急性心梗并发心源性休克

急性心梗合并心源性休克的治疗要点（全文）一、心源性休克定义及病因心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下降，组织灌注不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损伤为特征的病理生理过程。

表1 心源性休克的病因以上病因所致的心源性休克是指广义的心源性休克，而急性心梗合并心源性休克是狭义的心源性休克,心源性休克是指由于心脏本身病变导致心输出量显著减少，周围循环衰竭，广泛的组织缺血、缺氧和重要生命器官功能受损而产生的一系列临床征候。

心源性休克发病主要是心排出量急骤下降所致。

临床上，急性心肌梗死（AMI）是其最常见的原因。

文献报道，心肌梗死合并心源性休克的发生率约15％~25％。

同时，心源性休克是急性心肌梗死最严重的并发症，也是目前急性心梗患者死亡的主要原因，在心肌梗死急性期，其死亡率高达80％~90％。

就罪犯血管而言，患者前降支近段闭塞，易合并左心衰竭和心源性休克；从梗死范围来讲，发生心源性休克时的梗死面积往往超过40％。

表2 急性心梗合并心源性休克病因2010年的北京调查数据显示，心源性休克是急性心梗患者直接PCI 后死亡的最重要原因，占比可达39％。

二、心源性休克的发病机制心源性休克可以在心肌梗死发病开始即发生，但大多数是逐渐发生，在急性心肌梗死出现后的数小时至3天内均可发生，且其危险性与过去是否曾发生过心肌梗死、高血压、充血性心力衰竭以及高龄，有着密切的关系。

其中梗死面积大小和既往陈旧性心肌梗死病史是影响预后的重要因素。

1、心肌部分坏死致心输出量降低缺血性损伤或细胞死亡所造成的大块心肌病变是导致急性心肌梗死心肌收缩力减退和引起休克的决定性因素。

Alonso等的观察性研究证实，可收缩心肌总量显著减低是心肌梗死并发心源性休克的根本原因，并由此导致一系列病理生理变化：首先导致动脉压减低，从而使冠状动脉血流量减低，进一步加重心肌缺血，并扩大心肌梗死的范围，形成恶性循环。

急性心肌梗死并发心源性休克的处理要点急性心肌梗死(Acute myocardial infarction)并发心源性休克的发生率5%-10%，多见于急性广泛前壁心肌梗死，梗死面积超过40%，或出现室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症的AMI患者。

右室梗死后低血压状态未得到及时纠正，之后进展和发生的休克也应属于广义的心源性休克之列。

仅使用药物治疗AMI和合并心源性休克的死亡率高达70%-80%。

AMI发生心源性休克的机制是由于大面积心肌受损、心肌收缩力下所致的急性、严重泵衰竭，由此导致的心输出量明显减少使得组织灌注不足、缺血缺氧等微循环障碍。

心源性休克的诊断标准:①收缩压《90mmHg,或平均动脉压下降》30mmHg，或高血压患者较原收缩压下降60mmHg，至少持续30分钟;②心排血量(CI)《1.8L/min/m2或支持治疗下《2.2L/min/m2;③肺毛细血管楔压(PCWP)》15mmHg;④肢体低灌注:肢体发冷、全身发绀、尿量减少(每小时<30ml或0.5ml>2.0mmoL/L、精神状态异常。

AMI并发的心源性休克的患者具有以下特点，高龄、前壁心肌梗死、既往有心肌梗死、严重心绞痛心力衰竭病史，造影发现为左主干或前降支近端闭塞，严重的三支血管病变。

AMI合并心源性休克治疗的重点在于①迅速开通梗死相关血管挽救心肌，在开通血管的策略上强调在严重低血压休克的情况下，溶栓药物效果不佳。

急诊冠脉造影及球囊扩张、支架植入比药物溶栓具有更好的效果，在病变血管的同期还是分期处理的策略上，2018ESC AMI救治指南认为合理的原则是AMI急诊PCI的原则是只开通梗死相关动脉(IRA)，其余严重狭窄病变血管的处理延期分次进行。

