亚低温药物脑保护

降温方法
氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶50～100 mg+生理盐水，稀释到50ml。4-5ml／h静脉泵入； 将冰毯机的降温毯垫于患者身下，头戴冰帽，大血管处用小冰袋，降温毯的温度控制在33～35℃。 室温保持在18-25℃。 通过上述方法，患者逐渐进入冬眠状态，表现为双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，呼吸平稳，频率相对较慢，对外界刺激反应明显减弱或消失，深反射减弱或消失，但四肢肌张力无增高，皮肤毛孔无收缩，无寒战，生命体征在正常范围且稳定。 此时应密切监测体温，每30 min测1次肛温，保持在32～34℃。 降温速度不宜过快，以每小时降1℃为宜。当肛温稳定在32～35℃ ，生命体征正常，应调节药物泵人速度，以0．5～2．0 ml／h为宜。
复温方法
自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，将病人置于室温中缓慢复温。 复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压增高。 以平均4小时升高1℃的速度，在12小时以上使其体温恢复至37～38℃为宜。
作用时程
存在争议。 国外有人（美国）提倡所有病人一律用24~48小时短时程。有人（日本）主张一律7~14天长时程。 我国主张治疗时程取决于患者的脑水肿和脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度。
小学是学生学习的起点，而数学又是一门基础学科，对学生以后理科学习有着重要的影响。因此，如何让学生从小就掌握良好的学习方法是十分重要的。笔者认为，小学数学教学中学生自主学习能力的培养不是一朝一夕就能完成的，而需要一个过程，首先要引导学生树立自主学习的意识，然后一点点培养学生的自主学习能力，最后还要通过不断地练习来进行学生自主学习能力的训练，以进一步提高学生的自主学习能力。本文主要探究了数学教学中学生自主学习能力的培养策略。 一、营造轻松和谐的课堂氛围，引导学生树立自主学习的意识 随着课程改革的不断深入，教师在课堂教学中越来越重视与学生的互动，小学数学教学亦是如此。教师通过与学生的互动能够为学生营造一个相对轻松和谐的课堂氛围，以让学生能够更加积极主动地参与到课堂学习中来，进而引导学生树立自主学习的意识。首先，针对小学生好奇心强的心理特点，教师在课堂教学时可以为学生创设一个问题情境，用一个或者几个学生喜闻乐见的问题来引起学生的注意，激发学生的兴趣以及内心的求知欲，从而让他们主动去研究提出的问题。例如，在讲解“除法”这部分内容时，可以用买雪糕这一问题来创设一个“学生问，教师答”的问题情境。首先教师可以告诉学生一块雪糕的价格，然后告诉他们只要他们说出一个价格，老师就能告诉他们能买几块雪糕。当教师把学生提出的价格问题全部回答正确后，学生会很好奇老师是怎么算出来的，就这样学生的求知欲便被激发出来，自然会积极主动地去学习。其次，在教学过程中，教师要充分尊重学生，要经常鼓励和支持学生自主探索知识、解决问题，只要学生有自主学习的行为就一定要进行支持与表扬，因为这样能够让学生感觉到老师对自己的肯定，会增加学生内心的成就感，让学生“亲其师而信其道”，更加愿意主动学习。与此同时，教师对学生的肯定与鼓励也有利于轻松和谐的课堂氛围的营造，能够让学生在课堂中表现得更加放松，让学生无拘无束地学习。 二、循序渐进，一步步培养学生自主学习的能力 首先，在学习新的知识之前，一定要让学生进行预习，培养学生自主预习的能力，让学生对学习新知识所用到的旧知识有所了解并复习，同时也让学生了解即将学习的新知识的重点与难点，进而在上课听讲时能更加有针对性地学习。例如，在讲解“圆柱”这一部分内容时，就需要让学生复习圆的周长和底面积以及长方形面积的求法，这样在学习新的知识的时候学生才能在原有的知识基础上积极主动地去学习，理解并掌握新的知识。其次，教师可以采用探究式的教学方法进行教学，将学生分成学习小组，每节课大约给学生二十分钟左右的时间自学，让他们针对即将学习的内容进行探究、讨论与交流，以此来让学生们更加积极主动地参与到课堂学习中来，一点点培养他们自主学习的能力。 然而，光理论而不实践是不行的。在讲解完一部分内容后，教师可有针对性地让学生做一些练习题，当学生做完练习题后，教师可发给学生参考答案，让学生自己为自己评判，对于做错的题采用“自己分析，自己总结”的策略，以让学生能够自己发现学习中存在的问题，并自己改正。于是，在学生自己发现问题、分析问题、解决问题并总结的过程中，他们自主运用知识的能力也得到了培养。 三、作业和练习要有易有难，有针对性地对不同层次的学生进行训练 自主学习能力是要对每一位学生进行培养的，但是学生的学习能力又有所不同，因此教师要区别对待，根据学生的学习情况有针对性地对不同层次的学生进行培养与训练。在布置作业或者要求学生做习题时，教师应分出层次，让学习成绩好的学生在掌握基础知识的基础上做综合性较强的习题，让学习成绩一般的学生在掌握基础知识的基础上尝试做较为综合的习题，让学习成绩较差的学生做一些基础性的习题，适当安排一些较为简单的综合性练习。