超声报告书写规范

超声科报告书写规范及审核制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、
科室、住院号、检查设备及检查部位等.
二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值
的部分,用超声术语,作简明扼要的描述.包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚,毗邻关系,血流是否丰富等也应有必要的描写.
三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断,如同一患者有
几种疾病时,应把诊断明确的疾病放在首位,一般先做出物理诊断,再提示可能的病理诊断.
四、通过超声检查,如有下列情况者应提出书面建议：
1、由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；
2、暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；
3、需进一步明确诊断者,如发现肾积水,未明确肾积水原因者,建
议作进一步检查；
4、外伤早期超声检查未发现明显异常者,建议随访复查；
5、其他一些原因.
五、进修或实习医师书写的诊断报告,必须经上级医师签字.
六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语
运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当.
七、报告必须有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告
精确到“分”.
八、每月对诊断报告进行抽查评估,针对评估结果进行讨论、分析,
进一步提高报告质量.。

超声报告书写规范大全超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，也被称为超声波检查。

在进行超声检查时，医生会将一种名为超声波的高频声波引入人体内部，通过声波的反射来获取身体内部的图像。

超声检查在诊断各种疾病中广泛应用，对医疗诊断具有重要意义。

而一份准确、规范的超声报告书更是医生进行诊断的关键。

下面我们就来介绍一份规范的超声报告书应包含哪些内容，以及书写的注意事项。

一、超声报告书的内容1. 检查部位：报告书应清楚地标明患者进行超声检查的部位，包括肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、乳腺等。

2. 检查日期：超声报告书应包含患者进行检查的日期。

3. 患者基本信息：报告书应包含患者的姓名、性别和年龄等基本信息。

4. 描述检查结果：报告书应详细描述医生所看到的影像，包括影像的大小、形状、位置、数量、密度等。

5. 诊断结论：报告书应表明医生对检查结果的诊断结论，以及对患者进一步治疗的建议。

二、超声报告书的书写注意事项1. 书写要规范，字迹要清晰：使用标准的书写格式，字迹一定要清晰，以免造成误读。

2. 术语要准确：超声报告书中使用的术语一定要准确，有时需要附上解释或缩写的含义。

3. 使用各种符号的规范：在报告书中使用各种符号时，一定要规范，如单位、符号等。

4. 避免使用含糊不清的语言：要避免使用含糊不清的语言，这可能会让医生无法正确理解或诊断结果不清楚，降低患者的治疗质量。

5. 汇总报告：在一份超声报告书中，如有多个部位需要检查，应进行整体汇总，使整个报告看起来更加规范简洁。

总的来说，一份规范的超声报告书应包含检查部位、检查日期、患者基本信息、描述检查结果和诊断结论等几个方面，并且需要注意书写规范，避免使用含糊不清的语言。

通过遵循这些书写规范，可以确保超声报告书能够为医生进行精确的诊断提供有效的数据支持。

超声检查报告书写示范一、超声报告的重要性1、重要的临床诊疗依据之一2、医疗文件的重要组成部分3、是评价医生工作能力、知识水平的标志之一二、超声检查的要求1、一般要求：姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。

2、图像显示满意度、病人的状态（空腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）3、有关手术的名称和时间4、超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。

5、特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果6、检查日期、签名。

三、正常脏器的检查报告1、脏器的大小、形态、主要测值2、被膜、边缘3、实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理4、空腔脏器壁的厚度、层次５、空腔脏器：壁厚度、层次６、成对脏器：双侧对比四、写好超声报告多的条件１、准确详细的观察、认真记录是前提２、全面的基础知识、临床知识３、认知知识４、动态观察五、占位性病变的观察内容１、有无２、位置３、大小：结节肿块４、数目：单发多发融合彼此孤立散在５、生长方式：浸润膨胀６、包膜：完整断续无７、内部回声：均匀不均匀中间破坏８、后方有无衰减９、与周围组织的关系：挤压推移包绕累及粘连１０、瘤栓１１、CDFI：良性恶性六、结论1、提示或超声诊断2、须使用规范的名词、名称3、肿瘤者部位+囊性/囊实性/实性占位按照把握程度依次为：符合---、考虑----、倾向-----、-----可能性大、不除外-----、或-----待除外4、先写主要疾病，后写次要疾病。

