颅脑损伤患者亚低温治疗

ICU重型颅脑损伤患者亚低温治疗护理体会亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法，它是使用冬眠药物及物理降温的方法，使机体处于休眠和低温状态，从而降低脑组织代谢，降低耗氧量，调节植物神经和内分泌功能絮乱，增强脑细胞对创伤和缺氧的耐受性，因而可防止或减轻脑水肿，降低颅内压力，改善脑的缺氧状态，有利于受伤脑细胞的恢复[1]。

亚低温治疗仪由主机、带冷水回路的降低温和温度传感器组成，因其与人体接触面积大，降温效果好，又便于控制体温，被广泛应用。

本文总结2008年以后我院ICU应用于亚低温治疗重型颅脑损伤患者的护理经验。

一临床资料本组病人35例，年龄20-70岁，均为重型颅脑外伤患者（GCS6-8分），脑挫裂伤合并颅内血肿6例，硬膜下血肿并弥漫性脑肿胀10例，广泛性脑挫裂伤脑水肿9例，弥漫性轴索损伤5例，脑干损伤中枢性高热1例。

其中手术治疗15例，应用亚低温治疗，最长10d，最短2d。

二方法患者躺在降温冰毯上，通过体表散热使体温和脑温降至所需温度，通常为33=34℃。

根据病情所需要维持2-10d。

执行亚低温治疗的最佳时机，伤后越早越好（伤后12）[1]。

由于患者在接受亚低温治疗时可能发生寒颤，故在实施治疗时使用适量肌松剂和镇静剂以防寒颤。

通常静推地西泮10-20mg，生理盐水500ml+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg静脉滴注，使病人进入睡眠状态，开启降温冰毯，头部置冰帽或冰袋，使体温逐渐下降，速度为每小时1℃至直肠温度32-35℃，调慢镇静剂的滴速，以能维持镇静为宜。

三护理措施1、环境及体温检测ICU温室应控制在20℃-25℃，同时应定时进行室内消毒，净化室内空气，以减少感染发生率。

体温检测是亚低温治疗中的一重点项目。

亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关，一般情况下，患者体温维持在33℃-35℃，若患者的体温超过36℃，亚低温治疗的效果较差，若地狱33℃易出现呼吸、循环工人异常，体温低于28℃易出现心室颤动。

重症颅脑损伤患者亚低温治疗技术ICU 雷梅梅亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠,是轻度低温（32～35℃）和中度低温（28～32℃）的通称，它是用药物与物理的方法使病人体温安全降到32～35℃，以达到治疗的目的。

低温对中枢神经系统的影响：当体温下降至25°C时，脑组织耗氧量仅及正常的1/3，体温每下降1°C，脑血流量减少6.7%，但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了15%，脑脊液压力也随体温下降而下降，体温每下降1°C，脑脊液压力下降5.5%，体温于25°C时，脑实质容积约缩小4.1%，体温在18-20°C时，脑循环阻断30分钟时是安全的。

研究发现：亚低温对脑血流有调节作用、降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢、减少兴奋性氨基酸的释放、减少氧自由基的生成、减少细胞内钙超载，增加神经元泛素的合成、减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复、减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压，低温治疗使甘露醇用量减少，肾功能损害的毒副作用也相应减小。