这样，全班学生在教师的精心安排之下都能自己认真、按时完成教师布置的任务，使自主学习能力得到进一步培养与提高。但是，教师在采用这一方法培养学生的自主学习能力时，要注意不能一味给学习成绩一般和较差的学生安排基础性习题，要在学生熟练掌握知识和解题技巧时适当对学生进行提高训练，这样才能让学生取得进步，拉近与学习成绩优异的学生的距离。 总之，教师的课堂教学不是为了将知识“塞给”学生，而是让学生掌握住学习方法而自主学习。学生自主学习能力的培养在小学数学教学中是十分重要的，只有能够自主学习了，学生才能会学习、懂学习，对知识的掌握才能更快、更准。 1.引言 新课标要求教学活动必须高度重视有效性的实现。教学活动的有效性指在课堂上接受教师的教授后，学生具有一定的收获。这个教学活动的进行具有鲜明的目的性，可对学生的学习潜能进行深刻挖掘，促使学生身心健康全面发展。 2.提高初中体育教学有效性的具体策略 2.1重视学生个性及特点，因材施教。 初中阶段，学生在性格特点及学习能力上均存在较大差异性。因此，在体育教学中，教师必须高度重视学生的性格特点及兴趣爱好，因人而异地对学生进行具有针对性的体育教育。在体育教学活动中，因材施教要求教师科学合理地安排教学内容，适当设置教学强度及训练密度。如进行跨栏教学活动时，教师可先对学生的跨栏技术、身体素质等进行摸底，然后根据学生具体的技术把握情况及身体素质情况等进行教学及训练安排。掌握较好跨栏技术的学生应适当将栏架高度提高，同时对学生的跨栏动作提出更高的技术要求，让学生接受更大挑战，激发学生的征服欲，让他们越跨越有劲。而对于技术掌握较差、身体素质不太好的学生，则应该适当降低栏架高度，同时多让此类学生进行一些诱导性和辅助性练习。在教学过程中给学生更多帮助和鼓励，耐心地辅导他们完成相关动作训练。无论对怎样的学生进行学习及训练指导，教师均应积极发现学生的进步和闪光点，并及时给予他们表扬和肯定。只有这样，才能通过教学活动充分调动学生学习的主动性和积极性，促进教学有效性得到提高，增强教学效果。 2.2在课堂教学中充分应用趣味教学。 兴趣是学生进行有效学习的最好老师，而趣味教学是培养学生学习兴趣的有效手段。因此，在初中体育教学中，任课教师应高度重视在课堂教学活动中应用趣味教学。趣味教学是指让学生在学趣并存、寓教于乐的轻松氛围中学习。趣味教学的有效实施需要任课教师根据教学内容做好充分的课前准备。只有进行了充分的课前准备工作，才能使具体的教学内容得到有效的延伸，才能进行生动化、形象化的体育教学，使教学活动充满趣味。如教学篮球训练时，教师可先为学生讲述王治郅、姚明等优秀篮球队员如何通过艰苦的训练，参加美国男子篮球职业联赛，最后取得优秀成绩，为我国争得荣誉的事迹。在进行长跑训练教学时，教师可以给学生讲述马拉松的由来，讲述雅典人战胜波斯人，菲迪皮得斯连续跑到雅典后因劳累过度而死的故事。这些由体育教学内容延伸出来的相关典故、故事及知识充满趣味，大大丰富了体育学习及训练的内涵。让学生在体育知识及技能的学习过程中了解到丰富的文学知识，不仅使体育教学更生动化、形象化，同时能调动学生进行体育训练的积极性，提高其学习及训练兴趣，为有效的体育教学的顺利进行奠定良好的基础。此外，应用比赛方式进行教学也是趣味教学的一种有效方式。如在进行长跑训练教学时，可应用赶超跑、接力跑、分组对抗赛等多种比赛方式。多样化且新颖的课堂教学设计可有效提高学生训练的激情，促进教学有效性得到良好实现，增强教学效果。 2.3丰富课堂教学设计及教学模式。 体育课教学活动多数在室外进行，室外进行的教学活动可为课堂设计提供更多条件，让课堂教学变得更丰富多彩。因此，体育教师在进行课堂设计时，可结合具体教学内容，巧妙地将一些与体育学习及训练有关的知识适当应用于课堂互动中，使体育课堂更生动和丰富。如在进行长跑学习及训练教学时，放学后，在保证安全的前提下，可让学生以跑步的方式回家，并且鼓励学生每天坚持，达到锻炼长跑耐力的目的。或者组织或鼓励学习利用周末到广场、敬老院等公共场所进行义务劳动，也可以达到锻炼身体、提高体能的目的。同时，应用这样的方式进行体育训练教学，还可有效培养学生形成优良的思想品德，提升他们的社会责任感。在进行武术教学时，可组织学生对武术的作用进行讨论，让学生在讨论中明白学习武术的主要目的是增强体魄、培养意志、提升素养。同时充分结合教学内容组织学生进行相关知识竞赛、才艺展示、武术表演比赛等，应用多姿多彩的活动丰富课堂教学设计，使学生在多样化的教学模式中接受相关的体育学习和训练。这样的体育教学活动不仅能让学生接受到相关体育知识的学习和训练，更能让学生深刻了解与体育相关的丰富知识，提高学习体育知识及训练的积极性。同时可有效激发学生的探索欲望，促进学生形成良好的探索学习思维，提高其创新思维能力。 3.结语 初中阶段是学生价值观、人生观形成的关键阶段。学生对体育学习的爱好刚刚处于启蒙阶段。所以，在这个阶段进行体育教学，必须高度重视学生学习兴趣的激发。同时积极对教学方法及教学模式进行改革，让学生通过教学活动对体育学习及训练的意义和价值有全面、正确的认识，从而调动学生进行有效学习的积极性和主动性，促进有效教学顺利进行。

