冯世纶教授：经方的半表半里阴证

胡希恕和冯世纶教授应用柴胡桂枝干姜汤经验拾萃吴英举【摘要】近代著名经方大师胡希恕先生率先提出:《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》,《伤寒论》的六经来自八纲,临床中提倡先辨六经,再辨方证.冯世纶教授继承其学术思想,认为在临床中不管何病,只有先依据症状反应辨病位为半表半里即柴胡证,同时又有四肢厥冷,疲乏无力等,即可辨为上热下寒的半表半里阴证即厥阴病,亦即柴胡桂枝干姜汤方证,临床和当归芍药散合方较多,随症增损药物,多可获得良效.【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2018(027)011【总页数】3页(P1921-1923)【关键词】胡希恕;冯世纶;半表半里阴证;柴胡桂枝干姜汤【作者】吴英举【作者单位】登封市中医院河南登封 452470【正文语种】中文【中图分类】R24胡希恕先生是近代著名的经方大师，最先提出《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》，《伤寒论》中的六经来自八纲。

在临床中提倡先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”。

冯世纶教授系胡希恕先生嫡传弟子，多年来一直致力于经方研究，系统总结了胡希恕先生的经方研究成果，提出《伤寒论》属于中医学独特的经方理论体系。

冯老学验俱丰，擅用经方，疗效卓著。

现将其及胡希恕先生运用柴胡桂枝干姜汤的临床经验介绍如下。

1 理论基础1.1 经文释义《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

”关于该条文的解释，胡希恕：“伤寒虽已发汗，若表不解，仍宜桂枝汤更汗以解之。

五六日为传少阳病的时期，而医复下之，使外邪内陷，故不但出现柴胡证的胸胁满，而且兼有微结、往来寒热、心烦等。

津液大量亡失，故小便不利而渴。

胃中无饮，故不呕。

热伴气上冲，故头汗出。

下后有气上冲，其表未解可知。

凡此宜柴胡桂姜汤。

胸胁满，微结，即柴胡证胸胁苦满而有微结状。

微结是对照结胸的实结说的，在胁下而不在心下……胸胁苦满之症。

厥阴半表半⾥证，神合⽅⽤效堪彰厥阴半表半⾥证，神合⽅⽤效堪彰| 导读：冯世纶教授作为全国著名的经⽅学家，精通内、外、妇、⼉、⽪肤各科，理论与临床并著，更是重视后辈经⽅⼒量的培养，为经⽅医学的传承作出重要贡献。

本期分享冯教授临床带教厥阴病案例两则，通过师⽣问答，深⼊理解柴胡桂枝⼲姜汤合芍药⽢草汤在厥阴病的应⽤。

胡希恕经⽅医学案⼀耿某，男，24岁。

腰背颈痛⽉余，⼝⼲喜饮，⼿冷，⼤便软，⽇⼀⾏，⼩便正常，寐安，常有⼿ 淫。

平⽇稍紧张则⼿汗多，未⾏任何西医检查。

⾆苔⽩厚腻，脉弦细。

综合分析：⼝⼲喜饮，⼿冷为寒热错杂之象。

⼤便软、苔⽩厚腻,脉弦细为⾎虚⽔盛。

此属厥阴病，柴胡桂枝⼲姜汤合当归芍药散主之。

处⽅：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，⽣龙⾻（同煎）15g，⽣牡蛎（同煎）15g，桂枝10g，⼲姜6g，当归10g，⽩芍10g，川芎6g，苍术12g，泽泻10g，茯苓12g，炙⽢草6g，7剂。

结果：药后腰背颈痛消失，⼝⼲减，⼤便已正常。

上⽅苍术增为15g，继进7剂巩固疗效。

问：当归芍药散是治疗腹痛的，本例未见腹痛亦可⽤？答：厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、⾎虚⽔盛。

温下寒，常以当归 芍药散养⾎利⽔。

笔者按：⾎虚⽔盛每易引起上热下寒，遇到这种类型的厥阴病，冯⽼每以柴胡桂枝⼲姜汤合当归芍药散治疗。

问：太阳病提纲症为“头项强痛”，每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何 不辨证为表证？答:表证不会有寒热错杂。

腰背痛不专属表证，可见于表、半表半⾥、⾥证及合病。

有表证者，⿇黄剂或桂枝剂可⽤，⼆加龙⾻汤亦常⽤；如寒湿在⾥，肾 着汤多⽤；⽽腰背胸在⼈体中段，在半表半⾥反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝⼲姜汤合当归芍药散多⽤。