其依据是近期大规模临床试验发现，急性期只开通梗死相关血管，心梗后30天死亡率低于同期处理多支严重狭窄病变，但在左室辅助装置辅助下的心源性休克患者急诊处理冠脉血管时例外。

②在准备行介入干预开通血管的同时或之前，应该积极的使用左室辅助装置给手术提供血流动力学的支持保证手术安全，给患者组织器官提供灌注支持，目前临床上可以见到的器械辅助设备有IABP(主动脉内球囊反搏)、ECMO(体外膜肺氧合装置)、Impella、TandemHeart,中国众多地市级医院现状是各导管室普遍拥有IABP，ECMO尚未普及，目前众多的研究显示，IABP尽管提高了药物溶栓的效果，但并没有进一步提高急诊PCI对AMI合并心源性休克患者的救治水平，2018ESC指南并不推荐在心源性休克患者中常规使用IABP，而在中国的临床实践中，众多术者体会到，对于升压药物无效，急诊PCI 救治过程中使用IABP可以改善冠脉供血，减少无复流，对于提高术者的自信心是其有力的一面，而得以广泛使用。

2020ESC急性心梗合并心源性休克的诊断和治疗（完整版）目前，大多数指南中推荐的急性冠脉综合征（ACS）的治疗策略已在大型随机临床试验中进行了验证。

但急性心梗患者入院时发生或即将发生的心源性休克（CS）仍然是目前面临的挑战。

即使在此类患者中进行早期血运重建治疗，CS的死亡率仍较高。

近日，欧洲心脏病学会（ESC）急性心血管理护理协会（ACCA）发布了急性心梗合并CS诊断和治疗相关的立场声明，旨在为临床实践提供借鉴。

CS的定义及病理生理学CS通常是由于心脏的泵血功能受损导致，是指心脏不能将足够的血液输送到各器官组织，以满足静息代谢的需求。

持续性CS的临床定义为心输出量低，在血容量充足时有终末器官缺氧的症状（患者无低血容量）。

梗死相关CS的定义包括：①低血压：SBP<90 mmHg和/或需要使用儿茶酚胺维持血压；②肺充血；②存在肺淤血；③终末器官灌注受损，患者需满足以上三条标准才能确诊。

表1 梗死相关CS的定义注：患者应符合a、b、c、d标准2019年SCAI提出了新的心源性休克分期标准，将心源性休克分为5期：（a）风险期；（b）开始期（休克前期或代偿性休克期）；（c）典型期；（d）恶化期；（e）终末期，如表2。

休克前期被定义为出现低血压或心动过速，但无低灌注表现。

在临床实践中，应密切监视此类患者并进行早期治疗，以防止患者发展至典型期。

CS的鉴别诊断CS的鉴别诊断可分为两部分：①单纯性CS与混合性休克（其他致休克原因）的鉴别；②不同原因CS的鉴别诊断。

CS与其他原因（如低血容量、心外梗阻）所致休克的鉴别主要是基于病史、体格检查、心电图、超声心动图和实验室检查。

所有急性心梗患者均应及时进行超声心动图检查，以快速鉴别诊断，排除机械性并发症。

左心室功能障碍是CS的标志；右心室较大，左心室较小或提示肺栓塞；心包积液或提示心包填塞；心腔较小，但心功能正常可能是低血容量性休克的标志。

在临床实践中，可根据患者的具体情况选择检查方法，如表3。

心源性休克处理指南（全文）指南制定者：French-Language Society of Intensive Care (Sociét éde Réanimation deLangue Française (SRLF)), with the participation the French Society ofAnesthesia and Intensive Care (SFAR), the French Cardiology Society (SFC), theFrench Emergency Medicine Society (SFMU), and the French Society of Thoracicand Cardiovascular Surgery (SFCTCV).流行病学在心源性休克患者中，常规应该判断是否是冠状动脉的原因引起的（强烈同意）。