脑温与肛温差值
• 脑细胞对温度的变化非常敏感，正常情况
下脑温比躯体中心体温高，这与脑代谢旺 盛、产热量高、血液供应丰富有关。90％ 的病人脑室温度高于直肠温度，一般差值 在0.6℃左右。
脑皮质与脑深部温度差值
• 不同部位脑组织之间也存在温度梯度，脑
皮质温度低于深部温度，平均差值0.5℃左 右因此在亚低温实施过程中直接对脑温的 测量越来越受到重视。
8、苯妥英钠
• 颅脑损伤后综合症，病因究竟属器质性或
是功能性尚无定论。脑外伤无论轻重，均 由神经胶质细胞增生而修复。
• 苯妥英钠能减轻、抑制“脑内瘢痕异常放
电”，纠正异常的脑电传播，使病人临床 症状缓解或清除。宜早期使用为好。
LOGO
谢谢各位
于脑室中，通过半导体温度显示装置监测 脑温度变化。
脑温探头放置方法
• 2、无手术指征者，在ICU床边锥颅放置脑
温探头。
脑温探头
• 美国惠普公司的21076A温度探头为脑温探
头。
• 有条件进行脑温测定者，在亚低温实施过
程中监测脑温能更精确地控制亚低温的临 床实施过程
亚低温治疗重型颅脑损伤的前景
• 在临床颅脑损伤前瞻性研究中发现，亚低
温能降低颅脑损伤后的继发性损害程度， 明显降低死亡率，促进神经功能恢复，提 高生存质量。因而亚低温治疗具有疗效确 切，无任何严重并发症，操作简便等优点， 已被较多神经外科医生列为重型颅脑损伤 患者的治疗常规，为颅脑外伤患者治疗带 来可喜的前景。
• 康容100ml/次，含吡拉西坦20g，10min内
输完，q6h或q8h/d，大概用3～5天。
6、垂体后叶素等
• 头部外伤后尿崩症的发生机理是垂体柄的
损伤，ADH不足。