问：厥阴病有何特点？答：厥阴病属半表半⾥之阴证，不似表、⾥证单纯，较为复杂多变，运⽤胡 ⽼理论，⽤排除法可确定。

其上热下寒，以寒为本，以和法治之。

半表半⾥⽅证很多，简单说，当外邪初⼊半表半⾥，寒热往来，热明显，属少阳，⽤⼩柴胡汤， 当⼊半表半⾥阴证，⽤柴胡桂枝⼲姜汤或乌梅丸等。

冯世纶传授：六经辨证成熟于《伤冷论》[整理版] 冯世纶教授:六经辨证成熟于《伤寒论》六经辨证成熟于《伤寒论》本文发表于2008-08-01 中国中医药报 ? 冯世纶卫生部中日友好医院一些资料表明，经方理论起源于神农时代，《汤液经法》标志了经方发展，而《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。

杨绍伊所著《伊尹汤液经》一书，为我们提供了六经辨证的思路。

可叹者，杨绍伊把《伤寒论》原文分为《汤液经法》原文、张仲景论广条文、仲景遗论(弟子补入)条文三类，所据是文辞特点，其方法有待内行考订，其内容有待分析，这里仅就两个方面，来洞观仲景对六经辨证理论的发展。

1(分析六经提纲杨绍伊在所著《伊尹汤液经》中，认为《伤寒论》中的太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病(后世简称为六经或三阴三阳)名称，在《汤液经法》已出现，且有不少有关每经病证的论述，列为《汤液经法》原文，但无“××之为病”主体词，即后世所称之提纲，只在太阳病开头有“太阳病其脉浮”。

做为六经提纲的条文，皆列为既不是《汤液经法》原文，也不是仲景论广，而是仲景遗论，由其弟子加入，特别在厥阴病提纲前有“师曰”两字。

其意是在说:六经名早已出现，但在《伤寒论》才出现提纲，其提纲在仲景生前还未出现，而是其弟子后来加入。

提纲的出现标明了六经含义，提纲是八纲概念，为病位、病性概念，标明了六经实质，是解读六经的关键。

胡希恕先生正是据此，并仔细分析各经病有关条文辨明了六经实质，即太阳病实为表阳证;少阴病实为表阴证;阳病实为里阳证;太阴病实为里阴证;少阳病实为半表半里阳证;厥阴病实为半表半里阴证。

标明六经实质为八纲概念，不是经络概念。

2(分析《伤寒论》笫148条(赵开美本原文序号) 按扬绍伊的分类，《汤液经法》无148条原文，被列为是仲景论广加入，附于笫230条(阳明病，胁下坚满，不大便而呕，舌上胎者，可以小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

冯世纶教授经方系列少阳眩晕赵某，男，29岁。

经常头晕，诊为早期高血压，眼底示初期脑动脉硬化。

血压波动于150/100—130/95之间。

现见头昏头晕，失眠且睡眠多梦，常反复颠倒而难于入睡，睡着有乱梦纷纭，时觉胸闷，目涩。

舌淡，苔白薄，脉软，口微干，饮食二便尚可。

与当归芍药散调理：川芎9克，白芍12克，当归9克，茯苓12克，泽泻18克，苍术9克，生石膏60克。

七剂后，头晕有所减轻，仍失眠，多梦，现胸闷、目涩、时有恶心，此少阳头晕，与小柴胡加减：柴胡10克，黄芩10克，干草6克，生石膏60克，半夏10克，生龙牡各15克，红枣4枚，生姜10克，党参10克。

七剂，头晕已，胸闷恶心除，睡眠有好转，与丸药调养之。

按：贵在目涩、恶心显露方证。

少阴身冷恶风案冯世纶医案：少阴身冷恶风案一则罗某，中年男性，自觉身上四肢关节发紧感，似有冰块，身不疼，恶风，不敢吹空调及风扇，脚心凉，口干欲饮，舌暗红苔黄。

麻黄6g 桂枝10g 白芍10g 知母15g炙甘草6g 苍术15g 茯苓12g 炮附子10g秦艽10g 生白术15g 生石膏45g 豨莶草12g防己10g 生姜12g 大枣4枚七剂水煎服二诊服上方后诸症好转，脚心凉减轻，自诉现夜间可光膀入睡。

两膝、肩关节仍有紧感。

桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 茯苓12g炮附子15g 生白术15g 防己10g 薏苡仁18七剂水煎服【案】：此少阴表虚寒证比较明显，故发汗解凝，邪气汗出而散。