急性心肌梗死导致的心源性休克在急性心肌梗死的患者中，应该探查进展为休克的征象，尤其是心率大于75次每分钟，以及心力衰竭的体征（强烈同意）。

继发于急性心肌梗死的心源性休克患者，无论距离开始胸痛的时间多长，均需要进行冠脉造影，然后通过血管成形术或者特殊的冠状动脉搭桥术进行再灌注（强烈同意）。

继发于急性心肌梗死的心源性休克，或者可能进展为心源性休克的急性心肌梗死，应该在具备相应专家的，具备心脏介入技术，心脏外科技术的中心中进行处理（强烈同意）。

重症监护应当置放动脉导管，对血压进行检测（强烈同意）。

血清乳酸水平需要反复评估，以判断是否还存在休克（强烈同意）。

评估器官功能的指标也要反复评估（肝、肾脏，强烈同意）。

中心静脉置管有时也会用到（采血），或者连续用到（测量中心静脉氧饱和度）。

CVP就没有必要进行测量，考虑到操作的局限性以及其作为评估前负荷的局限性（弱同意）。

对于常规治疗不能纠正的顽固性休克患者，CO以及混和静脉氧饱和度需要进行连续性监测（强烈同意）。

救治急性心梗，时间就是生命【摘要】急性心梗是一种常见的心血管疾病，具有极高的危险性。

在救治急性心梗的过程中，时间被视为生命的关键，因为在最佳时间窗口内进行干预可以最大程度地挽救患者的生命。

本文首先介绍了急性心梗的病因和症状，以及救治急性心梗的关键时间窗口。

随后详细讨论了急性心梗救治的常见方法和并发症，以及预防措施。

最后强调了及时救治对挽救生命的重要性，并提出了加强宣传和培训的建议，同时呼吁未来继续深入研究急性心梗的救治方法，以提高对这一疾病的救治水平和效果。

通过深入了解急性心梗的特点和救治方法，可以更好地应对和预防这一致命疾病。

【关键词】急性心梗、时间、生命、病因、症状、关键时间窗口、救治方法、并发症、预防措施、挽救生命、宣传、培训、研究、救治方法。

1. 引言1.1 急性心梗的危险性急性心梗是一种常见而严重的心血管疾病，也被称为心肌梗死。

它是由于冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌血液供应不足而引起的。

急性心梗的发生具有突然性和危险性，一旦发作，往往会造成严重的后果甚至危及生命。

急性心梗主要危害体现在以下几个方面：急性心梗会导致心肌组织受损，影响心脏的正常功能，严重时可能导致心脏骤停；心肌梗死在发病后会迅速造成心肌坏死，留下心肌梗死区域，对患者的生命安全和心脏功能造成严重影响；急性心梗会引发严重的疼痛感，患者可能出现胸痛、气短、恶心、呕吐等症状，给患者带来极大的痛苦和不适。