研究还发现低温对血压、血氧分压、二氧化碳分压、血pH值和血糖无影响，对实验动物心、肺、肾、小肠也未见病理性损害，说明低温并不增加其他组织器官的损害。

亚低温治疗应严格掌握适应症与禁忌症。

其适应症包括：1.原发性和继发性脑干损伤，尤其伴有去大脑强直者。

2.弥漫性脑损伤，伴有广泛脑水肿及ICP增高者。

3.丘脑下部损伤，或有持续性中枢高热者。

4.颅内血肿清除或内、外减压术后脑水肿严重，仍有ICP增高者。

5.伤后有明显精神症状或谵妄、躁动不安者。

6.创伤性蛛网膜下腔出血伴ICP增高者。

7.外伤后脑梗死伴有ICP增高者。

8.GLS<8分的病人。

9.心肺复苏术后患者。

禁忌症包括：1.患者已处于全身衰竭期。

2.合并低血压、休克尚未纠正者。

3.疑有颅内血肿、正在观察阶段的患者。

4.年老且伴有严重心血管功能不良者。

降温方法：概括地说是:半导体降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸的方法。

重型颅脑损伤患者亚低温治疗的护理目的探讨重症颅脑损伤病人亚低温治疗的实施方法、监护重点及护理配合。

方法：对23例重症颅脑损伤病人在常规治疗基础上加用亚低温治疗。

结果：存活20例，根据ADL分级法：Ⅱ级 2 例，Ⅲ级10 例，Ⅳ级6 例，Ⅴ级 2 例，死亡3 例，病死率13. 0 %。

结论亚低温治疗重症颅脑损伤有效。

标签：亚低温；颅脑损伤；护理配合颅脑损伤是一种常见的创伤性疾病。

近年来人们发现亚低温治疗在避免了深低温的副作用的同时，具有很好的保护脑神经功能的作用，已经广泛应用于颅脑损伤的临床治疗。

有研究表明，亚低温具有显著的神经保护作用，可以明显降低颅脑损伤后的致死率和致残率。

但是，亚低温对神经元的保护机制是复杂的，因为它改变了作为生命体征之一的体温，不同程度地影响体内系统功能的正常发挥。

所以，在临床中严密观察与良好的护理是极为重要的。

1临床资料1. 1一般资料23 例重型颅脑损伤病人中，男21 例，女2 例，年龄11 岁～66 岁。

入院时按国内统一标准分型和哥拉斯格评分。

3 分～5 分8 例，6 分～8 分15 例。

1. 2 治疗方法23 例病人均于伤后2 h～24 h 入院，并开始亚低温治疗。

降温采用KN01 型（北京康诺技术发展公司产，编号：00915）医用冰毯机，温度设定为33 ℃～35 ℃；同时持续泵入冬眠肌松剂，呼吸机辅助呼吸。

高热者给予头部置冰帽、颈部、腹股沟等大血管处置冰块。

经 4 h～12 h 病人体温降到33℃～35 ℃，维持2 d～10 d。

复温采用自然复温，停用冰毯机，病人经10 h～12 h 恢复正常体温。

1. 3结果依据ADL（日常生活能力）分级法：Ⅱ级2 例，Ⅲ级10 例，Ⅳ级6 例，Ⅴ级2 例，死亡 3 例，病死率13. 0 %。

2 护理配合2.1生命体征监护在降温期间，应24h连续动态监测生命体征变化。

如在做口腔护理时深昏迷病人出现吞咽反射，提示病情好转；清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，常提示病情恶化；出现脉搏缓慢、呼吸减慢、血压升高（“两慢一高”）时应警惕是否出现迟发性颅内血肿，15min～30min观察记录1次瞳孔变化，以便动态客观地综合分析病情。

亚低温治疗在颅脑损伤中的应用一、概念亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用；降低机体新陈代谢及组织器官氧耗；改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿；提高血中氧含量，促进有氧代谢；改善心肺功能及微循环等目的。

亚低温治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。

亚低温治疗的顺利进行离不开精心的护理配合，目前国际上将低温划为轻度低温(33~35℃)、中度低温(28~32℃)、深度低温(17~27℃)和超深度低温(2~16℃)4种。

近年来,我国学者将轻中度低温(28~35℃)称之为亚低温。

亚低温治疗过程中的护理质量是影响病人预后的重要因素二、作用机理(1)降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸堆积;(2)保护血脑屏障;(3)抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用;(4)减少钙离子内流,阻断细胞内钙超载对神经元的毒性作用;(5)减少脑细胞结构蛋白的破坏,促进脑细胞结构和功能恢复;(6)减轻弥漫性轴索损伤(DAI)。

三、亚低温治疗适应症①广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀②脑干伤③GCS<8分④年龄18~70岁⑤难以控制的中枢性高热。

四、亚低温治疗的禁忌症①失血性休克②患有严重心肺疾患③<16岁儿童或>70岁老年病人。

亚低温治疗的实施方法四、降温的时间窗颅脑损伤后亚低温治疗实施越早越好,但在伤后24小时内开始亚低温治疗,仍然有肯定的治疗效果.临床亚低温治疗维持时程一般为24—72小时,但也有人主张亚低温治疗维持4—5天为宜,也可维持到7天.但多数学者主张,亚低温治疗应根据具体病情而定,对于重型颅脑损伤颅内压增高的病人,应在颅内压降至正常水平后再维持24小时五、用法目前，国内外临床最常用的降温方法是控温仪+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸。

