉韧带技术的引入
随着内镜技术的日益发展和成熟，应用关节镜技术进行交叉韧带的重建已被广大临床医师和患者所接受。其优势和临床疗效也是传统治疗手段所无法比拟的。
交叉韧带重建植入材料
自体材料：阔筋膜、髌韧带、腘绳肌等 异体材料：同种异体骨-腱-骨与肌腱 人工材料：永久性假体韧带、韧带加强物、组织内生性韧带
交叉韧带重建植入材料
自体肌腱——强度高、刚度大、生物相容性好而被公认为交叉韧带重建的“金标准”，但存在手术创伤大、易发生骨折和术后髌前疼痛等并发症。 异体肌腱——有良好的强度和刚度，手术创伤小，康复快，但是存在排斥反应和感染的风险。 人工材料——目前已应用于临床，尚存在一定的争议。
前交叉韧带重建技术—手术入路及清理

1 选定良好的移植腱：由于 重建后的ACL要经历塑形改 建与止点重建的过程，因此 导致移植物的力学强度会丧 失50%。BPB的抗张力强度 约2950N，单股股薄肌最大 负荷837N，单股半腱肌为 1060N.（目前还有如Moriya 法：即以髂胫束瓣包裹股薄 肌腱重建ACL ，股四头肌腱 重建ACL等）

2 腘绳肌腱移植的优缺点：目 前临床上四股HT的应用最为普 遍，一般采用四股ST（半腱肌 腱），或者两股ST加两股GT （股薄肌肌腱）。四股ST的强 度为ACL的250%～300%,两股 ST加两股GT的强度为3560～ 4590N，弹性模量为807～ 954N/mm2,超过正常ACL的 250%,故理论上多股HT强度都 能满足ACL重建的要求。目前
5 BPB的放置 膝关节屈曲90-110°， 插入导针通过胫骨和股 骨隧道BPB髌骨块上通 过丝线固定于导针针眼， 并向外拔出，由大腿前 外侧穿出。调节其张力
尽可能达到“等长重 建”。（一般移植物在
关节内的长度留足 25mm即可。）固定股 骨胫骨端界面螺钉。
6 术后处理
成功的ACL重建术取决于以下 四个方面的因素：


4 建立骨隧道： （1）胫骨隧道的关节内开口 距PCL 胫骨附着点前缘67mm，其中心点位于ACL残 端的中心，靠近胫骨髁间嵴 内侧凹陷处。 （2）股骨隧道:膝关节屈曲 70°，沿胫骨隧道插入导针 直至髁间窝外侧壁。股骨隧 道其深度应较所需深度多 5mm。

股骨骨隧道的定位钻取与修整


3阔筋膜及股四头肌肌腱的优缺点：

பைடு நூலகம்
目前已在临床使用的其他可以用于ＡＣＬ的自 体肌腱还包括阔筋膜及股四头肌肌腱。它们的 主要优势在于其生物力学强度好，不会造成膝 前痛。但股四头肌肌腱移植后所造成的其肌力 下降、阔筋膜移植后巨大疤痕及关节外侧不稳 定等，使其无法取代ＢPＢ及ＳＴＧ成为主要 的自体肌腱供体。

