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脓胸病人的护理学习目标1.掌握脓胸病人的护理措施。
2.熟悉急、慢性脓胸的病因、临床表现和处理原则。
3.了解脓胸的病理生理、辅助性检查。
导学案例病人，男，22岁，因半月前受凉出现发热，咳嗽，间断咳痰，热型为稽留热，于1周前住院，诊断为肺炎。
给予静脉用头孢类抗生素和激素治疗7日，仍持续高热，咳嗽转为干咳。
查体：体温39.4℃，脉搏120次/分，呼吸34次/分，发育正常，胸廓对称无畸形，左肺呼吸活动度不明显，触诊语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音无。
实验室检查：血白细胞19.1×109/L，中性粒细胞0.64，淋巴细胞0.30。
CT报告示左侧胸腔12cm×6.5cm阴影。
左侧胸膜腔穿刺，抽出少量稀薄脓性液体。
问题：1.病人临床诊断是什么？2.最主要的护理诊断/问题有哪些？3.应采取哪些针对性的护理措施？脓胸是指胸膜腔内的化脓性感染。
按病理发展过程，脓胸可分为急性脓胸和慢性脓胸；按致病菌则可分为化脓性脓胸、结核性脓胸和特异病原性脓胸；按感染波及的范围又分为局限性脓胸和全脓胸。
一、病因(一)急性脓胸急性脓胸多为继发性感染，最主要的原发病灶是肺部，少数是胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位感染病灶。
随着抗生素的广泛应用，现今常见的致病菌主要为金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌；结核分枝杆菌和真菌略少见，但亦较以前增多。
若为厌氧菌感染，则称腐败性脓胸。
致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径如下：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂；②外伤、异物存留、手术污染、食管或支气管胸膜瘘或血肿引起继发感染；③淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；④血源性播散，在败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。
(二)慢性脓胸急性脓胸和慢性脓胸没有截然的分界线，一般急性脓胸的病程不超过3个月，否则即进入慢性脓胸期。
形成慢性脓胸的主要原因如下：①急性脓胸未及时治疗或处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细、引流位置不当等致排脓不畅；②脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、引流管残端等，使感染难以控制；③合并支气管或食管瘘而未及时处理；④与胸膜腔毗邻的慢性病灶，如胸膜下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等感染的反复传入；⑤有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症，导致纤维层增厚、肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。
第一节胸外科一、胸外科手术前后护理【护理常规】1. 术前（1）评估患者:了解患者病情及全身营养情况、自理能力等。
（2）心理护理:加强与患者的沟通，做好入院宣教，讲解手术前的注意事项，建立良好的护患关系，消除患者的紧张与恐惧。
（3）卫生处置:协助患者洗头、理发、剪指(趾)甲、沐浴，戴好腕带，更换病员服。
（4）呼吸道的准备①戒烟:戒烟至少2周的时间。
②维持呼吸道通畅:痰多者行体位引流，必要时予雾化吸入祛痰剂及支气管舒张剂，以改善呼吸状况。
③预防和控制感染:保持口腔清洁。
有肺部感染者，术前3～5d起应用抗生素。
④指导患者进行呼吸功能训练，教会患者有效咳嗽。
（5）改善营养状况，增强机体抵抗力，对食管疾病患者尤其重要。
（6）胃肠道准备:食管疾病患者积极准备胃肠道。
①保持口腔清洁，认真刷牙，必要时给予漱口液漱口。
②术前3d改进食流食，餐后饮温开水漱口，冲洗食管，减轻食管黏膜的炎症和水肿。
③手术日晨留置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免戳破食管。