血管内降温 表面降温
结果：与表面降温组相比，血管内降温组： •降温迅速 •在温度维持阶段，温度波动小(±0.1℃ ) •复温更加迅速
全身亚低温的局限性
目前关于亚低温脑保护的临床研究及应用主要局限 于全身亚低温治疗（指通过各种降温手段使患者机 体各部分均达到目标亚低温）。 全身亚低温存在一系列问题： ①达到目标亚低温所需时间相对要长。 ②对大脑局部温度的监测存在困难。 ③易引起全身颤抖，免疫功能低下，肺部感染，心律 失常，凝血功能障碍等并发症。 基于全身亚低温的一系列局限性 有学者提出了局部亚低温治疗脑保护策略
降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正 常供氧条件下，体温每降低1℃中枢氧代谢率降 低5%左右。 保护血脑屏障，减轻脑水肿； 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；
减少Ca2＋的内流，阻断钙对神经元的毒性作用；
抑制氧自由基的产生；
亚低温脑保护的作用机制
增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏， 促进其结构和功能修复； 促进既早基因IG3的表达； 抑制神经元凋亡；
亚低温治疗持续时间
亚低温治疗持续时间
复温方法
过快地复温对机体有害,推荐缓慢地复温, 防止出现
反弹性高温等一系列并发症加重脑损害
目前多数学者主张停止亚低温治疗后大约每4-6 h复 温1℃，在12-24 h以上使体温恢复至36.5-37.5℃。 复温过程中可适当使用肌松剂及镇静剂，以防肌颤 导致的颅内压增高
理想的亚低温治疗
37°C
复温阶段 Rewarm Phase
快速冷却阶段 Crash Cool Phase
33°C 维持阶段 Maintenance
缓慢，可控的复温以 免颅内压反弹
严格控制在32-35℃

分为 季节性过敏性鼻炎和常年性过敏 性鼻 炎，常 见的 ｂＬ 性鼻炎的症状 ／Ｊ 过敏 包括： 鼻痒、 持续或间歇性鼻塞 、 打喷嚏、 流鼻涕（ 多为清水样涕感染时为脓
谱）嗅觉下降或者消失， 、 因鼻痒、 鼻塞， Ｊ常有擤鼻、 ／ Ｌ ｂ 吸鼻、 皱鼻或用手擦等 表现。 但流涕也可能成为ｄＪ过敏性鼻炎的唯一症状。 ，Ｌ 临床上对于过敏性鼻炎 的治疗 多采用 糖皮质激素类药物滴鼻 。糖皮质激素有效下调造成 炎症反应
能或造血功能造成损害 的病例 。对于老年患者也是安全有效的。 综上所述 ， 乳酸左氧氟沙星具有传统喹诺酮类 药物的抗 菌优点 ， 同时具 备 了不 良反应小等特点 ， 使用方便 且适 用范围广 ， 是值得在临床上加以推广和应 用的。
参考文献：
【 杨 宝峰 药理学［ 筛 ６版． ： １ １ ＭＩ 北京 人民卫生 出版社 ， ０ ２ ３ ０ ［ 李凤阁 ， 素如． ２ Ｊ 王 头孢布烯治疗肺部感染 １８ Ⅱ． ２例 】 医药导报 ，９ ８ （７：８ １９ ， １）３４ ６ ｐ 李 炜 左氧 氟沙星 治疗细茵性 感染的 － １ 临床疗效 叫． 中国抗 生素杂志 ，０ １ ２０ ， ５ （ ） ９￣９． ２ ： ７３８ ６３ 编辑／ 雅兰
安奈德鼻喷雾剂治疗 ， 疗效好 ， 无明显毒副作用 ， 现报告如下 ：
１簿辩与有｛ 去
１ｌ ，一般资料 选取本 院 ２０ 年 １ ２ｌ 年 ５月门诊 治疗的 ６ ０９ 月一０ １ ４例确诊为 过敏性鼻炎的患儿。６ 例患儿 中， ４ 例 ， ２ ； 龄 ６ １ 岁 ４ 男 ｌ 女 ３例 年 －２ 平均 ８ ． ９
岁Ｉ ３ 病程 个月一 ． 轴 平均 １ａ ．。 ４
Ｉ 治疗方法 ． ２ １ ．患儿给予 曲安奈德鼻 喷雾剂（ ．１ ２ 由江西珍视 明药业有限公司提供的 曲安奈