了解急性心梗的危险性，及时采取有效的救治措施是至关重要的。

在急性心梗的救治过程中，时间就是生命，每一分钟都至关重要。

要想最大限度地保护患者的生命安全和心脏功能，必须在最短的时间内进行有效的干预和治疗。

救治急性心梗必须紧急进行，不能有丝毫拖延。

愈早诊断、愈早治疗，患者的生存率和康复率也会大大提高。

1.2 时间对急性心梗救治的重要性在救治急性心梗的过程中，时间的重要性是不可忽视的。

急性心梗是一种常见的心血管疾病，发病迅速且病情严重，患者往往需要在短时间内接受救治以避免发生严重后果。

2020急性心肌梗死合并心源性休克的诊断与治疗指南解读急性心肌梗死合并心源性休克，由于其治疗难度大、死亡率高，是心血管医生需要面对的最严重的考验之一。

然而，关于这类患者的治疗，其临床证据又十分有限，最优临床策略依然存在争议。

2020年ESC就急性心肌梗死合并心源性休克的诊断及治疗发布了最新指南，总结了目前主要循证证据，为心血管医师的临床决策提供依据。

本文就这一最新指南进行总结与解读。

明确了心源性休克的定义及诊断标准（1）心源性休克是指在心输出量下降的同时在血容量充足的情况下存在外周组织缺氧。

（2）新的定义将心源性休克分为五个阶段：（a）存在心源性休克风险；（b）初始或休克前期（指临床存在低血压或心动过速，但尚无组织低灌注表现）；（c）典型休克期；（d）恶化期；（e）终末期（3）明确了心源性休克的诊断标准，包括低血压（a）、组织低灌注（b）、左室充盈压增高（c）及心脏泵功能受损（d），必须满足上诉四个条件，方可诊断心源性休克。

具体标准见下表：心源性休克的风险评估推荐使用IABP-SHOCK II评分对心肌梗死合并心源性休克的患者进行风险评估，根据评分将患者分为低、中、高危三组，其30天死亡率分别为20-30% 、40-60%以及70-90%。

具体评分见下表：再血管化治疗策略SHOCK研究为首个关于心肌梗死合并心源性休克患者侵入性再血管化治疗效果的临床研究，同药物治疗相比，侵入性的再血管化治疗能够显著降低患者6个月及长期死亡率。

因此，指南推荐对于心肌梗死合并心源性休克患者早期启动侵入性再血管化治疗。

在SHOCK研究中，不论PCI或CABG作为再血管化策略，其临床结局无显著差异。

指南推荐PCI治疗作为再血管化首选策略，对于PCI失败或冠脉解剖结构不适合PCI的患者，建议CABG治疗。

由于对于合并心源性休克患者，溶栓疗效有限，因此仅推荐用于无法接受PCI治疗的STEMI患者，推荐等级IIa C。

心梗合并心源性休克的患者，超过70%为多支血管病变和/或左主干病变。

急性心肌梗死并发心源性休克的临床特征及对SOD＼MDA和MMP-9的影响目的:分析急性心肌梗死并发心源性休克患者的临床特征及对SOD、MDA 和MMP-9的影响。

方法:回顾性分析本院2006年6月～2008年6月收治的急性心肌梗死合并心源性休克患者122例的临床资料,按年龄分为老年组(≥65岁)68例,成年组(≤64岁)54例,分析两组患者的临床特征及SOD、MDA和MMP-9的差异。

结果:两组患者高血压、糖尿病等病史差异无统计学意义,老年组有心肌梗死(心梗)病史及心力衰竭病史患者较多(P＜0.05),其心肌梗死发作时,胸痛发生率较低(P＜0.05),意识改变发生率较高(P＜0.05),心肌梗死发作到出现休克时间短;两组患者心电及部分生化指标差异均无统计学意义(P>0.05);健康对照组与老年组和成年组比较,MMP-9、SOD和MDA差异有统计学意义(P＜0.05)。

MMP-9和MDA浓度在老年组与成年组均较健康对照组高,但其SOD活力低于健康对照组,老年组和成年组比较,MMP-9、SOD和MDA差异无统计学意义(P>0.05) 结论:心肌梗死并发心源性休克与多种因素有关,急性梗死发生发展过程可能与脂质过氧化,自由基损伤等有关。

标签：急性心肌梗死;心源性休克;基质金属蛋白酶-9急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉血供急剧减少或中断,致相应的心肌严重、持久的急性缺血而发生心肌急性坏死[1]。

心源性休克(CS)是AMI的严重并发症,随着医疗技术的发展,近年来AMI诊治手段取得了明显进步,但合并心源性休克患者的病死率仍然较高[2]。

本文回顾分析了本院2006年6月～2008年6月收治的急性心肌梗死合并心源性休克患者的临床特征及对SOD、MDA和MMP-9的影响,为其早期诊断和治疗机制提供临床数据参考。

1 资料与方法1.1一般资料选择本院2006年6月～2008年6月收治的急性心肌梗死合并心源性休克患者122例,男72例,女50例,年龄44～87岁,平均(66.5±13.6)岁。