难复性寰枢椎脱位的外科治疗

经口松解复位加后路枕颈固定植骨术治疗难复性寰枢椎脱位发表时间：2015-09-10T16:55:02.880Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：胡伟[导读] 安徽省亳州市人民医院脊柱外科探讨难复性寰枢关节脱位行前路经口松解复位后路枕颈固定植骨术疗效。

安徽省亳州市人民医院脊柱外科摘要：目的探讨难复性寰枢关节脱位行前路经口松解复位后路枕颈固定植骨术疗效。

方法对6例难复性寰椎脱位的患者行前路经口松解复位后路枕颈固定植骨术，术前神经功能 JOA 评分7～10分，术前MRI脑干脊髓角平均 139.6°，评估手术前后JOA 评分、脑干脊髓角。

结果术后影像学显示内固定位置良好、寰枢关节脱位复位良好，减压彻底，6例中5例获得解剖复位，1例复位达85%，6例脑干脊髓角术后平均162.5°，术后 3～6 个月植骨区域获得骨性融合，末次随访时神经功能 JOA 评分 12～16分。

结论经口松解复位+后路枕颈固定植骨术治疗难复性寰枢椎脱位，可达到良好复位，减压彻底，固定可靠，植骨融合率高，神经功能恢复良好，是一种安全、有效的治疗方法。

关键词：寰枢关节；脱位；松解术；内固定器寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成的寰椎与枢椎骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和（或）脊髓神经压迫的病理改变。

难复性寰枢椎脱位指全身麻醉状态下大重量颅骨牵引仍不能复位者。

我们采用前路经口入路松解一期后路枕颈融合内固定治疗难复性寰枢椎脱位6例，术后疗效满意，现介绍如下。

一般资料本组6例患者，男2例，女4例；年龄35~65岁，平均48.5岁；6例患者均为难复型寰枢椎脱位，其中伴Chiari畸形1例。

术前神经功能JOA 评分7～10分，术前MRI脑干脊髓角［1］平均 139.6°。

术前准备检查有无口咽部感染病灶，切牙是否松动（若松动必要时许牙垫加以固定），张口情况，心脑肺功能是否正常，术前 3 d 开始半流质饮食，复方氯已定含漱液含漱两天，术前 0.5 h 静脉应用广谱抗生素头孢呋辛钠。

【骨科教程】寰枢椎脱位的治疗进展文章来源:中华骨科杂志, 2015,35(05):586-594作者：尹庆水王建华寰枢椎位于颅颈交界区，上接颅骨下连颈椎，其椎管内是高位颈脊髓和延髓。

累及寰枢椎的创伤、炎症、肿瘤以及先天发育畸形等疾患可导致寰枢椎脱位或寰枢椎失稳，从而压迫脊髓，引起四肢麻木、无力、括约肌功能障碍、呼吸循环功能障碍等。

据不完全统计，上颈椎创伤所致寰枢椎脱位的致残率高达60%~80%，严重者可能使患者瘫痪甚至危及生命。

由于寰枢椎部位深在，周围解剖结构复杂，手术难度较高，风险较大，因此，一直是脊柱外科手术的难点。

近年来，随着现代外科诊疗技术的不断进步，寰枢椎脱位的诊疗技术随之不断发展，相关研究也逐渐深入，在对寰枢椎脱位的疾病认识、临床分型与规范化治疗方案的制定、各种有效后路复位内固定技术以及针对难复性寰枢椎脱位的松解复位固定技术、经口前路复位内固定技术等方面均取得了重要进展。

可以说，我国寰枢椎手术的治疗整体水平在近十年的时间已经获得了突飞猛进的发展，在某些方面取得的成就已居于国际领先水平。

面对各类疑难的寰枢椎疾病，我们不再束手无策；面对患者，我们更加自信。

但与脊柱其他部位的手术相比，寰枢椎手术仍具有其特殊性和难点。

比如，寰枢椎存在较多的解剖变异，无论是后路手术还是前路手术，都必须在术前对患者寰枢椎的解剖结构进行详细、全面的检查，手术方案的制定必须结合患者的解剖变异情况实施有针对性的个性化手术。

