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急危重症患者亚低温治疗技术规范【名词定义】亚低温治疗是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法，又称冬眠疗法或人工冬眠，具体方法为降温毯+肌松冬眠合剂十呼吸机辅助呼吸，为目前国内外临床最常用的降温方法。
一般将轻、中度低温（28〜35。
C）称为亚低温，研究表明，脑细胞损伤后早期实施亚低温治疗可以通过多种机制减轻神经元的损伤、降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后。
【适应证】1.颅脑创伤。
2.脑缺血、脑出血。
3,蛛网膜下隙出血。
4.心肺复苏后。
5.中枢性高热、惊厥。
【禁忌证】1.高龄。
2.严重心律失常。
3.休克。
4.颅内大出血。
5.凝血功能异常等。
6.入院时中心体温低于30℃o7.对血管活性药物或支持治疗无效的休克。
8.明确脑死亡患者。
【目的】1.降低脑代谢。
9.抑制细胞死亡。
10影响离子泵和抑制兴奋性神经毒性。
11抑制免疫反应和炎症反应。
12减轻氧化应激损伤。
13.保护血脑屏障和减轻脑水肿。
14改善细胞内外酸中毒和细胞代谢。
【制度与依据】本规范理论部分主要依据：中国医师协会急诊医师分会,中国医药教育协会急诊医学专业委员会，成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识组2019年发布的《成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识》。
该共识的制定是结合近年来的国内外进展而进行。
其中共识意见的证据和推荐级别依照GRADE标准。
证据级别分为高、中、低和极低4级。
【准备】1.用物准备：医嘱单、亚低温治疗仪、治疗盘、电源及插板、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。
2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。
3.护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。
4.患者准备：患者处于安静状态，不影响操作。
【操作流程】1.加水：检查水位计水位。
水位应达理想水位线。
水位线应位于亚低温治疗仪标识的红线处不能低于绿线处，可用上水管将侧板的任意一个接头，通过上水管与水源接好，其余管接头用密封堵盖堵死，缓慢加水（建议使用软化水）。
亚低温疗法用于脑复苏的国内外研究概况亚低温疗法用于脑复苏的国内外研究概况更新日期：2011-02-17 傅一明随着心肺复苏技术的发展,心脏骤停后心肺复苏水平已有明显提高,但由于脑组织对缺血的耐受性较差,易引起不可逆损害,导致脑复苏失败而影响了心脏骤停后整个心肺脑复苏水平。
减少脑缺血对脑组织的损害,提高脑复苏水平已成为现代急救的关键所在。
近10多年,国内外学者对脑复苏的研究越来越多,改进脑复苏方法主要包括［1］:①加压再灌注。
②紧急心肺旁路。
③药物( 如钙离子拮抗剂等)。
④低温疗法。
中度低温效果确切,但因其在应用中难于管理和引起的并发症而受到限制［2］,其中亚低温对脑组织具有明显的保护作用,而对心血管等其他系统无不利影响,是脑复苏中的安全、有效的治疗手段。
亚低温指温度在34～36℃。
大量的动物实验和临床应用结果均表明亚低温具有肯定的脑复苏效应。
同时人们对其机制也进行了初步的研究。
1低温脑保护效应机制的研究进展到目前为止,有实验结果为依据的低温脑复苏效应机制主要包括以下几方面:1.1降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸蓄积长期以来人们一直认为低温脑保护机制主要是降低脑组织氧耗量,减少乳酸堆积; 后又发现脑缺血后局部脑组织对葡萄糖利用率出现明显障碍,30℃低温能促进局部脑组织对葡萄糖的利用率恢复,使脑组织ATP能量维持在正常范围。
近年来,通过对31磷磁共振光谱分析技术动态测定脑组织pH 值,结果发现31～35℃低温能明显促进脑缺血后脑组织pH值恢复到正常范围,提示低温可减轻缺血后脑组织酸中毒程度［3］。