及髁 间 窝撞 击 情 况 。
体移植物相 比， 同种异体移植物术后腱 一
年 １月 ， 我院采用关 节镜下 “ 人” 字形 自 体胭绳肌肌腱重建膝 Ａ Ｃ Ｌ损伤 患者 ３ １ 例， 效果满意 ， 现总结报告如下 。
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一 般 资料 本组患者 ３ ｌ例 ， 其 中
髁 间棘前 ０ ． ５ ｅ ｍ偏 内侧处 ， 后 外侧 束 定位 于内外侧髁 间棘之 间偏 外侧处 ， 钻
入定 位 导 针 ； 股 骨 单 遂 道 以股 骨 髁 间 窝 外侧 壁 的 后上 缘 （ 左 膝 ２点 、 右膝 ｌ ０点
的位置） 、 距后壁 ５ ｍ ｍ处为中心。
３ ． ６ ）分 ， 差异有统计学意义 （ Ｐ＜
・
２１ ２ ４・
广东医学
２ ０ １ ５年 ７月 第 ３ ６卷第 １ ３期 Ｇｕ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ Ｊ ｕ １ ．２ ０ １ ５ ，Ｖ ｏ １ ．３ ６ ，Ｎ ｏ ．１ ３
ｊ 短 耘 搬 遭 ｉ Ⅲ ＇
关 节镜 下 自体 胭 绳 肌 肌腱 重 建 膝前 交 叉 韧带
的稳定性 ， 术后效果佳 。
移 植 肌 腱 与 骨 遂 道 愈 合 不 良是 导 致 手 术 失 败 的重 要 原 因之 一 ， 如 何 有 效
地促进腱 一骨 愈合成 为骨 科 医生面 临
的严 峻 问 题 。 同 种 异 体 移 植 物 和 自
车、 游泳等运动 ， 术 后 １年恢 复 正常竞 技体育运 动 。术后 每 ３个 月复查 膝关 节正侧位 ｘ线片 ， 了解骨遂道有无扩大
２ 结 果
采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０统
计 软 件行 配对 ｔ 检验 。
男２ ３例 ， 女 ８例 ； 年龄（ ３ ０－ ４ － ６ ） 岁； 左膝 １ ４例 ， 右膝 １ ７例 ； 致伤原 因 ： 运 动伤 ｌ ５ 例， 摔伤 １ １例 ， 车祸 伤 ５例 ； 术 前患 者 膝关节均有肿 痛 、 打软 腿 、 活 动受 限等