（7）其他准备①完成各项术前检查，如肺功能、心脏超声、心电图、胸部CT等，协助医师采集标本，做好血型鉴定和交叉配血试验。
②准备手术需要的医疗物品，如胸带、水封瓶、术中用药。
③根据手术部位做好皮肤准备后外切口:术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，从锁骨水平至剑突下。
正中切口:前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。
食管三切口:左颈部、右胸部(同后外切口)和腹部（包括脐孔、会阴部）。
胸腹联合切口:左胸部（同后外侧切口)和左上腹部。
④讲解术前注意事项及术后所需生活用品:痰盂、抽纸、尿垫、尿壶等。
⑤术前一晚给予磷酸钠盐灌肠液1支灌肠或开塞露2支纳肛，术前6～8h禁食、禁饮。
⑥术前一晚，为保证患者的睡眠，给予10%水合氯醛10ml 口服。
⑦术前30min给予镇静药肌内注射。
⑧手术日晨准备:测量生命体征，检查手术区皮肤准备情况，更换清洁病员服，取下活动义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管，不化妆，去手术室前，嘱患者排尿，以便排空膀胱。
第九节脓胸一、定义脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
二、病因致病菌进入胸膜腔途径有：1. 直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。
2. 外伤，异物存留，手术污染或血肿引起继发感染。
3. 经淋巴途径，如膈下脓肿，肝脓肿，纵膈脓肿等。
4. 血源性播散，如败血症或脓血症。
三、分类（一）按致病菌不同分类1.化脓性。
2.结核性。
3.特异病原性脓胸。
（二）按病变范围分类1.全脓胸。
2.局限性脓胸。
（三）按病理发展过程分类1.急性脓胸。
2.慢性脓胸。
四、临床表现脓胸的病理变化过程可分为三个时期：1. 渗出期（Ⅰ期）。
此期若能排尽脓液，肺可完全膨胀。
2. 纤维化脓期（Ⅱ期）。
此期虽有大量纤维蛋白沉积于脏，壁胸膜表面，但清除脓汁及纤维蛋白后，肺仍可再膨胀。
以上两期病理变化基本属于临床的急性期。
3. 机化期（Ⅲ期）。
此期如不进行纤维板剥脱术，肺就无法膨胀，此时临床上已进入慢性脓胸期。
五、治疗原则1.急性脓胸1）消除病因如食管吻合口瘘等.2）尽早排净脓液，使肺早日复张.3）控制感染根据治病微生物对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染4）全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质的平衡，纠正贫血等.2.慢性脓胸1）非手术治疗①改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良。
②积极治疗病因，消灭脓腔。
③尽量使受压的肺复张，恢复肺的功能.2）手术治疗。
①胸膜纤维板剥脱术。
②胸廓成形术。
③胸膜肺切除术。
④引流手术。
六、治疗方法1.急性脓胸内科治疗即可治愈1）体位引流排除脓液，促进咳嗽。
2）根据细菌培养选择有效抗生素控制感染。
3）物理治疗及支持治疗。
2.慢性脓胸多需行手术治疗。
七、常见护理问题1. 体温过高。
2. 营养失调。
3. 清理呼吸道低效。
4. 焦虑。
八、护理目标1. 病人呼吸功能改善，无气促，发绀等缺氧征象。
2. 病人疼痛减轻或消失。
3. 病人体温恢复正常。
恶性间皮瘤怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍恶性间皮瘤的治疗方法，治疗恶性间皮瘤常用的西医疗法和中医疗法。
恶性间皮瘤应该吃什么药。
*恶性间皮瘤怎么治疗？*一、西医*1、治疗：目前虽有多种方法治疗弥漫性间皮瘤，但尚无非常有效的治疗方法，对于不同的病人、不同的医疗条件，选择治疗的方法有很大不同，但经过某种方法治疗，国内外均有少数病人活过5年，最长者达22年，大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关。
按Butchart分期，恶性胸膜间皮瘤分为4期。
根据临床表现，Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存，根据病变侵袭范围选择胸膜剥脱切除术或胸膜连同累及的组织整块切除(胸膜肺切除术、胸膜胸壁切除术等)。
对Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例，无论治与不治，采用根治性或姑息性手术及使用化疗和放疗疗效与否，治疗后的生存曲线基本相同，其平均生存时间为18个月，约10%病例活过了3年。
目前的趋势是将外科手术、化疗、放疗以及支持治疗等措施综合起来，即争取行肿瘤减量术，以便行组织间放疗或外部放疗。
放疗后再辅以化疗。
以控制胸腔积液的再生速度和减轻胸部疼痛症状。
1.姑息性治疗：恶性胸膜间皮瘤病人的胸腔积液，穿刺吸出后很快又会出现，用化学药剂注入胸膜腔内，造成胸膜粘连，大多数病人的胸腔积液得到控制，这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人，应考虑做胸膜剥脱术。
恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及开胸切口播散，但所引起的皮下沉积物很少引起症状，因此不必治疗，倘若给予病人治疗，这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标。
恶性胸膜间皮瘤病人的胸痛是最难处理的症状，在晚期特别严重，终日持续不停，对放疗无反应，应给予足够镇静止痛剂，包括鸦片类制剂以减轻疼痛，安度生命的最后时刻。
2.外科治疗：传统的手术方法有：壁/脏层胸膜切除和胸膜全肺切除。
这两种方法被认为是肿瘤多联治疗中的减瘤方法。
用上述任意一种手术方法完成肿瘤减灭术使得辅助性放化疗的局部效果最大化。
胸膜纤维板剥脱术在数种手术方式中胸膜纤维板剥脱术应列为首选，是治疗慢性脓胸最理想的术式，治疗原则：是消除感染，消灭脓腔和恢复肺功能，在实际工作中发现，是否能有效消灭脓腔，则是治疗成功与否的关键适应症慢性脓胸，病程已经3个月左右，脓腔较大而肺膨胀受限，肺压缩50%以上，肺不能复张者结核性脓胸，病期超过1 年，胸膜增厚，肺膨胀受限；机化性血胸，病期1个月左右，肺膨胀受限。
慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内肺内无广泛病变无广泛纤维性改变、无空洞、无支气管扩张及狭窄、无大的支气管胸膜瘘术前1.体位：侧卧位2.向病人交代手术的相关情况，家属签字3.身体状况：应补充营养、纠正低蛋白和贫血、选用有效的抗生素、控制感染、维持水电解质平衡、鼓励患者咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效的防治呼吸道吸入感染。
4.手术准备：气管内插管全身麻醉下进行（气管双腔插管，静脉复合麻醉）5.摄胸部正、侧位X射线片6.使用抗生素，控制感染手术1、切口：根据脓腔（充满脓液的空隙、通常与周围组织分界清楚）的位置和范围，通过脓腔中部的肋骨作后外侧切口，切除次根肋骨，如果是全脓胸应切除第六肋骨2、常规消毒，铺无菌巾3、切开皮肤和皮下组织（浅筋膜、深筋膜）、将其向切开两侧分离、切断附着于胸骨上的胸大肌，显露出肋骨。
4、切开肋床（肋间外肌、肋间内肌、肋间后动脉、肋间后静脉、肋间神经）5、从切口的肋骨床下找到胸膜外层（壁胸膜），从胸膜外层分离纤维板。
严格沿边界剥离，避免大出血。
准确估计脓肿位置、大小以决定分离范围，先分离疏松（纵膈处）出血少的部位，后分离粘连紧密（隔肌区）、出血多的部位，有时交替进行，边分离、边用干纱垫或热纱布压迫剥离部位，动作要缓慢，活动性出血点可电烙止血；全脓胸因体积大、操作不方便或纤维板增厚无法分离时，可用纱布垫保护术野，打开脓腔，清除内容物，刮净肉芽，对脓腔进行消毒，根据脓腔大小剥除或剪去脓腔壁；6、胸膜外剥离到达一定范围后，放入撑开器有助于进一步像脓腔上下部分离7、分离过程中，应尽量避免损伤迷走神经、膈神经、奇静脉、无名静脉（头臂静脉）、锁骨下静脉等。
胸膜剥脱术后的病情观察及护理作者：王洋来源：《中国医药科学》2014年第22期[摘要] 目的探讨胸膜剥脱术后患者的病情观察及护理要点。
方法对53例胸膜剥脱术后的患者进行观察与护理。
结果 53例患者中，有1例于术后6h进行剖胸探查止血术，1例乳糜胸，术后8d出现。
患者全部治愈出院。
结论胸膜剥脱术后要认真观察患者的生命体征及引流量，同时采取相应的措施可避免医疗事故的发生，减少并发症，提高医疗护理质量。