亚低温脑保护的护理要点
1. 一定要密切监测体温啊！就像随时关注宝贝的情绪一样。

比如每隔一段时间就给患者量个体温，不能让体温波动太大呀，不然怎么起到好的脑保护效果呢！
2. 保持环境安静很重要啊！这就好比人在熟睡时需要安静一样。

要是周围吵吵闹闹的，能对患者好吗？所以一定得给患者创造一个安静的环境。

3. 注意观察患者的意识状态呀！就像时刻留意朋友的脸色变化一样。

要是发现有什么异常，赶紧告诉医生，可不能耽误了！
4. 皮肤护理也不能马虎啊！就像我们爱护自己的脸蛋儿一样精心。

按时翻身、保持皮肤干燥清洁，可别让患者出现皮肤问题呀！
5. 做好营养支持哦！这和给小树施肥让它茁壮成长是一个道理呀。

要保证患者有足够的营养来恢复，可不能让患者饿着呀！
6. 心理护理也很关键呢！这不就像给人鼓励打气一样嘛。

多和患者交流，哪怕他暂时不能回应，也要让他感受到关爱和支持啊！
7. 医护配合要默契呀！这就如同跳舞时两人要配合好步伐一样。

医生说怎么做，咱们就严格执行，大家齐心协力才能让亚低温脑保护发挥最大作用呀！
总之，亚低温脑保护的护理每一个环节都很重要，一定要认真细致地做好，才能真的帮助到患者呀！。

? 2. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549 –556
q8h
如果体温＞ 34℃，每十分钟输注 500ml 4℃生理 盐水，直到体温达到 35.5℃或者总液体量达到 30ml/kg。 开始用arctic sun device降温 目标温度32-34℃×24小时 复温：24小时后以每小时0.05-0.1℃增加体温 保持病人37℃24-48小时
下列情况出现：以 0.33℃/h主动复温 血流动力学不稳定 心律失常 MAP ＜ 60mmHg ， 15min， 严重的出血
4、亚低温脑保护的作用机理（针对所有的破坏程序进行阻断）
? 降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低 1℃中枢氧代谢率降低5%左右。
? 保护血脑屏障，减轻脑水肿； ? 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用； ? 减少Ca2＋的内流，阻断钙对神经元的毒性作用； ? 抑制氧自由基的产生； ? 增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进其结构和功能修复； ? 促进既早基因IG3的表达； ? 抑制神经元凋亡； ? 抗凝作用； ? 减少大脑热岛效应； ? 抑制免疫反应及各种促炎反应； ? 减少线粒体功能不全改善能量平衡；
排除标准
终末期，基础功能差 与猝死无关的昏迷（中毒，电解质等） 活动性严重性出血， INR＞1.7，PTT＞1.5倍， PLTS小于5万， MAP＜60mmHg，＞30min， Spo2＜85%，15min 未控制的心律失常 冷球蛋白血症 怀孕

IN FOR IGN M DI L T R T M NT 中外医疗中外医疗2008NO.18CHINA FOREI G N MEDICAL T RE ATMENT在我的神经外科工作中，颅脑损伤，脑血管病（尤其脑出血、蛛网膜下腔出血）其致死率及致残率较高，亚低温做为一种有效的治疗方法，目前已被大多同道采用，现将我们2000年7月~2007年8月间进行亚低温脑保护治疗的96例病人资料进行分析如下。

1资料与方法1.1一般资料本组96例病人中重型颅脑损伤61例，脑出血25例，蛛网膜下腔出血10例，男58例，女38例，年龄11~79岁，平均37.5岁，受伤致入院时间10min~6h ，平均2h ，所有患者均经CT 检查，诊断明确，致伤原因：车祸伤43例，坠落伤12例，打击伤11例，其余为自发脑血管意外。

行去骨瓣减压及血肿清除术48例，格拉斯哥评分3~5分52例，6~8分44例，伴有1例瞳孔扩大者49例。

双侧扩大者21例，双侧瞳孔无明显异常者26例。

1.2治疗方法亚低温脑保护治疗，本组病人均采用北京恒帮公司生产的降温毯。

该机一部主机可同时接两床降温毯，毯内加入循环的干净水，开机时一般设置温度为15℃左右，可以较快的把体温控制在30~33℃之间，体温以肛温探头测得（肛温比脑温低0.33左右）[1]。

同时给予冬眠1号：生理盐水500mL ，氯丙嗪100mL ，度冷丁100mg ，异丙嗪50mg ，维持静脉滴注，对于躁动不安者首先给予安定10mg 静推，有呼吸不良者给予气管插管或气管切开，血氧饱合度低者给呼吸机辅助呼吸。

