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China &Foreign Medical Treatment 中外医疗在慢性脓胸的治疗中,通常情况下内科治疗是无效的,需要手术治疗,胸膜纤维板剥脱术是手术治疗的其中一种术式,设计科学合理且具有令人满意的临床疗效。
而在手术操作上,其又分为开放和闭合两种术式[1]。
为了对两种术式的临床疗效有一个清晰的了解,该研究对2012年3月—2014年3月该院胸外科收治的120例慢性脓胸患者的临床资料进行了统计分析,探讨了胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的疗效及预后,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料随机选取2012年3月—2014年3月该院胸外科收治的120例慢性脓胸患者,依据随机数字表法将这些患者分为两组,即观察组和对照组,每组60例。
观察组患者中男性46例,女性14例,年龄在15~68岁之间,平均年龄为(32.8±13.6)岁;病程在18~28个月之间,平均病程为(23.0±4.8)个月。
在病变部位方面,26例患者在左侧,30例患者在右侧,4例患者在双侧;在疾病类型方面,57例患者为局限性脓胸,3例患者为全脓胸。
对照组患者中男性49例,女性11例,年龄在13~72岁之间,平均年龄为(35.1±13.8)岁;病程在19~29个月之间,平均病程为(25.0±6.6)个月。
在病变部位方面,24例患者在左侧,33例患者在右侧,3例患者在双侧;在疾病类型方面,54例患者为局限性脓胸,6例患者为全脓胸。
两组患者在性别、年龄、病程、病变部位、疾病类型方面的差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性。
1.2方法给予对照组患者传统开放胸膜纤维板剥脱术,气管插管全身麻醉。
根据伤情选择体位。
根据凝固性血胸的位置选择切口,一般采用后外侧切口。
单纯血肿清除,切口不宜太大。
先于肺表面之纤维板切一小口,找到纤维板与肺表面的间隙,用小纱布团将纤维板从肺表面上分离。
较疏松部位,可用手指作钝性分离;粘连较紧时,改用锐器分离。
凝固性血胸清除术及胸膜纤维板剥除术1. 适应症小的凝固性血胸，早期可在胸腔内注入链激酶，24h后将已溶解的积血抽出，可反复多次。
尚可进行理疗，多数可以吸收而不需要手术。
中等以上的凝固性血胸，除可能继发感染外，还由于血胸机化影响肺功能，因而待伤员情况稳定后，应争取早期手术。
一般在2周左右手术比较简单，若时间较久，血肿机化，成为纤维胸，手术较困难，需要行肺纤维板剥除术。
2. 禁忌症暂无可参考资料。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备暂无可参考资料。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、进入胸腔后吸除积血，清除凝血块及附着于肺表面的纤维蛋白膜。
2、若为纤维胸，应行纤维板剥除术。
先于肺表面之纤维板切一小口，找到纤维板与肺表面的间隙，用小纱布团将纤维板从肺表面上分离。
较疏松部位，可用手指作钝性分离，粘连较紧时，改用锐器分离。
若遇小片粘连过紧，可绕行在其四周剥离，将小纤维板残留原处。
位于脊椎旁沟及前胸壁等部位的纤维板必须剥离，以利术后肺膨胀。
如膈肌上的纤维板剥离困难，可不剥离，但应将覆盖肺下叶的纤维板剥除。
3、检查肺膨胀情况及有无漏气，小的肺表面漏气不用缝合，较大的漏气应用丝线作褥式缝合。
4、彻底止血后，冲洗胸腔，安置较粗的胸腔引流管。
7. 并发症暂无可参考资料。
8. 后遗症暂无可参考资料。
9. 术后饮食暂无可参考资料。
10. 术后护理1、抗生素防治感染。
2、保持胸腔引流通畅，可用负压吸引，促进肺复张。
待X线胸部检查证实肺已完全膨胀，才可将引流管拔除。
3、鼓励伤员咳嗽、排痰，早期嘱伤员吹气球，以利肺膨胀。
11. 注意事项暂无可参考资料。
12. 手术影响暂无可参考资料。