Shiozaki 等对16例脑创伤患者采用34℃低温治疗,结果表明34℃低温确实可降低患者的脑组织氧耗量［4］。
1.2保护血脑屏障,减轻脑水肿近几年来,国内外学者对低温对脑缺血损害后血脑屏障保护作用进行了比较深入的研究［4］。
有作者观察了30℃、33℃、36℃、39℃脑温对脑血管结扎20分钟脑缺血动物血脑屏障的影响，结果表明，36℃低温时大脑半球血脑屏障明显破坏，30～33℃低温治疗时血脑屏障完全正常，39℃高温时脑缺血动物大脑半球、丘脑、海马和纹状体广泛性血脑屏障破坏，较正常脑温脑缺血动物血脑屏障破坏更严重。
亚低温技术在心脏骤停后综合征脑保护治疗中的应用心脏骤停患者自主循环恢复后易产生广泛的组织器官损伤，亚低温（32～34℃）治疗能改善预后和使患者获益。
临床上可以选用降温毯、冷液体快速静脉输注、自粘型水凝胶包被、血管内冷却降温、冰敷冰帽等多种措施使体温降低。
一般认为在心肺复苏后0.5～0.6 h内开始降温是一个合适的“亚低温治疗时间窗”，低温时间l2～24 h，然后缓慢（0.25～0.5℃/h）复温到36.5℃。
寒战、肺部感染、低血压、心律失常、血小板减少是低温治疗过程中常见的不良反应。
标签：心脏骤停后综合征；亚低温技术；应用；不良反应[Key words] Post-cardiac arrest syndrome；Mild hypothermia；Application；Adverse reactions心搏骤停后的低温治疗已经成为复苏后的最重要治疗措施之一。
自20世纪50年代末现代心肺复苏学开创以来，心脏骤停经心肺复苏后约30%～40%自主循环恢复，然而，由于心脏骤停而导致全身长时间的完全性缺血，机体在自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）后又进入更为复杂的新的病理生理过程。
全身性缺血与再灌注的影响，在自主循环恢复后极易产生广泛的组织、器官损伤。
既往将这种状态命名为“复苏后病”（postresuscitation disease）或“复苏后综合征”（postresuscitation syndrome，PRS）[1]。
新近国际复苏联盟及美国心脏协会把这种情况称为心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）[2]。
心脏停搏恢复自主循环后的患者约80%昏迷时间超过1 h。
神经功能预后良好的仅为11%～48%，而剩下的患者多死于住院期间或是保持植物人状态。
1961年美国匹兹堡会议，脑复苏首次被加入到心肺复苏（CPR）体系中，CPR就演变为心肺脑复苏（CPCR）。
亚低温治疗在心肺复苏后的应用及护理进展【关键词】亚低温治疗心肺复苏后应用护理进展亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用，门急诊常用于心肺复苏后病人。
近年来国内外学者在心肺复苏后脑保护、脑复苏方面做了大量的研究,其中亚低温治疗在目前研究中被认为是最有效的治疗脑复苏的方法之一，本文就此领域的一些护理进展进行综述。
1亚低温的概念国外学者一般按体温将治疗分为4类。
①超深低温：4—16℃②深低温：17—28℃。
③中低温：29～33℃。
④轻低温：34～36℃。
国内外学者又将后二者称为亚低温。
20世纪90年代以来，临床研究发现32～35℃亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率[1]。
2亚低温实施的方法2.1冰袋降温是临床上常用的方法，其方法为将冰袋用毛巾包裹置于枕后及全身大血管表浅处。
但冰袋降温法致亚低温状态还存在一些问题:一是传统的清水冰袋形状固定，不易与体表充分接触；二是降温速度慢，体温降低速率是0.9℃/h，低温状态不恒定[2]，单纯冰袋降温常对于亚低温状态的维持有一定难度，并要定时更换冰袋，特别对于整个头部降温有一定的局限性，通常只作为其他诱导亚低温方式的联合辅助措施。
2.2医用冰毯降温法目前临床上亚低温疗法多采用降温毯+冬眠肌松剂,病人经4～12h达到亚低温的目标温度[3]，降温效果好，而且温度控制实施比较方便，减轻了护士的工作量。
2.3选择性脑亚低温戴上“降温头盔”和“降温颈围”，以亚低温仪对病人整个头部及颈部进行有效的降温，维持脑温在33～35℃的水平。
常用方法有冰帽或头部亚低温仪、医用制冷仪。
一般在抢救开始后5分钟内即使用，1h后脑温即降至35℃以下。