但发汗解表的同时要注意顾护正气，不可解表伤津耗气，故一诊在桂枝芍药知母汤的基础上加苓术附顾护中焦。

因其口干欲饮，此为上热，加生石膏清热二诊时，寒邪散去，余邪未尽，仍以桂枝加苓术附散邪、实里，加防己、薏苡仁加强散风寒湿邪的作用。

由此案可以看出：发汗解表切莫伤津液，无论太阳病还是少阴病，都要重视“阳”的作用。

正如大论曰：“此无阳也，不可发汗。

”此少阴表虚寒证比较明显，故发汗解凝，邪气汗出而散。

但发汗解表的同时要注意顾护正气，不可解表伤津耗气，故一诊在桂枝芍药知母汤的基础上加苓术附顾护中焦。

第148条方证考作者：冯世纶《经方传真》是整理胡希恕老师以方类证的经验，出版后发现于小柴胡汤类证中，没有把《伤寒论》第148条收入，以为是老师疏忽，但细读其他方证却无一条疏漏者，久疑不解。

近翻阅老师上世纪70年代末期笔记，看到胡老师反复修改第147条和148条，终有所悟，老师是在思考：本条是属小柴胡汤方证？还是属柴胡桂枝干姜汤方证？小柴胡汤方证是半表半里阳证'《伤寒杂病论》论述小柴胡汤方证有19条之多，仅次于大承气汤、桂枝汤，是仲景论述最多、最详的方证，《伤寒论》第97条论述了少阳病小柴胡汤方证的形成：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。

”第96条阐明了小柴胡汤方证的四大要证，即：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。

”仲景在《伤寒论》还详细论述了：“呕而发热者”、“太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者”、“伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者”、“热入血室经水适断、寒热如疟状者”、“阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者”、“伤寒差以后更发热者”、“诸黄腹痛而呕者”、“妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者”、“四肢苦烦而头痛者”等诸多条文。

这些论述，使我们清楚了小柴胡汤方证为半表半里阳证。

柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证'有关论述柴胡桂枝干姜汤方证者，在《伤寒论》只有一条，即第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

”是说原为太阳伤寒，经过发汗、攻下治疗后，津液伤内传半表半里，因见胸胁满、寒热往来，与少阳证类似，但因津液伤甚，故见小便不利、渴而不呕、但头汗出、微结(大便干)等与小柴胡汤方证不同的症状，应用柴胡桂枝干姜汤治疗。

由本条可看出，柴胡桂枝干姜汤方证比小柴胡汤方证津伤更重，因此出现微结，从方药变化看，以甘草干姜汤理中气以复津液，其方证比小柴胡汤方证明显阴转。

经方的半表半里阴证冯世纶(中日友好医院,北京100029)厥阴病的概念经方的厥阴病,是病位在半表半里的阴性证,与少阳病相对在5伤寒论6称为厥阴病。

人们对厥阴病争议最多,而对厥阴病的提纲更是争论的焦点。

5伤寒论6第326条:/厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。

0消渴为热证,厥阴病为半表半里阴证,据/无热恶寒者,发于阴也0,三阴病不应有热,厥阴理当不该有热,有人怀疑条文有错简。

以下条文大意是说厥阴病上虚下寒,寒乘虚以上迫,因感气上撞心、心中痛热的自觉证,蛔迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。

寒在半表半里本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴里证而下利不止。

在5伤寒论6可以作为厥阴病提纲的仅此一条。

第329条:/厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈0。

阴证一般多不渴,但虚则引水自救,故厥阴病也有渴者,若渴欲饮水者可少少与之即愈。

应该指出少少与之即愈的渴,当然不同真正的消渴。

5伤寒论6厥阴病篇只有四条(除上述二条外还有二条)冠有/厥阴病0提首,但未出证治,以下虽出证治,但无一条冠以/厥阴病0字样。

5金匮玉函经6别为一篇题曰:/辨厥利呕哕病脉证并治第十0,按其内容,表里阴阳俱备,亦确是泛论上述四病的证和治,而非专论厥阴甚明,想必叔和当时以六经病后出此杂病一篇甚属不类,而厥阴篇只了了四条,且无证治,以为即是厥阴续文,乃合为一篇。

不过叔和未尝无疑,故于5金匮玉函经6仍按原文命题,以供后人参考。

惜5金匮玉函经6在元代时已少流传,注家仅据此证治用脏腑理论与上述提纲交相附会,因有厥阴为阴尽阳生之脏,其为病亦阴阳交错、寒热混淆等推论,此又非叔和初衷所料及。

其实仲景此篇另有深义,约言之有三点:¹胃为水谷之海、气血之源,胃气和则治,胃气衰则死,凡病之治必须重视胃气,因取此与胃有关的四种常见病,辨其生死缓急和寒热虚实之治,为三阴三阳诸篇作一总结。