膝关节 前 、 后交 叉 韧带 （ Ｃ 、 Ｃ ） 膝关 节最 重 要 的稳定 结 解病情和生命 体征 。 Ａ ＬＰ Ｌ 是 检查手 术野皮肤有 无毛囊炎红 肿破损等 。 耐心 构之一 。 Ｃ Ａ Ｌ与 Ｐ Ｌ同时断裂情况 相对少见 ， 由膝关节高 能量暴 向患者讲解微 创手术重建 交叉韧带 的优点切 口小 、皮肤瘢痕小 、 Ｃ 多 术 力所致 ， 可导致 关节不稳 ， 并继 发关节 内其 他结构 的损伤 ， 严重影 响 后美观 等优 点 ， 除患者 的惧怕心 理 ， 知患者 放松 精神 与肢体 配 消 告 关 节功能 。关 节镜是通过将 微型摄像 头插入关节 内 ， 可以直接 观察 到关 节 内结构 ， 用于诊治关节 疾患 的内窥 镜。膝关节镜 一般直径 在 ４ ａｎ因此 手术切 １为 ５ｍ 与传 统开放 手术 相 比 ， ． ｉ， ２ｒ ： １ ｍ， 膝关 节镜 手 术损伤小 、 功能恢 复快 、 发症 少 ， 并 基本 不损 伤关节 周 围结构 ， 者 患 可以较快 的恢复到术前 生活水平Ⅲ 我院于 ２ ０ 至 ２ １ 年 。 １ ５ 。 ０５ ００ 对 ８ 例膝关节 Ａ Ｌ Ｐ Ｌ断裂 患者在 关节镜 下行 自体胭 绳肌腱 重建 术 ， Ｃ 、Ｃ 术后进行 康复训练 ， 关节 稳定程 度及膝关节 活动恢 复 良好 。 其 ｌ临床 资料 １ ． 般 资料 近几 年 共收 治 １ ５例 Ａ Ｌ或 Ｐ Ｌ断 裂 患 者 ， １一 ８ Ｃ Ｃ 男 １ ６例 ， ６ １ 女 ９例 ， 龄 ２ 一 ５岁 。其 中前 交 叉 韧 带 重 建 １ ８例 。 年 Ｏ４ ２ 后交 叉 韧 带 重 建 ４ ８例 。 后 叉 韧 带重 建 ９例 。术 前 均行 Ｘ线 、 前 Ｃ Ｔ或 ＭＲ 检查 明确 诊 断 。所 有 患 者 均 有 不 同程 度 的 疼 痛 、 Ｉ 肿 胀 、 能障碍Ｏ 功 １ ． ２治疗 方法 该 手术 是在 高清 晰光 学 内镜和 高分 辨彩 色 电视摄 像系 统直 视下 ， 静态 或动 态观 察膝 关节 结构 ， 同时通过 刨 、 、 、 咬 钻 割 、 、 及 激光 汽 化 等多 种技 术 。 病 变组 织进 行 关 节 清理 、 刮 缝 对 半 月板 修 复 、 韧带 重建 等 手术 “ 】 中通 过 取腱 、 。术 关节 内清理 、 隧 骨 道建 立 、 引腱 及 固定 等 多 步骤 的 配合 ， 以达 到韧 带 重建 术 准确 定 位 ， 短 手术 时间 ， 缩 解剖 重建 的手 术效 果 。 １ ． 果 １ ５例患 者手 术顺 利 完成 ，手术 时 间 ６ —１ ０ｍ ｎ 平 ３结 ８ ０ ５ ｉ， 均 １５ ｉ ， 中出血较 少 。 后无 ｌ 感染 ， ０ ．ｍ ｎ术 ５ 术 例 早期 功 能锻炼 ， 平 均住 院 ５ ７ ， 复 出院 。 ～天 康 合好 麻醉实施 配合好手术 体位摆放 ， 以最 佳的心理状 态配合手 术。 ２ ． ２仪器 准备 术 前 １日检查 刨 削 器 、 冷光 源 、 像 机 、 摄 监视 器 等 设备 ， 景于 患者 患肢 对侧 手术 台旁 备用 。 ２３器械 准备 常 规器 械另加 膝关 节 镜器械 １ ，尤其 对 重建 交 ． 套 叉韧 带的 特殊器 械 准备 如 ： 取腱 器 、 胫骨 及股 骨 瞄准定 位器 、 同 不 直径 的钻头 、 深尺 、 测 带孔 长导 针 、 引线 等 。膝关 节镜 器 械根 据 牵 材料选 择不 同的灭菌 方法 。 ３手术 配合 ３１麻醉 方法 患 者进 人手 术室 后做 好心 理安慰 。 立静 脉通 路 。 ． 建 麻醉 方法 常选择 腰麻 硬膜 外 联合麻 醉 。 ３２手术 体位 根 据病 变不 同常 采取 膝关 节伸 直位 和屈 曲位 两种 ． 体位 。一般 交叉 韧带 重 建手 术常采 用膝 关节 屈 曲位 ： 将手 术 床升 高 ， 固定 器 固定大 腿屈 膝 ９ 。小 腿垂 于 台下 。根 据术 中需 要膝 用 ０， 关节 可外 展外旋 、 内翻 内旋 ． 于进 行 内外 间隙 的检查 处理 。 便 ３３巡 回护 士配合 安装 下肢止 血带 ， ． 止血带 的气囊缠绕后 以能放 入一指为宜 。 平整无皱褶 。 准备灌洗液 。袋 ３ ０ Ｌ 理盐 水中加 １ ０ｍ 生 ０ 人肾上 腺素 １ 。共 ２ 支 袋悬挂 在距手术 台 １ 米以上 高度 的架子上 。 正确连 接各仪器部 件电缆光导纤 维 ， 接通 电源 、 节冷光源 亮度 、 调 摄 像机清 晰度 ， 并确定处 于工作状态 。固定好仪器 位置调整显 示器方 向以利手术 医师观看操 作 ， 将刨削器 脚控板置 于术者易踩位 置 。巡 回护士密切观察手 术的进程 ， 保证输液 、 冲洗盐水通 畅及时更换 。 ３ ． 械护 士配合 步 骤 常规 消毒铺 巾，于 ４ 无菌 敷料 上 再粘 ４器 层