亚低温治疗在重症医学科脑复苏中的应用

急危重症患者亚低温治疗技术规范【名词定义】亚低温治疗是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法，又称冬眠疗法或人工冬眠，具体方法为降温毯+肌松冬眠合剂十呼吸机辅助呼吸，为目前国内外临床最常用的降温方法。

一般将轻、中度低温（28〜35。

C）称为亚低温，研究表明，脑细胞损伤后早期实施亚低温治疗可以通过多种机制减轻神经元的损伤、降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后。

【适应证】1.颅脑创伤。

2.脑缺血、脑出血。

3,蛛网膜下隙出血。

4.心肺复苏后。

5.中枢性高热、惊厥。

【禁忌证】1.高龄。

2.严重心律失常。

3.休克。

4.颅内大出血。

5.凝血功能异常等。

6.入院时中心体温低于30℃o7.对血管活性药物或支持治疗无效的休克。

8.明确脑死亡患者。

【目的】1.降低脑代谢。

9.抑制细胞死亡。

10影响离子泵和抑制兴奋性神经毒性。

11抑制免疫反应和炎症反应。

12减轻氧化应激损伤。

13.保护血脑屏障和减轻脑水肿。

14改善细胞内外酸中毒和细胞代谢。

【制度与依据】本规范理论部分主要依据：中国医师协会急诊医师分会,中国医药教育协会急诊医学专业委员会，成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识组2019年发布的《成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识》。

该共识的制定是结合近年来的国内外进展而进行。

其中共识意见的证据和推荐级别依照GRADE标准。

证据级别分为高、中、低和极低4级。

【准备】1.用物准备：医嘱单、亚低温治疗仪、治疗盘、电源及插板、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。

2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。

3.护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。

4.患者准备：患者处于安静状态，不影响操作。

【操作流程】1.加水：检查水位计水位。

水位应达理想水位线。

水位线应位于亚低温治疗仪标识的红线处不能低于绿线处，可用上水管将侧板的任意一个接头，通过上水管与水源接好，其余管接头用密封堵盖堵死，缓慢加水（建议使用软化水）。

亚低温疗法用于脑复苏的国内外研究概况亚低温疗法用于脑复苏的国内外研究概况更新日期：2011-02-17 傅一明随着心肺复苏技术的发展,心脏骤停后心肺复苏水平已有明显提高,但由于脑组织对缺血的耐受性较差,易引起不可逆损害,导致脑复苏失败而影响了心脏骤停后整个心肺脑复苏水平。

减少脑缺血对脑组织的损害,提高脑复苏水平已成为现代急救的关键所在。

近10多年,国内外学者对脑复苏的研究越来越多,改进脑复苏方法主要包括［1］:①加压再灌注。

②紧急心肺旁路。

③药物( 如钙离子拮抗剂等)。

④低温疗法。

中度低温效果确切,但因其在应用中难于管理和引起的并发症而受到限制［2］,其中亚低温对脑组织具有明显的保护作用,而对心血管等其他系统无不利影响,是脑复苏中的安全、有效的治疗手段。

亚低温指温度在34～36℃。

大量的动物实验和临床应用结果均表明亚低温具有肯定的脑复苏效应。

同时人们对其机制也进行了初步的研究。

1低温脑保护效应机制的研究进展到目前为止,有实验结果为依据的低温脑复苏效应机制主要包括以下几方面:1.1降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸蓄积长期以来人们一直认为低温脑保护机制主要是降低脑组织氧耗量,减少乳酸堆积; 后又发现脑缺血后局部脑组织对葡萄糖利用率出现明显障碍,30℃低温能促进局部脑组织对葡萄糖的利用率恢复,使脑组织ATP能量维持在正常范围。

近年来,通过对31磷磁共振光谱分析技术动态测定脑组织pH 值,结果发现31～35℃低温能明显促进脑缺血后脑组织pH值恢复到正常范围,提示低温可减轻缺血后脑组织酸中毒程度［3］。