[关键词] 胸膜剥脱术；病情观察；护理[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-137-03胸膜剥脱术亦称胸膜纤维板剥脱术，是治疗包裹性胸膜炎，结核性脓气胸膜较理想的手术方法[1]，一般采取脏层胸膜或壁层胸膜剥术，术中剥离纤维板范围较大，患者出血多。
撕破肺表面时可造成严重漏气。
手术时间长，创伤重，术后并发症多。
因此，术后病情观察与护理尤为重要[2]。
2011年2月～2012年2月我院采用胸膜剥脱术治疗包裹性胸膜炎，结核性脓气胸53例，效果良好，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者53例，男32例，女21例，年龄16～74岁，平均45.6岁。
其中，包裹性胸膜炎20例，结核病脓气胸33例。
本组并发症：内出血1例，乳糜胸1例。
1.2 方法53例均采用患侧胸膜剥脱术，胸腔闭式引流术，术后均选用敏感性抗炎药治疗半个月，四联以上敏感性抗结核药物规律抗痨治疗1年以上。
2 结果患者中，52例一次手术治愈，胸片显示肺膨胀良好。
1例术后出现活动性出血，二次开胸术后止血后治愈出院；1例乳糜胸，延长拔管时间，保守治疗后治愈出院。
3 病情观察与护理3.1 一般病情观察患者术毕回病房，按全麻术后常规护理。
去枕平卧位6～8h，头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予持续低流量吸氧，2～4L/min。
同时监测血氧饱和度，密切观察患者有无呼吸困难、发绀，若血氧3.2 胸腔闭式引流量的观察3.2.1 主要观察胸腔引流量的量、颜色、性状，并准确记录。
胸腔闭式引流量一般于术后第1个24h内不超过2500mL。
早期为血性无凝血块，颜色鲜红，逐渐变淡。
若胸腔引流量每小时>100mL。
持续4～6h未减少，引流液为颜色深红色、黏稠，伴有血块，同时患者表现为呼吸困难，口唇发绀，脉搏细数，血氧饱和度下降至90%以下则有可能胸腔内出现活动性出血。
床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，则诊断胸腔内活动性出血，应再次开胸止血[3]。
为防止出现引流管堵塞现象的发生，应经常挤压引流管并床旁专人护理，挤压胸腔闭式引流管的方法是：反折、捏紧胸腔闭式引流管的远端，再缓慢松开。
每次挤压3～5次，每半小时挤压一次。
本组1例患者术后6h引流量为850mL，同时伴心率增快，血压下降，呼吸困难，静脉给予0.9%氯化钠注射液100mL加立止血1k氏单位静点，止血效果不佳，急检血红蛋白为64g/L。
X线显示患侧大片致密阴影，立即遵医嘱加大补液量，同时做交叉配血试验，准备输血。
开胸探查止血，二次手术后，患者病情稳定。
若引流量突然减少或水封瓶内液面无波动，应考虑引流管堵塞或脱管，应及时通知医生。
3.2.2 乳糜胸是术后除内出血外又一常见病发症原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致。
胸导管的损伤几乎发生与所有外科手术后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约2～10d 的潜修期[4]。
本组1例乳糜胸发生于术第8日，表现为每天均可引出淡黄色液体200mL左右，连续两日，即报告医生，未特殊处置，继续保守治疗，延长拔管时间。
患者逐渐病愈出院。
3.3 胸腔闭式引流管的密切观察与护理连接一次性使用密闭引流瓶前，检查其是否在有效期内，外包装是否完好，引流瓶的密闭性能。
使用时所有连接处均必须紧密连接，杜绝因松动滑脱所致漏气、漏液。
使用过程中引流瓶务必直立，严禁将瓶体倾斜倒卧。
胸腔闭式引流瓶放置应低于胸壁引流口60～100cm，引流瓶内长管没入水位线下3～4cm，并保持引流瓶内长管垂直于引流瓶底。
观察长管内水柱波动，正常为4～6cm，并随呼吸上下波动，如果水柱咳嗽时无波动，应考虑引流管堵塞、受压、扭曲或脱落，及时查找原因。
保持胸腔闭式引流管通畅，妥善包扎固定胸腔闭式引流管，同时防止胸腔闭式引流管从切口脱出，定时检查胸腔闭式引流管是否受压，扭曲，阻塞，密切观察切口处敷料是否完整、脱落，有无渗血渗液，若渗血渗液较多，及时报告医生处置。
搬运患者或更换引流瓶、引流液时，用两把止血钳双重夹闭引流管，切勿将水封瓶抬高过胸腔平面，以防止胸腔闭式引流瓶内液体返流入胸腔内造成逆行感染。
每天定时更换胸腔闭式引流瓶内无菌生理盐水，每周更换胸腔闭式引流瓶一次。