º同本,肺肾为母子关系,肾气强则肺气充,因此温补肾的气阳,又有助于肺的气阳的充实。

[原创]:冯世纶:六经辨证治万病方证对应最尖端冯世纶冯世纶，卫生部中日友好医院教授、主任医师、北京中医药大学博士后联合导师。

中国当代杰出的经方临床家、教育家。

1938年出生于河北晋州，1965年毕业于北京中医药大学中医系，曾先后任职于北京中医药大学附属东直门医院、卫生部中日友好医院、北京武警三院。

多年来一直从事中医的临床、科研、教学工作，尤其重视中医的继承和发扬工作，先后师承于董建华、赵绍琴、胡希恕等老中医，尤其受胡希恕学术思想影响而专注于经方研究，整理总结了经方大师胡希恕先生经方研究成果，并考证了经方理论体系的形成，率先提出《伤寒论》属中医独特的经方理论体系，发表了“《伤寒杂病论》是怎样撰成的”等论文，出版学术专著《经方传真（胡希恕经方理论与实践）》（修订版）》、《胡希恕伤寒论通俗讲话》（以上为中国中医药出版社出版）、《中国汤液经方—伤寒杂病论传真》、《胡希恕讲伤寒杂病论》、《胡希恕病位类方解》、《冯世伦经方临床带教实录》（以上为人民军医出版社出版）、《解读伊尹汤液经》（以上为学苑出版社出版）等专著。

用经方治疗内、妇、儿、外、皮肤科等病，药简而效彰。

曾获国家和部级奖励我走向中医之路，特别是走向六经辨证的经方道路，有着偶然性，也有必然性。

我学医并不是由于自己出身于中医世家，而是与小时候我体弱多病及一段让我伤心的往事有关。

我小时候生在农村，老百姓生活困苦，农村人一般都看不起病，病得特别严重了才去看病。

我生下来不到半岁就因患中毒性消化不良而差点夭折。

我始终不能忘记的是，我的妹妹患麻疹合并肺炎，我母亲抱着她步行十几里地找医生看病，但进门后医生的家人却说大夫不在家，结果母亲白跑一趟只能无奈得又把妹妹抱回家。

实际上，是怎么回事呢？原来是那个医生一来对这种并没有把握，二来也知道我们家穷，就索性不给看病。

我母亲把妹妹抱回家没几天，妹妹就死掉了，母亲悲痛不已，半夜的哭声，给当时年幼的我留下刻苦铭心的回忆。

我妹妹的病，如果放到现在，吃几服药就好了。

冯世纶临证实录（一）经方治愈反复发烧4年患儿经方治愈反复发烧4年患儿——冯世纶临证实录□ 高建忠山西中医学院第二中医院余晖首都医科大学附属北京中医医院笔者临证喜用经方，但总感不悟经方真谛。

因拜入当代经方大家冯世纶门下，日日侍诊于侧。

老师先辨六经，继辨方证，诊治处方，井然有序。

近治一4岁男孩，反复高烧4年，使用经方4剂而愈，经方的魅力得到淋漓体现。

原案实录，供同道参阅。

案例李某，男，4岁。

2010年3月6日初诊。

患儿自出生10月左右开始反复发热，经多方中、西药物治疗，但一直未能控制高烧。

为了给孩子治病，全家由农村搬到北京居住。

每隔三五天可以没有任何原因就发烧，而且一发病就是高烧，又特别难以控制。

经多家三甲医院门诊及住院检查，皆考虑呼吸道炎症性病变。

来诊时诉昨晚无明显诱因，又出现发热，体温38.6℃，服“退热药”汗出热退，今晨体温又上升至39.6℃,遂慕名就诊于冯世纶老师门诊。

刻下症见：发热，鼻塞，流涕，四肢厥冷。

舌尖红，舌苔白，脉浮紧数。

辨六经属太阳、阳明合病，辨方证属大青龙加薏苡败酱桔梗汤证。

处方：生麻黄18克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，生薏苡仁18克，败酱草18克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。

