下载文档原格式
专题笔谈作者单位:湖北医科大学附属第一医院心内科(武汉,430060)心血管病急症治疗指南急性心肌梗死并发心源性休克黄从新 急性心肌梗死(AMI )是最为严重的心血管急症,心源性休克又是AMI 最危重的并发症之一,其发生是由于大量坏死心肌收缩力减弱,心排出量显著下降,而导致的休克综合征。
近10年来,随着诊断及治疗手段的进展,一方面AMI 并发心源性休克发生率、病死率均有所下降。
北京地区1971年以前心源性休克的发生率为2016%,至1978年以后降至10%以下,1983年时为714%。
国外发生率约为10%(214%～1510%)。
常规药物治疗的AMI 并发心源性休克的病死率高达80%～90%,约50%在休克开始10h 内死亡,80%在1周内死亡;在主动脉内球囊反搏术支持下行急诊血运重建(包括急诊经皮冠状动脉腔内成形术和急诊冠状动脉旁路移植术)治疗,病死率下降至50%以下。
另一方面,在AMI 的治疗中,由于可及时发现致命性心律失常并给予有效的治疗,死于心律失常者大大减少,泵衰竭已成为最重要的死亡原因。
据Norris 报道,60年代末期AMI 死于心律失常者占52%,死于泵衰竭者占41%;而至70年代末期,在冠心病监护病房内死于泵衰竭者占62%,而死于心律失常者仅占12%。
上海地区报道心源性休克占AMI 死亡原因的4311%,北京地区占2418%,香港地区占1815%。
由此可见,AMI 并发心源性休克的治疗是我们面临的长期课题,掌握并选择适宜的治疗手段将成为能否改善其预后的关键。
为此,笔者复习了有关文献,并结合我们的经验,将AMI 并发心源性休克的救治经验予以概述,旨在加深对这种心血管急症的认识。
AMI 并发心源性休克治疗的目的在于使心排血量及灌注压能满足全身的需要,支持心功能,防止梗死延展,并尽可能减少缺血、坏死范围,打断恶性循环,可采取下列措施。
1 一般治疗一些心外因素可诱发或加重心源性休克,纠正这些影响休克的心外因素是治疗中的重要组成部分。
急性心肌梗死并发心源性休克的处理要点急性心肌梗死(Acute myocardial infarction)并发心源性休克的发生率5%-10%，多见于急性广泛前壁心肌梗死，梗死面积超过40%，或出现室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症的AMI患者。
右室梗死后低血压状态未得到及时纠正，之后进展和发生的休克也应属于广义的心源性休克之列。
仅使用药物治疗AMI和合并心源性休克的死亡率高达70%-80%。
AMI发生心源性休克的机制是由于大面积心肌受损、心肌收缩力下所致的急性、严重泵衰竭，由此导致的心输出量明显减少使得组织灌注不足、缺血缺氧等微循环障碍。
心源性休克的诊断标准:①收缩压《90mmHg,或平均动脉压下降》30mmHg，或高血压患者较原收缩压下降60mmHg，至少持续30分钟;②心排血量(CI)《1.8L/min/m2或支持治疗下《2.2L/min/m2;③肺毛细血管楔压(PCWP)》15mmHg;④肢体低灌注:肢体发冷、全身发绀、尿量减少(每小时<30ml或0.5ml>2.0mmoL/L、精神状态异常。
AMI并发的心源性休克的患者具有以下特点，高龄、前壁心肌梗死、既往有心肌梗死、严重心绞痛心力衰竭病史，造影发现为左主干或前降支近端闭塞，严重的三支血管病变。
AMI合并心源性休克治疗的重点在于①迅速开通梗死相关血管挽救心肌，在开通血管的策略上强调在严重低血压休克的情况下，溶栓药物效果不佳。
急诊冠脉造影及球囊扩张、支架植入比药物溶栓具有更好的效果，在病变血管的同期还是分期处理的策略上，2018ESC AMI救治指南认为合理的原则是AMI急诊PCI的原则是只开通梗死相关动脉(IRA)，其余严重狭窄病变血管的处理延期分次进行。
其依据是近期大规模临床试验发现，急性期只开通梗死相关血管，心梗后30天死亡率低于同期处理多支严重狭窄病变，但在左室辅助装置辅助下的心源性休克患者急诊处理冠脉血管时例外。
②在准备行介入干预开通血管的同时或之前，应该积极的使用左室辅助装置给手术提供血流动力学的支持保证手术安全，给患者组织器官提供灌注支持，目前临床上可以见到的器械辅助设备有IABP(主动脉内球囊反搏)、ECMO(体外膜肺氧合装置)、Impella、TandemHeart,中国众多地市级医院现状是各导管室普遍拥有IABP，ECMO尚未普及，目前众多的研究显示，IABP尽管提高了药物溶栓的效果，但并没有进一步提高急诊PCI对AMI合并心源性休克患者的救治水平，2018ESC指南并不推荐在心源性休克患者中常规使用IABP，而在中国的临床实践中，众多术者体会到，对于升压药物无效，急诊PCI 救治过程中使用IABP可以改善冠脉供血，减少无复流，对于提高术者的自信心是其有力的一面，而得以广泛使用。
老年急性心肌梗死并心源性休克临床分析
目的：分析老年急性心肌梗死并心源性休克的临床特点，并探讨不同治疗方法对其预后影响。
方法：选择笔者所在医院2013年
7月-2015年9月140例急性心肌梗死并心源性休克患者，分为老年组（年龄≥65岁，72例）和对照组（年龄0.05），有可比性。
1.3 治疗方法
所有患者均采用常规治疗，包括镇痛、强心、稳定心率、抗血小板和抗凝的药物治疗，并给予循环支持。
介入治疗组的患者在常规药物治疗的基础上，进行溶栓或经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）。
所有的治疗方案均按照患者的意愿自行选择。
在临床治疗过程中，密切监测患者的临床表现情况，如心率、血氧等，及时处理治疗过程中出现的并发症，如疼痛、低血容量、心律失常、低氧血症和酸中毒等，并对患者进行妥善护理。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0系统软件统计分析资料，其中计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用率（%）表示，并用字2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 老年组和对照组患者冠心病危险因素对比