水封瓶内放置0.9%的氯化钠溶液400mL，并在水平线上贴一白胶布注明时间和水量，以便下次观察引流量并准确记录。
患者下床活动时，胸腔闭式引流瓶的位置不可高于膝盖部位并保持引流瓶内长管完全没入液面下3～4cm。
若引流管接头不慎脱出，要立即夹闭或反折近端胸腔闭式引流管，消毒处理后更换胸腔闭式引流瓶然后再连接。
若近胸端引流管自胸壁伤口处脱出，立即用手捏紧皮肤（注意不要直接接触伤口），消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口并报告医生进一步处理。
一般引流量3.4 呼吸道护理一般于术前3d，术后第1天开始给予雾化吸入，雾化液选用生理盐水+沐舒坦注射液，15～30mg，采用小雾量，短时间间断雾化吸入法[6]。
2次/d，每次10～30min，时间为半个月。
雾化吸入后，协助患者翻身，叩背，协助排痰，同时鼓励患者多喝水，2000mL/d左右。
定时开窗通风。
促进有效排痰，鼓励患者有效咳嗽、深呼吸、及变换体位。
指导患者有效咳嗽的方法：协助患者取半坐卧位，上身微向前倾，咳嗽时，嘱患者先深吸气数口，屏气数秒，然后张口呼吸，同时猛咳一声，将痰液咳出或者患者双手按住手术切口处，小声连续咳嗽然后猛用力咳嗽一下，将痰液咳出。
对怕痛、不敢咳嗽或无力咳嗽的患者，护士用一手按压手术切口处，另一手压迫刺激气管，引起反射性咳嗽，有利于排痰，同时给予翻身，扣背。
鼓励患者多饮水2000mL/d左右，以稀释痰液，利于排痰。
同时给予进清淡饮食。
经常开窗通风换气。
呼吸功能训练，一般于术后第3天可行呼吸功能训练，临床上常用简便且患者容易接受的为吹气球[7]。
具体训练方法：深吸气后，尽最大力量呼气，将气球吹至最大，如此反复吹。
每3小时一次，每次吹15个，逐渐加量。
直至患者撤管后为止。
通过吹气球深呼吸，等呼吸功能的训练以增加肺活量，改善肺功能，以降低肺不张和肺部感染机率。
同时每天进行缩唇式腹式呼吸训练。
3.5 体位引流的护理全麻术后完全清醒的患者，一般于术后第2日晨给予半卧位，床头抬高15°～30°，以利于引流。
鼓励患者早期下床活动，有利于机体的康复。
同时，可防治并发症的发生。
3.6 疼痛的护理由于胸膜粘连，手术中剥离广泛，创伤大。
患者常因疼痛不敢咳嗽，不愿早期下床活动。
因此，术后遵医嘱给予止痛剂，本组53例患者均采用自控镇痛泵止痛，止痛药选择芬太尼加入0.9%氯化钠溶液100mL中稀释。
根据患者疼痛程度设定给药，临床证明，此法作用时间长，镇痛效果好，患者易于接受。
但少数患者出现血压下降，恶心呕吐。
应及时通知医生对症处置。
3.7 心理护理患者术前多焦虑，恐慌，担心术中出意外，术后愈合不良，影响正常工作生活。
护士应当注意观察患者的情绪变化，加强心理护理。
护士以多种具体生动方式介绍手术有关知识、注意事项、麻醉方式等。
帮助患者树立战胜疾病信心。
并指导患者术前12h禁食水；教导患者学会深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能的训练。
对患者家属进行宣教，让家属了解手术情况，鼓励其亲朋好友在规定的时间内陪在患者身边，给予支持和鼓励。
3.8 出院指导出院时向患者及家属交待清楚注意事项和锻炼的方法，特别是深呼吸和有效咳嗽仍需坚持，至少1个月。
尽量不去公共场所，预防感冒及上呼吸道感染，戒烟、多休息加强营养、适量运动。
坚持规律用药、定期复查。
情况特殊，随时复诊。
正常肺功能取决于胸廓完整，气道通畅，呼吸肌健全，胸廓及肺组织顺应性良好，以及肺组织血流灌注良好。
开胸手术可造成胸廓及呼吸肌结构破坏，气道阻塞及肺组织的缺失[8]，又由于受原发疾病、麻醉插管、手术等影响，胸膜剥脱术后患者情况多变，加强这一阶段的观察及护理可减少麻醉及手术相关并发症的发生率和病死率[9]。
相关报道[10]胸膜剥脱术后认真细致的观察引流量与颜色异常变化，采取科学有效的护理措施，通过医护人员的协调配合，使术后胸腔出血、肺瘘气患者及时得到发现和处理，能最大限度减少术后并发症的发生。
徐春婵等[11]报道12例小儿慢性脓胸行胸膜纤维板剥脱术后经过采取有效护理措施及心理护理12例患儿全部治愈出院，护理效果满意。
本组53例患者通过密切观察及采取科学有效的护理措施，及时发现病情变化并处理得当，使患者手术后恢复良好，在临床上取得了满意的效果。
因此，护士在临床工作中要不断提高自己的专业知识，加强责任心，以满足广大患者需要。
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