超声报告书写规范与思维[可修改版ppt]

超声报告书写规范 与思维
第一部分：超声报告的思维 -------哲学思维
1 客观反映
影像学是通过主观图像反映客观的人体结构， 超声也不例外，其对客观人体的反映不仅表现 在超声报告的描述中，而且表现在其诊断结论 中。
包括姓名、年龄、性别、住院号、超声号和图 象记录方式等。
1.1描述方面
通过描述病变位置、形态、大小、边缘、内部回声、 周围情况、血流信号等，超声医生对病变情况可得 出一具体印象。
2 矛盾的观点：抓住矛盾的主要方面
术后病人进行检查时，其矛盾的主要方面多由 术前的疾病转化为术后的并发症，而术后并发 症中最常见为感染及出血等，掌握其特点，对 重点部位（如手术区周围，膈下等）仔细检查， 多能得出正确结论。而在急性创伤的患者中其 矛盾的主要方面为外伤后疾病，其在超声表现 中多为积液，对肝肾，脾肾隐窝，剑下，盆腔 进行检查就能迅速得出结论。
CDFI可见肿瘤滋养血管由肝左外叶发出， 并分支包绕肿块，PW可引出动脉样血流 频谱，峰值流速约59.3cm/s。该肿块邻 近肝边缘及胃。
另于肝右叶近膈处可见一不均质偏低回声结节，大小约4.4x4.6cm， 边界清楚，周边可见低回声晕，并可见侧方声影，CDFI其内未见明确 血流信号。
该结节上方可见一低回声小结节，大小约0.5x0.3cm。
复查； ② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； ③ 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为
明确肾积水原因，建议作进一步检查； ④ 其他一些原因。
第二部分：超声报告书写规范
科室报告书写现状：
过分依赖现成模板 对病灶描述过于机械化，------内回声不均匀 病灶邻近组织关系描写不重视 主次不分
晕、侧方声影、毗邻关系
对于具体病变部位的详细描述
实质内回声均匀/不均匀，有否囊性变、钙化 点斑等
呈XX征：落雪征、脂液分层征、面团征、牛 眼征，平行管征、彗星尾征、假肾征等、
彩色血流：血流丰富，散在少量，呈星点状、 短杆状、树枝状，
肝脏形态失常，左叶肿大、右叶缩小，表面不平呈锯齿样，实质回声粗强、不均匀。于 肝左外叶上段可见一不均质偏低回声结节，大小约4.7x4.3cm，边界清楚
3.2 与临床医学的统一
超声医学为临床医学提供患者信息，反过来又 从临床医学中得到患者信息，从而更准确地作 出判断，二者在为患者服务方面是一个统一的 整体。
4 发展的观点 4.1 疾病及对其认识的发展
所有的疾病都有其发展的过程，认识其过程在 超声工作中十分重要。如肝脓肿、血管瘤、胚 胎停育、血栓等
肝门部肝尾叶前方可见一中等回声结节，大小约1.8x1.0cm，边界清 楚，内可见淋巴结皮髓质结构
超声诊断结论=
1、肝内多发实性占位性病变：考虑肝Ca，右 叶者周边小低回声结节不除外周边子灶，左外 叶者可见动脉血供
2、肝门部肝尾叶前方中等回声结节：淋巴结 3、肝硬化，脾大
充满型胆囊结石
胆囊内充满强回声或整个胆囊呈弧形增强光带， 无回声囊腔不显示，强回声前方有时可显示胆 囊壁，后方结构则完全被声影所掩盖。
第三部分：常见超声报告的书写
肝脏大小形态正常，包膜光滑，于肝右叶可探 及数个强回声光团，较大约0.7cmx0.5cm，后 方伴声影.实质回声光点分布均匀，血管纹理 走向正常，门脉主干内径约1.0cm。
肝右叶胆管多发强回声光团，考虑：结石可能
双乳腺腺体层增厚，腺体组织回声增强，可见 乳导管扩张，于左侧乳腺10-11点钟位置大小 约12mmx5mm，另于右侧乳腺12点钟位置可 探及1个结节样低回声团，大小约7mmx7mm， 上述各低回声团边界清，内回声尚均匀， CDFI显示低回声内未见明显彩流信号。
叙述部分（看图说话） 即在全面观察的基础上，按照一定顺序进行医学术
语的描述。
但超声反映病变的各方面有时也应有所侧重。如在巨大 腹部肿块的描述中，应重点客观反映其有无包膜，与周 围组织（包括周围脏器及血管）的界限，腹腔和腹膜后 有无肿大淋巴结，有无其他脏器转移，因为此时了解巨 大肿块周围关系及肿块能否切除是临床最关心的问题。 而在乳腺小结节的描述中，除了准确的位置描述外，重 点反映其良恶性的特征成为大家最关心的问题。此时结 节的形态边缘及其内有无微钙化成为重点。因为该结节 的良恶性特征将提示临床下一步的治疗是继续随访还是 近日手术。
首先：先描述脏器的整体方面----背景
第二步：着重描述病变部位
对于具体病变部位的详细描述
从外到内，从二维到彩流 位置：位于X叶X段、X壁、X极 形状：圆形、类圆形、椭圆形、长条形，梭形
等 性状：囊性、实性、囊实混合性、囊性为主，
实性为主 大小、数目 边界/包膜：清、不清或模糊，包膜有/无、声
认识的发展性，要求超声医生不断要不断学习 新知识，以适应其要求。
图象记明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断）
根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊 断意见，如同一患者有多种疾病，应把诊断明 确的疾病放在首位。
6、提出建议
通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议
要针对临床的问题进行回答：诊断报 告必须针对临床医生希望了解的问题 进行回答，如果报告没有明确的针对 性，不能回答临床的问题，就不能认 为是一份好的报告。
3 统一的观点 3.1 与其他影像方法的统一
基于同样的人体解剖学、病理学基础、超声、 CT、MR等用不同的成像原理，反映同样的病 变，其得出的结果是相统一的。
必须突出重点，养成循序渐进的良好 习惯，在全面细致观察的基础上，在 书写每一份具体报告时都应当有所侧 重，突出重点，而不应千篇一律。
1.2结论方面
由于超声图像只是对患者病理解剖的反映，不能代 替病理，况且存在一图多病，一病多图的现象，其 反映病变的位置、形态、大小、物理性质（实性， 液性，混合性）是客观的，而对病变的性质是推断 的结果，所以在超声结论中应多用可能、考虑、符 合等推断性词语，这样也可为临床提供更大的思维 空间，不应直接下某某Ca的诊断，因为所有疾病 的超声诊断准确率都不可能是100％。结论中客观 反映病变的位置来源及物理性质，推测其病理诊断， 才能有助于临床得到客观准确的信息，避免误导。