亚低温治疗时间一般为3d~7d ，3例停用冰毯及冬眠药物后体温仍较高且持续不下（考虑中枢性高热）者，应用时间达20d 之久，脑水肿消退后给予逐渐复温。

2结果96例患者中良好45例，中残21例，重残18例，死亡12例，死亡率12.5%。

3讨论3.1亚低温脑保护治疗机制[2]（1）降低脑组织耗氧量，减少乳酸堆积；（2）抑制高糖血症，减轻继发性脑损伤；（3）保护血脑屏障，减轻脑水肿；（4）抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；（5）减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；（6）减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和修复；（）减轻弥漫性轴索损伤；（）减少神经元凋亡。

2、保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低脑血管痉挛-发生。-亚低温可以明显降低脑缺血后脑组织花生四-烯酸代谢产物 白三烯B4的含量，继而抑制或者-阻断氧自由基的产生，有效的减轻脑水肿
3、保护Na+-K+-ATP酶，减轻脑组织含水-量。
4、减少Ca2+内流，减轻缺血缺氧损伤。
5、减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞-结构和功能修复
。-5.循环：亚低温引起血压下降、心率减慢，心律失常，需24小时心电-监测，维持，维持循环稳定。-·6.消 ：低温可使凝血酶原时间延长，血小板减少，应激下易上消化-道出血，常规留置胃管、使用抑酸剂、胃粘膜保护剂：低 可使胰酶-活性增加，引起胰腺炎；机体免疫功能低下，口腔护理至关重要，防-止口腔溃疡。-·7祕尿：机体免疫功 下降，易出现泌尿系统感染，每周更换尿管一-次，做好会阴清洁，定期查尿常规、肾功能。-8.皮肤：加强翻身，防 褥疮；观察末梢循环情况，必要时实用扩血-管药物和血管解痉药；体表按摩，特别是受压部位的按摩；尽量实用-深静 置管，减少对血管的刺激。
·8、显著降低神经细胞的细胞毒性和细胞凋-亡率
Ischemic and-Hypothermia and Its Effect on Metabolism and Cerebral-traumatic injury-Blood Elow-亚-Primary in ury:-Hypothermia,Oxidative Stress,and Blood-Brain-Cer bral contusion-Barrier Effects-Blood vessel damage-Ax nal shearing-BBB damage-Nerve apoptosis-Hypothermia a d Reduction of Glutamate Release-业-Secondary injury:schemia-Hypothermia and Gene Regulation,Inflammation, Hypoxia-and anoptosis-Cerebral edema-ICP elevation-Ac dosis-Neurotransmitters release-Free radicals formati n-FIGURE 1|Primary and secondary brain injuries follo ing neurologic-events.-Stroke.2008,39:2910-2917-Endov scular and Interventional Neurology-December 2011 |Vo ume 2 Article 80

2
保护血脑屏障 减轻脑水肿，降 低颅内压
3
抑制有害物质释 放 减少对脑组织的 损害
亚低温脑保护治疗适应症
大面积脑梗死或脑出血 重度颅脑损伤 新生儿缺血缺氧性脑病 心肺复苏后脑病
亚低温相对禁忌症
失血性休克 严重心肺疾患 ﹤16岁儿童或﹥70岁老人
降温方案
药物降温 氯丙嗪50mg、 异丙嗪50 mg、 杜冷丁100 mg 加生理盐水稀释 到50 ml
低温持续期
循环系统监测 主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环 及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬 眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改 善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力 ，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压 下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温 太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电 解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善 微循环。维持心率60-100次/分，舒张压在60mmHg以 上。 翻身时动作宜慢，避免体位性低血压的发生。Fra bibliotek低温持续期
神经系统监测 亚低温对脑组织无损害，但低温可能 掩盖颅内血肿的症状，应注意颅内压的监测，严密观 察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和 激素治疗。
低温持续期
呼吸系统监测 亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢 神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐 。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小 ，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停 用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气 。 人工气道护理 冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用， 可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸 困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气 道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的 管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡 ，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物 潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。

亚低温脑保护作用机制的研究进展薄立军曹瑞旗董振明作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科目前国际上将低温分为轻度(33～35)℃、中度(28～32)℃、深度(17～27)℃、超低温(16℃以下)4种。