胸膜纤维板剥脱术在数种手术方式中胸膜纤维板剥脱术应列为首选，是治疗慢性脓胸最理想的术式，治疗原则：是消除感染，消灭脓腔和恢复肺功能，在实际工作中发现，是否能有效消灭脓腔，则是治疗成功与否的关键适应症慢性脓胸，病程已经3个月左右，脓腔较大而肺膨胀受限，肺压缩50%以上，肺不能复张者结核性脓胸，病期超过1 年，胸膜增厚，肺膨胀受限；机化性血胸，病期1个月左右，肺膨胀受限。
慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内肺内无广泛病变无广泛纤维性改变、无空洞、无支气管扩张及狭窄、无大的支气管胸膜瘘术前1.体位：侧卧位2.向病人交代手术的相关情况，家属签字3.身体状况：应补充营养、纠正低蛋白和贫血、选用有效的抗生素、控制感染、维持水电解质平衡、鼓励患者咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效的防治呼吸道吸入感染。
4.手术准备：气管内插管全身麻醉下进行（气管双腔插管，静脉复合麻醉）5.摄胸部正、侧位X射线片6.使用抗生素，控制感染手术1、切口：根据脓腔（充满脓液的空隙、通常与周围组织分界清楚）的位置和范围，通过脓腔中部的肋骨作后外侧切口，切除次根肋骨，如果是全脓胸应切除第六肋骨2、常规消毒，铺无菌巾3、切开皮肤和皮下组织（浅筋膜、深筋膜）、将其向切开两侧分离、切断附着于胸骨上的胸大肌，显露出肋骨。
4、切开肋床（肋间外肌、肋间内肌、肋间后动脉、肋间后静脉、肋间神经）5、从切口的肋骨床下找到胸膜外层（壁胸膜），从胸膜外层分离纤维板。
严格沿边界剥离，避免大出血。
准确估计脓肿位置、大小以决定分离范围，先分离疏松（纵膈处）出血少的部位，后分离粘连紧密（隔肌区）、出血多的部位，有时交替进行，边分离、边用干纱垫或热纱布压迫剥离部位，动作要缓慢，活动性出血点可电烙止血；全脓胸因体积大、操作不方便或纤维板增厚无法分离时，可用纱布垫保护术野，打开脓腔，清除内容物，刮净肉芽，对脓腔进行消毒，根据脓腔大小剥除或剪去脓腔壁；6、胸膜外剥离到达一定范围后，放入撑开器有助于进一步像脓腔上下部分离7、分离过程中，应尽量避免损伤迷走神经、膈神经、奇静脉、无名静脉（头臂静脉）、锁骨下静脉等。
胸膜纤维层剥脱术
胸膜纤维层剥脱术是治疗慢性脓胸较理想的手术方法。
通过剥除胸膜壁层及脏层增厚的纤维板，使肺扩张，消灭脓腔，改善胸廓呼吸运动。
此手术不仅能使肺功能得到最大的恢复，而且保持了胸廓的正常形态。
但对于营养状况差、全身中毒症状明显者，手术风险将大大增加，而且部分病人往往由于肺内有广泛病变或增厚的胸膜与肺组织粘连过紧而使胸膜纤维层无法剥除。
因此，这种手术的适应证比较严格，适用于一般情况较好、无其他器官严重并发症或合并症、肺内无空洞、无活动性病灶、无广泛纤维性变、肺组织能够扩张的慢性脓胸，而合并末端细小支气管胸膜瘩的慢性脓胸并不是纤维层剥脱术的禁忌证。
手术在全麻下进行，后外侧切口，经肋间或切除第5或第6肋骨经肋床手术，沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板层(图28-3,图28-4)。
切口上下剥离到一定程度后，用牵开器撑开切口，扩大剥离范围。
少数病例可以将纤维层完全剥脱，绝大多数病例需将脓腔切开，吸净脓液及纤维素，刮除结核性肉芽组织。
脏层纤维板剥离范围上至胸顶，内侧至纵隔.下方至肋膈角，如肺表面的纤维层剥离困难时，可将其用刀划成“井”形小方块，再小心剥离(图28-5)。
细小支气管瘘口修补时，先将瘘口周围的瘫痕组织彻底分离，刮出新鲜创面，剪除支气管边缘，缝合支气管，再用肌肉瓣、正常胸膜或肺组织填塞覆盖。
手术出血较多，止血要彻底。
术后血胸或肺破口漏气影响肺复张，是手术失败的主要原因。
因此，术后胸腔留置上、下引流管，保证引流通畅，必要时加负压吸引。
对于身体状况较差、病程长、粘连重、脓腔大、钙化严重以及壁层胸膜过于肥厚者，目前很多学者采用改良的胸膜纤维板剥脱术。
即将脏层胸膜纤维板完全剥除，壁层纤维板刮除表层不健康的肉芽及钙化组织，至纤维板露出灰白并且微量渗血的层面不再剥离。
但此改良手术方式亦有不足之处，壁层纤维板未能完整剥除仍不能恢复胸壁活动度，因此，有学者主张用电刀将壁层纤维板纵横多处切开以减轻壁层纤维板对胸壁的束缚。