或首先回答临床关心的问题。

5、检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查6、声窗条件差者建议改日复查。

不得写未见异常。

7、左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正楷，不得连笔。

8、复杂病例要打草稿9、签字，标准格式为：指导医师/检查者本人。

超声检查报告单的书写要求超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。

报告单书写要求如下：1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。

必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。

2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

3.诊断意见超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

超声检查异常影像结论应包括：明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。

部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。

不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。

4.必要的建议如：随访和建议其他检查。

超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。

超声检查报告第2篇第一部分妇科一、检查适应征因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均为超声检查的\'适应征。

二、二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。

扫查时宜选择合适的头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。

经腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为～；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为5～7MHz；经会阴扫查需用高频探头。

经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。

检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处臵。

探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检者疾病的种类确定。

超声报告的基本形式：1.文字化描述2.规范化表格文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。

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超声诊断报告书写规范医院制度：超声诊断报告书写规范为了保证超声诊断报告的准确性和规范性，以下是各部位超声诊断报告的规范要求：一、肝、胆、脾、肾超声诊断报告规范：首先要描述各脏器的大小、形态是否正常，包膜是否完整，内部回声是否均匀，实质内有无异常包块，异常包块的大小、囊实性、内部回声、边界清晰情况等。

其中，肝脏要报告门静脉内径；门静脉高压时，要报告门静脉及脾静脉内径及走行。

此外，需要描述实质脏器内血流充填情况，需要时测量血流速度和频谱。

二、胆系的超声报告规范：要描述胆囊的大小、形态，囊内有无异常回声团块，团块的大小、回声、活动、声影等，胆总管的内径要常规测量。

对于肝内胆管异常增宽的情况，要描述内径及阻塞情况。

三、盆腔脏器超声报告规范：需要描述子宫附件的位置、大小、形态，肌层回声是否均匀，内膜情况及腔内回声，节育环有无等。

有占位性病灶时，要描写病灶的大小、回声、边界情况，盆腔有积液时测量积液前后径。

对于男性病人，要报告前列腺的大小、形态、内部回声等。

同时，需要描述盆腔脏器的血流情况及有无异常血流信号。

四、甲状腺、腮腺及颌下腺及浅表病灶超声报告规范：需要描述腺体的大小、内部光点回声均匀性，占位病灶的大小、包膜、内部回声及血流情况均要描述清楚。

五、乳腺超声报告规范：需要描述乳腺的腺体回声，有无导管扩张，腺体内包块的大小、形态、回声、后方透声、钙化点及血供情况，包块的位置和面定位。

六、心脏超声报告规范：需要测量各房室腔径及大血管的内径大小，室间隔及左室后壁厚度，各瓣膜回声及启闭，LVEF值测定，室壁运动，腔内有无异常回声等。

同时，需要描述各瓣膜血流情况，房室水平有无异常血流及瓣膜前向血流频谱。

对于各种疾病，要做详细描述和报告。

七、血管超声报告规范：需要描述血管的走行、内径、血流充填及频谱，血栓情况，动脉内膜回声及斑块情况，浅静脉是否曲张等。

八、头颅多普勒超声报告：需要详细测量各脑动脉的血流充填、流速、频谱形态等，并进行描述。

超声诊断报告书写引言超声诊断是一种无创的医学检查方法，通过利用超声波在人体内部的传播和反射规律，对人体组织结构进行成像和评估，从而帮助医生进行疾病诊断和治疗。

本文将介绍超声诊断报告的书写要求和常用格式。

报告主体超声诊断报告主要包括以下几个部分：患者基本信息、检查目的、检查方法、检查结果和结论，下面将对每个部分进行详细解释。

患者基本信息在超声诊断报告的开始，需要标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病历号等。

这些信息能够确保报告的准确性和可追溯性。

患者基本信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 病历号：20211234检查目的在超声诊断报告中，需要明确检查的目的，即为什么要进行超声检查。