低温的脑保护作用在古代已经被人们所认知。

20世纪50年代，人们已将深低温(体温降至28℃以下)应用于心血管手术当中以保护脑和其他重要器官。

由于32℃以下低温可能引起低血压和心律失常等并发症。

Ames等研究发现:亚低温(直肠温度33～35℃)状态人体所有器官都可以保持正常状态,且无并发症,因而亚低温脑保护已被广泛地应用于临床。

20世纪90年代以来,临床应用结果表明亚低温治疗重型颅脑创伤,具有良好效果,不产生严重并发症。

目前国内外有些医院已将亚低温治疗列为重型颅脑创伤患者的治疗常规,同时也开展了亚低温治疗脑缺血和脑出血等的实验和临床应用研究。

本文就亚低温脑保护的机制研究现状做以综述。

1.抑制氧代谢率，维持脑血流量,平衡能量供求亚低温能够降低脑的氧代谢率。

温度与脑的氧代谢率下降接近线性关系，即温度每下降1℃，脑的氧代谢率约降低5%～7%，而低温的脑保护作用结果不能完全用这线性关系来解释。

如降低脑的氧代谢率，其脑保护作用较降低脑氧代谢率增加19～30倍。

Marion等的临床研究表明,32～33℃亚低温治疗能使重型颅脑创伤患者的脑氧代谢率较常规组明显下降,可明显促进GCS5～7分的重型颅脑创伤患者神经功能恢复和改善预后,生存率明显提高。

只达石等报道了对大宗病例的重型颅脑创伤患者进行亚低温治疗研究结果,充分说明了亚低温治疗可以改善重型颅脑创伤患者急性期的脑氧代谢,并且可有效改善预后,提高生存质量。

有报道[4]认为在大鼠脑缺血早期低温较正常温度使局部脑葡萄糖利用率减少了45%，低温也能减轻大鼠脑缺血所导致的脑的异常代谢和pH的改变，从而达到维持能量供求，保护脑的作用。

脑的能量代谢具有特殊性,如对氧的需求量大、仅靠血液转运葡萄糖供能、无糖原及ATP的储备等。

安乃近l o mg/ 9， k 分别于缺血后7h 及2 个月后观察治疗效
果。结果发现单用亚低温治疗仅能延迟神经元损伤;单用安 乃近， 缺血后 7d 时神经元损伤减少 4 %， 个月时减少 3 2
6 1 %;二者合用， 缺血后 7d 及2 个月时神经元损伤均减少
50 % 0
秦梅等对 7 龄 s 大鼠行右颈总动脉永久性结扎加 8 % d D
亚低 温脑 保 护研 究 的进展 与 临床 应 用
王和平(综 述) 徐蔚(审 校)
自1938 年美国神经外科医师 Fa 等首先将亚低温应用 y 于临床治疗以来， 有关亚低温的临床研究结果相继见诸文献 报道。目 前国际医学界将低温划分为轻度低温(mil hyd o m p ther ia) 33℃一35℃ 、 中度低温( mo e te hy other ia) dr a p m 28℃一 32℃、 深度低温(profound hypother ia) 17℃一 m 27℃、 超 深低温(ultr pr f und hy oth r ia) 16℃以下。1993 年江基尧 a oo P em 首先将前两者划分为亚低温， 随后这一概念被国内同行所广 泛引用。 亚低温技术在 20 世纪 5 一6 年代逐渐发展并成熟 0 0 起来， 8 年代中后期至 9 年代， 在0 0 亚低温治疗重型颅脑损 伤的实验研究取得令人瞩 目的成果。亚低温与脑缺血的大 量实验研究始于2 世纪 8 年代中期。现已 0 0 证实， ℃一33 8 2 ’ C 的亚低温具有确切的神经保护作用。临床应用结果还发 现， 亚低温治疗不产生任何严重并发症， 从而表明亚低温治
结构和功能恢复;⑥减轻弥漫性轴索损伤(DAI 。 ) 2.2 1997 年 日 本学者发现， 脑缺血期间， 在颅内压升高之 前， 大脑呈反应性高温现象， 脑温可上升至 3 ℃一43℃并呈 8

亚低温脑保护作用机制的研究进展薄立军曹瑞旗董振明作者单位： 050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科目前国际上将低温分为轻度（33〜35） C、中度（28〜32） C、深度（17〜27） C、超低温（16 C以下）4种。