在降温的同时应用微泵静脉推注冬眠合剂(氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+生理盐水50ml,24h推注维持)，以抑制寒战反应。
亚低温治疗心肺脑复苏的研究进展随着医学技术的日渐提高，心肺复苏的成功已不仅在于自主循环恢复，更重要的是保护脑功能完整，全面恢复正常生活，而亚低温的出现使患者体温长期处在可控性的低温状态中，配合物理治疗，使其中枢神经处于抑制状态[1-2]。
2005年国际心肺复苏指南和2010国际心肺复苏指南中均突出强调对心搏骤停，尤其是院外因心室纤颤导致心搏骤停的患者进行低温治疗的必要性，亚低温对脑保护作用已得到一致认可[3]。
本文就亚低温治疗的作用机制及在心肺脑复苏中临床应用、预后等进行深入探讨。
标签：亚低温；心肺脑复苏；研究进展1956年国外某学者首次记录体外除颤仪的使用，2年后另一名学者证实并确立了口对口人工呼吸的有效性与具体使用方法，于20世纪60年代建立了现代心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR），并公布了胸外心脏按压是抢救心脏骤停的有效方案[1-5]。
直到1970年后人们才逐渐发现心肺复苏后的存货患者常遗留不可逆的永久性脑损害，这才意识到脑复苏的重要性，于19世纪80年代美国心脏学会提出心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR），并将心肺复苏的最终目的转变为恢复患者的社会行为能力[6]。
美国每年约有40～50万人，欧洲等国家每年约有70万人发生心搏骤停[7]。
有关资料统计显示，由目击者对心搏骤停患者现场实施CPR，存活率可达到2/3，早期进行电除颤可使存活人数再增加6%以上，但令人沮丧的是心肺复苏后出院存活率仅有1.5%～14%[8]。
而近年来自亚低温疗法在临床逐渐兴起后，有研究发现持续12～24 h的亚低温（32 ℃～34 ℃）治疗可有效提高心搏骤停患者存活率及改善神经系统功能，且已被国际复苏联络委员会、欧洲复苏委员会、美国心臟协会等推荐应用[9]。
本文就近年来亚低温治疗在心肺脑复苏中的研究进展综述如下。
亚低温治疗在心肺脑复苏中的应用及护理进展亚低温治疗在心肺脑复苏中已被临床上广泛应用，本文重点探讨亚低温治疗的作用机制及护理措施，并进行文献复习，以期对临床有指导意义。
标签：心肺脑复苏；亚低温治疗；护理亚低温治疗（MTH）是利用镇静药物使患者体温处于一种可控性的低温状态。
《2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南》中指出亚低温疗法对自主循环恢复后患者保护大脑及其它脏器的作用。
成功的心肺脑复苏（CPCR）不仅仅是自主循环恢复，而是尽可能恢复患者的脑功能。
在心肺复苏开始时，给予低温疗法32～34℃并持续48h。
亚低温治疗已被证实是院外心脏骤停后脑复苏的重要措施，提供脑保护的重要治疗手段[1]，本文就此领域的一些护理进展进行综述。
1 亚低温治疗的作用机制将体温降至32～34℃之间被称为亚低温，是目前MTH心肺脑复苏研究中取得的最为重要进展之一[2]。
2012年国外学者Lei Wan[3]研究证明，MTH已经被运用到脑器官移植，有效地降低脑耗氧量，极大限度地抑制颅脑损伤或者是缺血后急性高压反应，还可以有效地抑制脑损伤和缺血后内源性有害因子释放和生成。
亚低温治疗可以减少心搏骤停患者复苏后TNF-α、IL-1、IL-1β、IL-8、IL-6、细胞间粘附分子-1（ICAM-1）、核因子-κB（NF-κB）等炎症介质和细胞因子的产生，抑制炎症反应，降低各种严重并发症发生率和病死率[3]。
在心肺复苏中，采用亚低温进行治疗，可使患者的体温处于可溶性低温状态，从而降低机体代谢率及组织耗氧量，提高血氧含量，改善心脑功能、微循环和降低血清乳酸水平来实现的。
在亚低温治疗对肺功能影响的研究中，朱宏泉[4]等也得出了相似结论。
2 降温方法2.1 体表降温2.1.1 冰敷、冰帽降温法将其置于患者头部、颈部、腋下、腹股沟等大血管处进行降温，要注意耳廓、指趾、会阴等，避免冻伤。
赵守美[5]研究证明，10%盐水冰袋具有降温效果好、低温持续时间长、患者感觉舒适等优点。
亚低温治疗在重症医学科脑复苏中的应用亚低温疗法又称冬眠疗法，是目前临床研究中被证实有效的脑保护治疗措施之一[1]，现