否则，一旦出现椎动脉损伤等严重并发症，可能导致患者死亡的严重后果。

本教程旨在加深广大脊柱外科同道对寰枢椎脱位的全面认识，降低手术并发症发生率，进一步提高对该类疾病的诊治水平。

现就寰枢椎脱位的现代诊疗技术精要及发展现状进行介绍。

一、寰枢椎脱位的相关解剖学基础寰椎呈环形，主要结构包括前弓、后弓及两侧的侧块。

后弓上方两侧是椎动脉沟，椎动脉经此穿硬膜进入枕骨大孔。

枢椎的主要结构包括齿突、椎体及位于前上方的上关节突和下后方的下关节突。

难复性寰枢椎脱位的临床治疗观察作者：罗学勤叶发刚李永刚【摘要】目的探讨难复性寰枢椎脱位经颈前路松解、后路融合的临床疗效。

方法2007年8月—2008年10月，我院对12例难复性寰枢椎脱位的病人进行外科手术治疗。

所有病人术前常规行颅骨牵引，其中9例病人行经颈前路松解、后路寰枢椎融合术。

3例病人行经颈前路松解、后路枕颈融合术。

术后采用日本骨科学会神经功能评分分析临床治疗效果。

结果12例病人术后随访6～18个月，平均12个月。

病人手术前后JOA 评分比较差异有显著性。

寰枢椎及枕颈部植骨在半年左右均达骨性融合，未出现内固定物断裂、脱落。

结论经颈前路松解、后路融合治疗难复性寰枢椎脱位均达到满意的临床效果，是一种合理可行的手术方法。

【关键词】寰椎;枢椎;脱位；外科手术；治疗结果［ABSTRACT］Objective To investigate the surgical efficacy through anterior loosening and posterior fusion for irreducible atlantoaxial dislocation (IAD). Methods Twelve patients with IAL underwent surgery in our hospital from August 2007 to October 2008. All the patients received skull traction as routine before operation. Of whom, nine underwent anterior loosening and posterior atlantoaxial fusion, three anterior loosening and posterior occipitalcervical fusion. The postoperative assessment was conducted using the nerve function score of Japanese Orthopedic Association (JOA). Results All the patients were followed up for mean (range) 12 (6-18) months. Differences between thepreoperative and postoperative JOA scores were significant (t=,P<). Bony union of the graft bone was reached in about 6 months, with no broken or detachment of internal fixation mate rial. Conclusion Transanterior approach for loosening or posterior for fusion in the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation produces a satisfactory result, which is a reasonable and feasible tecnique.［KEY WORDS］atlas; axis; dislocation; surgical procedure, operative; treatment outcome寰枢椎脱位是指枢椎齿状突或寰椎横韧带的完整性因先天畸形、炎症或外伤等原因导致的寰枢关节出现异常对位。

C1－C2脱位外科治疗的进展北京大学第三医院党耕町C1－C2脱位不是独立的临床疾病，而是累及颅椎区的某些损伤或疾病的一种病理状态。

一旦C1－C2发生脱位，或处于不稳定状态，有可能累及脊髓与椎－基底动脉，威协生命或导致严重残废。

因此，在治疗上除原发疾病与损伤之外，矫治脱位，重建稳定也是治疗的重要目标之一。

因为C1与C2处于颅、椎连接区域，解剖位置深、隐避，结构复杂。

脊髓、椎动脉、颈内动脉、咽喉、食管等重要结构与之关系紧密，所以被视为外科手术的危险区域。

然而，在过去的二十多年来，在外科治疗的技术与方法，外科治疗的概念上有了明显的进展。

一．C1－C2脱位常见的原因头、颈的创伤引起C2齿状突骨折，C1前后弓骨折，横韧带损伤，以及C1－C2侧块关节骨折等是C1－C2脱位的常见原因之一。

颅－椎连接区域骨与关节结构发育异常，包括某些先天性畸形也是C1－C2脱位常见的原因之一。

放射学检查中，常常可见有C2齿状突发育不良；齿状突缺如，发育不全，先天性不连，或齿状不骨（OS）。

其次先天性寰枕融合也较为常见。

这些先天性畸形或发育异常往往有多种结构异常，可能伴并颅底凹陷、扁平颅底，下颈椎融合，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞症等。