低温的脑保护作用在古代已经被人们所认知。

20世纪50年代，人们已将深低温（体温降至28C以下）应用于心血管手术当中以保护脑和其他重要器官。

由于32C以下低温可能引起低血压和心律失常等并发症。

Ames等研究发现：亚低温（直肠温度33〜35C）状态人体所有器官都可以保持正常状态 , 且无并发症 , 因而亚低温脑保护已被广泛地应用于临床。

20 世纪 90年代以来 , 临床应用结果表明亚低温治疗重型颅脑创伤 , 具有良好效果 , 不产生严重并发症。

目前国内外有些医院已将亚低温治疗列为重型颅脑创伤患者的治疗常规 , 同时也开展了亚低温治疗脑缺血和脑出血等的实验和临床应用研究。

本文就亚低温脑保护的机制研究现状做以综述。

1. 抑制氧代谢率，维持脑血流量 , 平衡能量供求亚低温能够降低脑的氧代谢率。

温度与脑的氧代谢率下降接近线性关系，即温度每下降1C,脑的氧代谢率约降低5%〜7%而低温的脑保护作用结果不能完全用这线性关系来解释。

如降低脑的氧代谢率，其脑保护作用较降低脑氧代谢率增加19〜30倍。

Marion等的临床研究表明,32〜33C 亚低温治疗能使重型颅脑创伤患者的脑氧代谢率较常规组明显下降 , 可明显促进 GCS5〜 7 分的重型颅脑创伤患者神经功能恢复和改善预后 , 生存率明显提高。

只达石等报道了对大宗病例的重型颅脑创伤患者进行亚低温治疗研究结果 , 充分说明了亚低温治疗可以改善重型颅脑创伤患者急性期的脑氧代谢 , 并且可有效改善预后 , 提高生存质量。

有报道认为在大鼠脑缺血早期低温较正常温度使局部脑葡萄糖利用率减少了45%，低温也能减轻大鼠脑缺血所导致的脑的异常代谢和 pH 的改变，从而达到维持能量供求，保护脑的作用。

亚低温疗法亚低温疗法(hypothermia therapy)是指采用药物和物理降温的方法，使体核温度降至32～34℃之间，从而达到减轻脑损害、保护脑功能的目的。

临床上多采用两种方法来降低脑部温度，一是用冰袋、冰帽等头部局部降温；二是用药物和物理降温的方法进行全身降温。

一、原理1.降低脑细胞耗氧量和脑代谢率，减轻乳酸堆积。

2.抑制脑损伤后白三烯B4及其他内源性有害因子的生成和释放，减轻脑水肿，有效降低颅内压，在25～37℃，体温每降低1℃颅内压可平均降低5.5%。

3.保护血脑屏障。

有研究表明，在30～33℃时血脑屏障的破坏程度显著减轻。

4.稳定细胞膜的通透性，主要是稳定Na+-K+泵的功能，使细胞内外的钠钾离子恢复正常，以防止脑水肿发展。

5.能显著抑制缺氧所造成的神经元钙离子内流，降低神经细胞内钙离子浓度、阻断钙对神经元的毒性作用。

二、适应范围（一）适应证1.心肺复苏术后。

2.重型颅脑损伤、脑出血、脑缺血。

3.颅内感染、脑干损害，尤其是伴有去大脑强直发作者。

4.持续性中枢性高热者。

5.颅脑外伤后有明显精神症状或谵妄、躁动不安者。

（二）禁忌证1.患儿处全身衰竭状态。

2.合并休克尚未纠正者。

3.未完全排除颅内占位性病变者。

三、操作步骤1.遵医嘱应用冬非合剂冬眠灵(氯丙嗪)和非那更(异丙嗪)各1mg/(kg·次)静脉缓慢注射或肌内注射，以避免机体在物理降温时出现寒战。

2.待患儿进入昏睡状态，对外界的刺激反应明显减弱后开始用物理降温措施。

采用亚低温治疗仪，也可用冰枕、冰帽和颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或敷冰水毛巾来降低体温。

3.监测肛温，把患儿的体温控制在肛温32～34℃。

四、护理要点1.低温疗法的效果与开始使用低温的时间有关，凡具有使用低温指征的患儿应尽早使用。

对心肺复苏术后患儿，在心跳呼吸恢复或心跳恢复及机械控制呼吸后即可开始降温，甚至在心脏按压的同时即可在头部用冰袋降温。

因为脑细胞损害和脑水肿在循环停止十几分钟即出现，循环停止后中枢神经细胞功能恢复最重要的两个因素是脑循环状态和脑部温度。