检查目的可以是根据患者的症状、体征或其他医学影像学所见来确定。

例如，检查目的可以是评估腹部疼痛的原因、检测肿块或其他异常的存在等。

检查目的：- 评估腹部疼痛的原因。

检查方法超声诊断报告中需要描述所采用的检查方法。

这包括使用的超声探头、检查部位和扫描方式等信息。

详细描述方法有助于读者理解检查过程和结果的可靠性。

检查方法：- 超声探头：线性探头（频率：7.5MHz）- 检查部位：腹部- 扫描方式：经皮肤扫描检查结果超声诊断报告的核心部分是检查结果的描写。

需要清晰、准确地描述患者的检查所见。

可以使用表格、列表或段落来呈现检查结果，具体的格式根据实际情况而定。

检查结果：- 肝脏：肝脏大小正常，外形光滑，无明显结构异常。

肝内未见明显占位性病变。

- 胆囊：胆囊形态规则，壁厚均匀，腔内无结石和浑浊物。

胆囊内容物显示均匀。

- 胰腺：胰腺大小正常，边界清晰，内部未见明显异常回声和囊性病变。

- ...结论超声诊断报告的最后一部分是结论。

结论应简明扼要地总结检查结果，明确表达诊断意见，并提供相应的诊断建议。

结论：- 腹部超声检查未发现明显异常，符合正常范围。

- 根据临床症状，排除腹部器官疾病。

- 需要进一步临床检查以明确诊断。

超声诊断报告单书写规范与审核制度超声诊断报告单书写规范与审核制度作为医学影像技术中的一种重要的检查方法之一，超声诊断技术在临床中广泛应用。

超声诊断报告单是医生和患者之间沟通的桥梁，也是医生诊治患者的依据，因此，超声诊断报告单的书写规范?口审核制度非常重要。

本文就此进行探讨。

一、超声诊断报告单的书写规范1 .报告单格式超声诊断报告单需要有清晰明了的格式。

如果没有规定格式，对于读取及归档就会很麻烦。

一些必要的信息，如患者姓名、性别、年龄、检查日期等需要在指定字体和字号下填写。

2 .报告单应书写详尽报告单包括患者基本信息、诊断结果、检查结果及解释、医生签名等及其它相关信息。

每项内容都应尽量详实。

且在书写过程中，应根据实际情况进行分段，更好的表述其内容。

如：首先写出本次超声检查前症状及体征（例如：腹部胀痛，乏力等），接下来写出检杳方法和检查发现，最后写出诊断及处理建议。

3 .书写规范超声诊断报告单书写时应符合书写规范，包括用词准确、语言简明扼要、语句通顺、符号标准等。

医生应根据实际情况精选术语、排列语序，医学术语使用准确，避免说一不是一。

4 .标准化表述为方便病人及各编码系统进行比对，超声诊断报告单的书写需要符合标准化表述。

如果使用非标准术语及格式，在翻译和归档时就会产生不必要的麻烦。

二、超声诊断报告单的审核制度1审核流程为保证报告单质量，医疗机构应制定审核制度。

审核流程应由病史采集,诊断结论，到报告单的最终确定，并且需要保证审核系统的透明性和独立性。

审核人员一般为有丰富经验的医生，并且应定期进行专业培训I,更新医学知识。

5 .审核标准超声诊断报告单的审核标准包括诊断结果的准确性、超声图像的清晰度、报告单格式的规范化等。

对于审核发现存在问题的报告,审核医师需进行订正，并且与报告人员进行交流和沟通。

6 .审核记录为保证审核效果，应建立审核记录。

审核记录包括：审核的日期和时间，审核的医生和签字，审核的结果，审核发现的问题，订正情况描述，处理方式等。