1剂，水煎服。

嘱当晚先服四分之一量，温服后盖棉被。

见微汗，停后服；无汗，继服四分之一量。

停用其他药物。

2010年3月8日二诊：上方第1次服药后未见汗，但小便增多，体温有所下降（仍然39.4℃）。

继服第二次、第三次皆未见汗，待第4次给患儿服下最后的四分之一，即一剂药服尽，午夜汗出，体温恢复正常。

患儿安睡，次日白天玩耍如常。

至晚上体温又开始上升，达38.8℃，未服退热药。

刻下症见：发热，咽干，口干欲饮水，纳食减少，大便尚调，鼻流浊涕，精神欠佳。

舌质红，口唇红如妆，舌苔白，脉细滑数。

辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加石膏汤证。

处方：柴胡24克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏60克，生姜15克，大枣4枚。

胡派三代经方病案解析思路冯世纶教授案解析太阴病（里阴证）医案冯世纶教授案解析太阴病（里阴证）医案㈠枳术汤治左下腹包块案徐某，女，25岁，2007年1月4日初诊。

左下腹包块8年余。

患者诉8年前曾去广东打工，由于不习惯南方水土以及饮食，出现习惯性便秘，自服果导片（2片／天）以通便。

服用100片，右下腹出现一个良性包块，大小约3.5cm×5.。

cm，质软，按之可移动或缩小，但不久又出现。

后患者调动工作，习惯性便秘好转，但左下腹包块仍旧存在。

腹部B超及腹部立卧位x线片均未见异常，其余生化检查均正常，患者为求中医治疗，慕名请冯老诊治。

现症见：形体偏胖，精神可，左下腹可见一3.5cm×5.0cm 包块，质软，按之移动并呃逆，偶有牵拉感，余未见异常，食纳可，眠安，二便调，舌质淡，舌苔薄白腻，脉沉细。

脉沉，舌质淡，舌苔薄白腻，水饮。

综合分析：辨证属太阴病兼有水饮，予枳术汤：枳实l0g，白术15g，苍术15g。

5剂，水煎服。

枳实行气、破结而消胀满；白术、苍术温中逐饮。

结果：患者服用2剂后，自觉包块明显减小，包块牵拉感消失，又继服3剂，左下腹包块消失，随访至今未再复发。

按：方子虽小，但切合病机，用之神效，八年之疾得以速愈。

冯老经方理论参悟之深可见一斑，令我辈大开眼界。

该患者左下腹包块，现代医学通过各种检查均未明确诊断，而患者却有明显的不适，这就靠中医的辨证论治了，当时患者叙述完症状后，冯老立刻就背出了《金匮要略·水气病》第32条的原文：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

”冯老认为原文中的“旋盘”为古代做凉粉的盘子，但谓“边如旋盘”则说明边缘界限分明，再结合该患者的具体症状、体征，以及舌脉可判断此包块为水饮所作。

由于患者当年打工时，水土不服，且又久用果导片，导致脾胃功能受损，运化失常，水饮内停而致包块内生。

冯士纶经方带教医案——柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散三、柴胡桂枝干姜合当归芍药散类方证柴胡桂枝干姜汤方柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），炙甘草二两。

折现代量：柴胡125，桂枝45，干姜30，瓜蒌根60，黄芩45，牡蛎30，炙甘草30。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复后汗出便愈。

方解：本方是小柴胡汤去半夏加栝楼根的变剂。

黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。

栝楼根之润得牡蛎之收，更能止渴。

桂枝甘草治气冲并兼和外。

人参补中、大枣雍满均非微结所宜，故去之。

故此治柴胡去半夏加栝楼汤证，气上冲有阳微结或外不和者。

小柴胡汤治半表半里阳证即少阳病，而本方治半表半里阴证即厥阴病，其主要变化在干姜。

原文解读：《伤寒论》147条、伤寒五六日，已发汗而复下，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

解读：伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡证。

医不祥查，又误用下法，使邪热内陷，虽胸胁满未去，但已阳微结，即指津液伤而大便硬。

津液不下，故小便不利。

津液虚少，热更伤津致燥，故渴而不呕。

气冲于上，故但头汗出。

往来寒热，心烦，为柴胡证未解，宜柴胡桂枝干姜汤主之。

注：阳微结——胡希恕先生说：“即阳气（津液）内竭的大便硬结症。

祥见阳明病篇，互参自明”。

方证要点：本方证是半表半里虚寒厥阴证，以四肢厥冷、口干或苦，大便干，小便不利等为主证。

从以上两条可看出，本方与小柴胡汤都用于半表半里病，但小柴胡汤治疗阳热证，而本方则用寒多微有热或但寒不热证，也就是半表半里阴证。

冯老依八纲释六经，认为本方证当有便干，即“阳微结”，《胡希恕讲伤寒杂病论》指出：“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”。

阴证不得有热，但半表半里不同于少阴和太阴邪有直接出路，无热证出现。

而厥阴病邪无直接出路，故很容易寒郁化热，故常见上热下寒，而但寒不热者很少见，这就是本方治疟寒多，微有热，或但寒不热的主要原因。