老年组和对照组在高血脂、高血压和糖尿病等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），老年组心力衰竭病史和心肌梗死病史显著多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）
2.2 老年组和对照组患者并发症发生率及病死率比较
老年组患者肺部感染、心跳骤停和肾功能衰竭三种并发症发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
而两组心律失常发生率相比差异无统计学意义（P>0.05）。
老年组患者病死率也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）
2.3 不同治疗方法对老年患者治疗效果比较
介入治疗组和非介入治疗组患者左主干或三支病变、肌钙蛋白和LVEF三种临床指标相比，差异无统计学意义（P>0.05）。
而介入治疗组患者的病死率显著低于非介入治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）
3 讨论
心肌梗死并心源性休克死亡率极高。
近年来，针对急性心肌梗死的治疗手段取得很大进步，但老年急性心肌梗死并心源性休克造成的患者生存率并没有很大提升。
心源性休克是心肌梗死引起的早期死亡的主要原因之一，而心源性休克是否发生与心肌梗死患者身体基础情况密切相关。
老年急性心肌梗死并心源性休克患者的冠心病因素和并发症较多，有研究表明，高血压、糖尿病、慢性肾功能不全以及心梗和心衰病史均是引起心源性休克的重要因素，若多种症状并存，则患者发生冠心病和心源性休克的概率更大，更易產生生命危险[6-8]。
本研究发现，老年心肌梗死并心源性休克患者中大多患有高血压、高血脂、糖尿病、心肌梗死和心力衰竭病史，其中老年患者中有心肌梗死和心力衰竭病史患者比例显著高于年轻患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。
老年心梗并发症发生的原因与冠心病危险因素有关[9]，本研究结果显示，老年患者肺部感染、心跳骤停和肾功能衰竭发生率显著高于成年患者。
高发的并发症使患者抵抗力降低，病情加重，病程延长，引起更多并发症的产生，极大影响预后。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是常用的改善心肌血流灌注的治疗方式，由于老年患者血流动力学不稳定，冠状动脉病变情况复杂，且常伴发糖尿病、动脉粥样硬化等，使PCI技术运用于老年患者存在很大困难，治疗成功率比普通患者低[10-11]。
PCI技术在老年患者中应用比例低，但PCI技术可显著改善患者预后，降低病死率[12]。
本研究结果显示，进行介入治疗的老年心梗并心源性休克患者病死率比未接受介入治疗的患者低，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05），与文献描述相符。
老年急性心肌梗死并心源性休克患者冠心病危险因素较多，且并发症多，死亡率高。
介入治疗能够显著改善患者预后，降低患者死亡率。
另外有研究表明，急性心肌梗死并心源性休克还与酸中毒、疼痛、低氧血症等因素有关，因而在治疗期间对患者密切观察，及时发现危险因素并进行有效的处理，对改善患者的预后极其重要。
参考文献
[1]梁志忠，谭华清，杨志远，等.老年急性心肌梗死并心源性休克经皮冠状动脉介入联合应用替罗非班治疗的临床效果分析[J].中国医药指南，2013，11（14）：599-600.
[2]刘洁.老年急性心肌梗死并心源性休克32例临床分析[J].中外医疗，2016，35（18）：13-15.
[3]黄江涛.老年急性心肌梗死并心源性休克的临床分析[J].中国保健营养，2016，26（17）：39.
[4]刘洋，刘恒亮，耿国英，等.老年急性心肌梗死患者急诊介入治疗的近期疗效分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（6）：587-589.
[5]王磊.老年急性心肌梗死合并心源性休克66例临床分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（24）：5740-5741.
[6] Mayich J，Cox J L，Buth K J，et al.Unequal access to interventional cardiac care in Nova Scotia in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J].Canadian Journal of Cardiology，2006，22（4）：331.
[7] Klein L W，Shaw R E，Krone R J，et al.Mortality after emergent percutaneous coronary intervention in cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction and usefulness of a mortality prediction model[J].American Journal of Cardiology，2005，96（1）：35.
[8]杨琛，孙蕾，吴贵军，等.老年急性心肌梗死并心源性休克冠状动脉介入治疗的临床效果分析[J].现代生物医学进展，2012，12（11）：2070-2073.
[9]蒋小伟，曾惠清.老年急性心肌梗死并心源性休克16例临床分析[J].中国卫生产业，2011，8（27）：66-67.
[10]李国贤.老年急性心肌梗死并心源性休克98例临床分析[J].中国医药指南，2014，12（31）：85-86.
[11]胡倩.急诊经皮冠状动脉介入治疗老年急性心肌梗死合并心源性休克56例[J].中國老年学杂志，2012，32（19）：4300-4301.
[12]施文贺，谢阳金.老年急性心肌梗死并心源性休克22例临床分析[J].中国现代药物应用，2015，9（21）：69-70.。