Shiozaki 等对16例脑创伤患者采用34℃低温治疗,结果表明34℃低温确实可降低患者的脑组织氧耗量［4］。

1.2保护血脑屏障,减轻脑水肿近几年来,国内外学者对低温对脑缺血损害后血脑屏障保护作用进行了比较深入的研究［4］。

有作者观察了30℃、33℃、36℃、39℃脑温对脑血管结扎20分钟脑缺血动物血脑屏障的影响，结果表明，36℃低温时大脑半球血脑屏障明显破坏，30～33℃低温治疗时血脑屏障完全正常，39℃高温时脑缺血动物大脑半球、丘脑、海马和纹状体广泛性血脑屏障破坏，较正常脑温脑缺血动物血脑屏障破坏更严重。

亚低温技术在心脏骤停后综合征脑保护治疗中的应用心脏骤停患者自主循环恢复后易产生广泛的组织器官损伤，亚低温（32～34℃）治疗能改善预后和使患者获益。

临床上可以选用降温毯、冷液体快速静脉输注、自粘型水凝胶包被、血管内冷却降温、冰敷冰帽等多种措施使体温降低。

一般认为在心肺复苏后0.5～0.6 h内开始降温是一个合适的“亚低温治疗时间窗”，低温时间l2～24 h，然后缓慢（0.25～0.5℃/h）复温到36.5℃。

寒战、肺部感染、低血压、心律失常、血小板减少是低温治疗过程中常见的不良反应。

标签：心脏骤停后综合征；亚低温技术；应用；不良反应[Key words] Post-cardiac arrest syndrome；Mild hypothermia；Application；Adverse reactions心搏骤停后的低温治疗已经成为复苏后的最重要治疗措施之一。

自20世纪50年代末现代心肺复苏学开创以来，心脏骤停经心肺复苏后约30%～40%自主循环恢复，然而，由于心脏骤停而导致全身长时间的完全性缺血，机体在自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）后又进入更为复杂的新的病理生理过程。

全身性缺血与再灌注的影响，在自主循环恢复后极易产生广泛的组织、器官损伤。

既往将这种状态命名为“复苏后病”（postresuscitation disease）或“复苏后综合征”（postresuscitation syndrome，PRS）[1]。

新近国际复苏联盟及美国心脏协会把这种情况称为心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）[2]。

心脏停搏恢复自主循环后的患者约80%昏迷时间超过1 h。

神经功能预后良好的仅为11%～48%，而剩下的患者多死于住院期间或是保持植物人状态。

1961年美国匹兹堡会议，脑复苏首次被加入到心肺复苏（CPR）体系中，CPR就演变为心肺脑复苏（CPCR）。

亚低温治疗在心肺复苏后的应用及护理进展【关键词】亚低温治疗心肺复苏后应用护理进展亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用，门急诊常用于心肺复苏后病人。

近年来国内外学者在心肺复苏后脑保护、脑复苏方面做了大量的研究,其中亚低温治疗在目前研究中被认为是最有效的治疗脑复苏的方法之一，本文就此领域的一些护理进展进行综述。

1亚低温的概念国外学者一般按体温将治疗分为4类。

①超深低温：4—16℃②深低温：17—28℃。

③中低温：29～33℃。

④轻低温：34～36℃。

国内外学者又将后二者称为亚低温。

20世纪90年代以来，临床研究发现32～35℃亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率[1]。

2亚低温实施的方法2.1冰袋降温是临床上常用的方法，其方法为将冰袋用毛巾包裹置于枕后及全身大血管表浅处。

但冰袋降温法致亚低温状态还存在一些问题:一是传统的清水冰袋形状固定，不易与体表充分接触；二是降温速度慢，体温降低速率是0.9℃/h，低温状态不恒定[2]，单纯冰袋降温常对于亚低温状态的维持有一定难度，并要定时更换冰袋，特别对于整个头部降温有一定的局限性，通常只作为其他诱导亚低温方式的联合辅助措施。

2.2医用冰毯降温法目前临床上亚低温疗法多采用降温毯+冬眠肌松剂,病人经4～12h达到亚低温的目标温度[3]，降温效果好，而且温度控制实施比较方便，减轻了护士的工作量。

2.3选择性脑亚低温戴上“降温头盔”和“降温颈围”，以亚低温仪对病人整个头部及颈部进行有效的降温，维持脑温在33～35℃的水平。

常用方法有冰帽或头部亚低温仪、医用制冷仪。

一般在抢救开始后5分钟内即使用，1h后脑温即降至35℃以下。

在降温的同时应用微泵静脉推注冬眠合剂(氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+生理盐水50ml,24h推注维持)，以抑制寒战反应。