先天性骨关节结构异常成为C1－C2脱位的潜在因素。

随着年龄的增长，逐渐地发生脱位，或者轻微的外伤而导致脱位。

类风湿关节炎可能累及C1－C2关节。

因为关节滑膜、韧带、软骨与骨结构的病损，合C1－C2关节松驰，进而发生向前、向后甚至向颅腔内的脱位。

这一类脱位，在西方国家比较常见，而在中国很少。

其次C1－C2关节的结核、肿瘤，甚至C1－C2侧块关节的退行性改变都是C1－C2脱位的原因。

1999年北医三院住院病例的统计中表明，400余例C1－C2脱位中，先天性发育异常引起的脱位占69%，创伤占27%，其它只占5%。

二．C1－C2脱位的外科治疗从矫正脱位，重建稳定的角度，C1－C2脱位可分为两类。

一是经过颅骨牵引获得复位，或者经手法可复位的病例，称为可复性脱位。

中国脊柱脊髓杂志２００７年第１７卷第２期吼ｉＭｓｅ如ｗ∞ｆ旷印ｉＭｍｄ却；ｗｆｃｏｒｄ，２００７，ｙｏｆ．１７，Ⅳｏ．２１１ｌ寰枢椎脱位的外科分型及其处理对策谭明生１，张光铂１，王文军２，谭远超３，邹海波１，移平１，蒋欣１，韦骇宇１，杨峰１（１中日友好医院脊柱外科１０００２９北京市；２南华大学附一医院脊柱外科４２１００１湖南省衡阳市３山东省文登整骨医院脊柱外科２６４４００山东省文登市）【摘要】目的：寻找一种概念明确的寰枢椎脱位的外科分型方法，为临床处理脱位提供指导方案。

方法：总结三家医院收治的１６８例不同病因所致Ｃ１—２脱位患者的临床资料，根据脱位的复位情况将其分为３型：（１）牵引复位型（ｔｒａｃｔｉｏｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎｔｙｐｅ，Ｔ型），该型又以复位后的稳定性不同分为Ｔ１和Ｔ２型；（２）手术复位型（叩ｅｒａｔｉｏｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎｔｖｐｅ，０型）；（３）不可复位型（ｉｒｒｅｄｕｃｉｂｌｅｔｙｐｅ，Ｉ型）。

简称Ｔ０１分型。

Ｔ１型采用牵引或支具治疗８—１０周；Ｔ２型采用牵引复位后固定融合（其中６例只行Ｃｌ一２临时固定，不行融合）；０型采用前路松解＋后路复位固定融合；Ｉ型实施减压原位固定融合。

根据Ｓｖｍｏｎ和Ｌａｖｅｎｄｅｒ临床标准、ＪＯＡ脊髓功能评定标准和影像学测量Ｃ１—２脊髓有效空间（ｓｐａｃｅａｖａｉｌａｂｌｅｆｏｒｔＩｌｅｃｏｒｄ，ＳＡＣ）进行疗效评定。

结果：１６８例中，Ｔ型１３７例（８１％），其中Ｔ１型７１例（４３％），他型６６例（３８％）；０型２８例（１７％）；Ｉ型３例（２％）。

术前ＳＡＣ为３～１３ｍｍ，平均８ｍｍ，术后为１１。

１９ｍｍ，平均１６ｍｍ。

术后脊髓功能改善率平均为６４．７％；临床有效率为８８．７％。

Ｔ型病例中７７例未融合固定者愈合后仍保留Ｃ１—２活动功能。

结论：寰枢椎脱位的ＴＯＩ外科分型概念清楚，界定明确，可根据分型选择相应的寰枢椎脱位处理方式。

【关键词】寰枢椎；脱位；分型中图分类号：Ｒ６８３．２．Ｒ６８４．７文献标识码：Ａ文章编号：１００４—４０６Ｘ（２００７）一０２一０１１１—０５ＴｈｅｐｎｏｔｓｔｕｄｙｏｆｃＨＩｌｉｃａｌｄａｓｓｉ丘吼ｔｉｏｎｆｏｒａＵａｎｔｏａ】｜【ｉａｌｄｉｓｌ啷６０ＩＩ，Ｉ．ＡＮＭｉｎｇｓｈｅｎｇ，ＺＨＡＮＧＧｕａｎｇｂｏ，ＷＡＮＧＷｅ哪蛐，ｅｔａＷＣｌＩｉｎｅｓｅＪｏ盯ｎａｌｏｆＳｐｉｎｅａｎｄＳｐｉｎａｌＣｏｒｄ，２∞７，１７（２）：１１１—１１５【Ａｂｓｔｒ躯ｔ】ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅａｄｅｆｉｎｉｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｏｆａｔｌａｎｔｏａ］【ｉａｌｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄｏｆｆｅｒｔＩｌｅ瑚【ｐｅｕｔｉｃｒｅｇｉｍｅｎｗｉｔｌｌｓｔｒｏｎｇｇｌｌｉｄａｎｃｅｔｏｔｌｌｅｃｌｉｎｉｃｐｍｃｔｉｃｅ。