将这一治疗技术的研究进展综述如下。
1.亚低温治疗的背景
医学类运用低温技术报道首次见于20世纪50年代末期。
到了80年代，其阶段性成果
包括1987年Busto的动物实验。
Busto将实验鼠的全脑缺血模型（20分钟）脑温降低到30～33℃，发现实验鼠的神经元几乎无病理性损伤，且并发症轻微，据此他提出亚低温的概念。
目前国际医学界将治疗性低温划分为轻度低温（33℃～35℃）、中度低温（28℃～32℃）、
深度低温（17℃～27℃）、超深度低温（≤16℃），将轻中度低温（28～35℃）称为亚低温。
至今已经有大量的动物实验与临床资料验证了亚低温治疗对各种类型脑损伤的保护作用。
2.亚低温脑保护机制
研究发现，亚低温疗法对脑损伤的保护机制是通过多种途径实现的。
亚低温治疗首先使
脑细胞的需氧量减少，降低脑氧代谢率。
数据显示，体温每降低1℃（在诱导低温过程中），脑细胞代谢率下降5%～7%。
李燕玲、顾国嵘等证实了在脑损伤的初期阶段，亚低温治疗可
有效改善脑细胞损害，其作用是通过阻断脑细胞凋亡、抑制线粒体损伤作用、减轻内源性细
胞毒性等作用等达到降低颅内压、减轻脑水肿的目的[2-3]。
张斌[4]在对重型颅脑损伤患者进
行亚低温治疗对比研究时发现，亚低温治疗组预后良好率、中残率高于对照组，重残率、植
物生存率、死亡率低于对照组，并推测亚低温可能是通过抑制各种创伤后的增高的炎症反应，减轻二次脑损伤而达到脑保护作用。
3.亚低温在脑复苏中的临床应用
3.1 亚低温的应用范围
目前国际上亚低温治疗主要运用在心室纤颤、室性心动过速所致心跳骤停经复苏后仍昏
迷的患者。
2005年和2010年的心肺复苏指南中均强调亚低温疗法对于心脏骤停的重要性，
亚低温治疗成为临床上进行脑复苏的标准措施[5]。
目前亚低温的治疗运用日益广泛，包括重
型颅脑损伤、脑损伤后难以控制的颅内高压、中枢性高热、各种明显精神症状的患者等。
3.2 亚低温治疗的目标温度管理
有关治疗时程和复温的最佳时间目前未有明确的定论。
当前选择进行亚低温治疗的时机
多认为是在心肺复苏成功后即可进行最好，如果亚低温治疗在脑损害进程结束后进行，则治
疗将无意义；亦有研究认为亚低温治疗可同时作用于心搏骤停的各个环节，并建议诱导低温
的时间提前至心脏停搏后至恢复自主循环功能之前。
在我国，学者们大多数认可长时程亚低
温技术，时间通常维持在3到14天范围内；复温方式多进行自然复温，在低温治疗结束后，每4小时复温1℃，12h后复温到37℃左右。
邝业兴、谢志强等[6]比较常规治疗及分别在入
院后2、4、6、8、12、24小时和3天进行局部亚低温的弥漫性轴索损伤患者140例后发现，结果显示局部亚低温治疗可有效提高患者预后，降低患者的伤亡率，尤其治疗时间越早保护
效果更显著，预后恢复效果更明显。
3.3 常用亚低温治疗技术途径
亚低温治疗的方法主要包括体表物理降温、静脉输注冰冷液体诱导降温等方法。
体表物
理降温是在体外运用冰袋、冰帽、冰垫、冰枕以及一些降温设备等进行物理降温，具有简单
无创的优点。
目前冰袋、冰帽等简易装置因降温效果不明显，皮肤易冻伤已较少使用。
一些
由电脑进行温控的的半导体设备已发明且临床推广，如内置有电脑温控的半导体仪器，能将
设备内的循环水温控制在目标温度的范围内，将其覆盖于患者体表，减少皮肤损伤，达到温
控且安全的诱导降温的目的[7]。
静脉输注冰冷液体诱导降温是通过大静脉输注冰冷液体（多为生理盐水），并由血液循环达到全身各处，达到快速降温的目的[8]。
不同亚低温治疗方法各有利弊，临床上应取长补短，或多种途径相结合，以探求安全有效治疗方案。
3.4 不良反应
目前已知的亚低温治疗引起的不良反应及并发症主要包括心率减慢、心律失常、血压下降、复温休克、反跳性高颅压、肺部感染、电解质紊乱、凝血功能损害[9]。
因此在治疗的同时均需要综合考虑各种因素，如是否伴随颅内血肿、是否有凝血机制异常等，并给予预防性治疗及加强护理，以最大限度地避免不良反应的发生。
4.展望
大量的研究肯定了亚低温治疗在心肺脑复苏中的脑保护作用，但其治疗的机制及方法尚需要进行大量科学和严谨的探索，主要的问题集中在对亚低温治疗的最佳实施时机、时程、复温时间分歧，亚低温实施途径的选择及对并发症的预防和治疗等方面。
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