超声报告书写规范医学PPT

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1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院 号。
2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱 充盈度、对比剂使用情况）
3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要 的阴性提示。
4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 5 检查日期、签名、必要时双签。
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超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。 其主要依据有三： 1.超声检查所获得的图像资料； 2.一般体检及其他生化、影像等临床资料； 3.介入超声资料。
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2.客观性：
应对检查结果进行客观描述，包括： ①病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是腹膜 后的病变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大 小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计 肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发， 是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是 浸润粘连！
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③在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线 索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。
例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应 考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范 围！
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5.科学性： 对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科
学性。 例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这
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3.声像图特征描述包括：
①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整 齐或模糊、粗糙）；
②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等； ③后方回声：衰减、增强、声影等。
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其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重 要的阳性结果，一定要有图像记录。 －－－例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。
例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作 复查;外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句： 病情变化随诊！
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②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯 一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域， 有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；
例如：还疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可 随意定诊！！建议临床医生进一步检查除外占位！
熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。 熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。 熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。
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在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资 料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有 意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊 率。
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超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同 于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超 声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括： 2D成像，彩色多普勒血流成像，谐波成像，3D 成像， 声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的 技术帮助。
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熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学 的联系。
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3.独立性：
应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任 何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。 不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有 时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导。
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4.系统性： ①有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化， 因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查 者应提出复查的日期或要求内容。
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一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素 质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水 平！
因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事 求是的科学态度和认真负责的精神！
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超声报告的重要性 1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一
编辑版p匀，有无独特的表现－ －靶环征、假肾征、星花征等等。 ④病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包 括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动）， 变换体位其内部的回声特点有无改变－－结石的移动。 ⑤重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考。 例如： 患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体！胆总管扩张时肝内 胆管有无扩张……
样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态 变化的观查。
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一、文字描述部分：
1. 超声解剖定位的描述。 病变的与周边脏器的比邻关系,例如:肝右前叶胆
囊旁实质内见大小约xxcm的肿物。
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2. 超声测距的描述:
乳腺内肿物位于那个象限，相当于几点钟，距 乳头及距皮下的距离等。
研资料，也有利于标准化质量管理。
当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，
多将二者有机结合。
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任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结 果进行客观地综合分析后而做出的。因此，可以说，声像 图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基 础；
但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充 分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声 诊断水平发挥之及至。
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1.文字化描述 2.规范化表格
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文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是 检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，
而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查
结果。
规范化表格——是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死 板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科
这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发 挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
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1.针对性： 应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的， 有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答， 即使不能也应实事求是加以说明。
例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影 像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提 示其并非病变。