寰枢椎脱位概述寰枢关节除周围具有坚强的韧带外，于寰椎中部尚有同样坚强的寰椎横韧带连接于两侧块之间，并将前方的齿状突紧紧包绕，起约束寰椎向前滑动的作用。

在此状态下，如果横韧带断裂，则引起寰枢椎前脱位；如齿状突骨折，则视暴力的方向不同，既可能出现寰椎前脱位，亦可引起寰椎后脱位。

寰枢椎脱位临床上较为多见，其诊断与治疗均较复杂，易失误，应引起重视。

不伴有脊髓受压症状者及早期病例经治疗后神经症状恢复者，预后一般较好。

脱位严重、陈旧性者、以及伴有明显脊髓受压症状者预后较差。

自发性脱位如治疗及时，预后亦多较佳。

寰枢椎脱位发病机制1. 外伤型作用于头颈后部的外力均有可能致寰椎横韧带断裂而引起寰椎向前滑出的前脱位。

其中以屈曲型损伤为多见，包括重手法推拿时用力过猛。

如其移位程度超过椎管之有效间隙时，则可造成高位颈髓损伤，严重者多死于现场或搬运途中。

一般来说，横韧带断裂所引起寰椎脱位者的颈髓损伤，较之齿状突骨折者为重，病死率高。

2. 病理性亦非少见，尤以儿童，主因咽后部慢性炎症造成局部肌肉、韧带及关节囊的水肿、松弛及局部骨质脱钙而引起横韧带的松动、撕脱，并逐渐引起寰椎向前脱位。

因其发生过程缓慢，神经症状一般较轻；但如附加外伤因素, 则易招至意外。

此外侵及颈段的类风湿性关节炎患者，亦有20%左右病例可能出现此种后果。

寰枢椎脱位临床表现视移位程度及致伤机制不同，临床症状悬殊甚大，轻者毫无异常主诉，重者可造成完全性瘫痪，应注意观察及鉴别。

（1）病死率高，外伤性者，如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中。

即使不全性脊髓损伤者，亦易死于各种并发症，应注意及早防治。

（2）颈部不稳感，即患者自觉头颈部有被一分为二、如折断似的不稳感，以致不敢坐起或站立(自发性者则不明显)。

（3）颈痛及肌肉痉挛，外伤性者多较剧烈，尤以伤后数天以内。

（4）活动受限，无论外伤性或病理性者，一般均有程度不同的头颈部活动受限，严重者开口亦感困难。

寰枢关节脱位的治疗方法有哪些？本病的治疗方法主要取决于寰横韧带部分撕裂，还是完全横断。

1、如果是部分撕裂，通常采取颅骨牵引或枕颌带牵引，重量1～3kg，牵引3周后即予头颈胸石膏固定。

2、诊断明确的横韧带断裂，多数学者认为非手术治疗不能恢复其稳定性，主张早期手术治疗。

如若拖延将对复位不利。

手术目的在于复位，恢复寰齿关节解剖学的稳定性。

3、通常采用在颅骨牵引下施行寰枢椎固定术。

其方法主要有以下几种：(1)Gallie法。

该法即经后路将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝扎紧并植骨融合;(2)Brook法，经寰椎后弓两侧各绕钢丝，并循经枢椎椎板下穿越，每侧各植一骨块扎紧钢丝。

近年有许多改良技术被采用，经口途径行寰枢椎关节植骨融合术已有报道。

气管切开，经口或鼻切开，用一橡皮条自鼻孔绕口腔紧紧固定悬雍垂。

在咽后壁一纵形切口，达寰椎前弓结节并用动力钻切除前弓结节及齿状突。

两侧关节面软骨切除，在枢椎椎体前面及寰椎前弓植入自体髂骨，以利寰枢间骨性融合。

本手术操作难度较大，术后感染的预防也较困难。

4、寰枢椎半脱位的治疗较容易，其方法包括牵引复位和固定，也有些病例未采取任何治疗，而数天后有可能自然复位。

通常应用枕颌带Glisson牵引，取正中位牵引，牵引重量根据年龄而定，成人用2.5～3kg，儿童用1.5～2kg即可。

在牵引过程中拍片复查，并根据复位情况对牵引重量和方向作调整。

一般2～3天即可复位，维持牵引2周，并用头颈胸石膏固定或颈部支持牵引2周，并用头颈胸石膏固定或颈部支架。

顽固性半脱位及陈旧性半脱位，可应用颅骨牵引，复位后可考虑采用寰枢融合术。