亚低温疗法治疗重型颅脑损伤摘要：目的观察亚低温脑保护对重型颅脑损伤的治疗效果。

方法将85例重型颅脑损伤病人随机分为常规组和亚低温组，常规组42例给予脱水、营养脑细胞等常规治疗，亚低温组43例除了常规治疗外，加用32℃～35℃亚低温治疗，3月后对两组的病死率、生活自理能力进行评测。

结果常规组死亡6例，病死率为14.3％，亚低温组死亡1例，病死率为2.3％，常规组生活自理10例，比例为23.8％，亚低温组22例，为51.2％，两组差异具有显著性(p140／90mmhg。

患者随机分为两组，43例亚低温治疗组，42例常规治疗组。

亚低温治疗组gcs平均5.56分，常规组5.62分，两组患者临床特征无统计学差异。

1.2方法所有患者均按重型颅脑损伤给予脱水、营养脑细胞等常规治疗。

而亚低温治疗组43例行气管切开，同时采用降温毯+冬眠肌松合剂+呼吸机辅助呼吸，(冬眠肌松合剂成分：500ml生理盐水+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+卡肌宁200～400mg)，使直肠温度降至32℃～35℃，持续时间为2～7天，当颅内压降至正常24h，停止亚低温治疗。

复温采用自然复温的方法，先停降温毯，再停肌松冬眠合剂，最后停用呼吸机，大约每4h复温1℃，在10～20h将肛温恢复至36.3℃～37.2℃左右。

1.3监测项目所有患者均为伤后24h内入院，均行颅脑ct检查，根据颅内情况直接进入icu病房或者手术后进入icu病房，进行床旁24h监测体温、心率、呼吸、血氧饱和度、颅内压等变化，定时检查血糖、血气分析及电解质。

1.4统计学分析日常生活自理能力评测按bar-thel指数评分法，>75生活自理或轻度致残，50～75中度致残，<45重度致残。

采用spss 10.0统计软件进行x2检验，p<0.05表示有显著性差异。

2 结果2.1预后比较所有患者随访3个月对亚低温组和对照组患者的预后比较，亚低温治疗组患者死亡率(2.3％)低于常规组(14.3％)，而恢复良好率(51.2％)显著高于常规组(23.8％)(p<0.05)，见表1。

亚低温治疗一、概念：亚低温主要是指轻度低温33-35℃（均为体何温度），中度低温29-32℃，在临床上用亚低温治疗又称冬眠疗法或者人工冬眠。

二、适应症：重型和特重型颅脑损伤、广泛性脑挫裂伤、脑水肿、原发性和继发性脑干损伤、难以控制的颅内高压、中枢性高热、心肺复苏术后。

三、作用：1）、主要是积极预防、控制脑水肿和脑缺氧。

（1）、防止由于脑损害而引起的高热、保护血脑屏障，防止脑水肿进一步恶化。

（2）、降低脑组织代谢率和耗氧量，减少兴奋性氨基酸的释放，减低颅内压。

（3）、减少甘露醇用量，相应减少肾功能损害的毒副作用。

2）、降温时间窗：伤后亚低温实施越早对脑组织的保护作用也越明显，尽量在伤后24h内实施。

中心体温在8-12h逐渐降至33-35℃，并维持24-48h为宜。

四、作用机理1)减低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积。

2)保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。

3)抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害。

4)抑制氧自由基的产生。

5)增加泛激素的合成，促进脑细胞结构很和功能的修复。

6)减少Ca2+的内流，调节钙蛋白激酶Ⅱ活性。

五、对中枢神经系统的影响：当体温下降至25℃时，脑组织耗氧量仅正常的1／3；体温每下降1℃，脑血流量减少6.7%；但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了15%；脑脊液压力也随体温下降而下降，体温每下降1℃，脑脊液压力下降5.5%；体温低于25℃时，脑实质容积约缩小4.1%；体温在18-20℃时，脑循环阻断30分钟是安全的。

六、方法：1）、局部降温：降温：冰袋、冰枕、冰帽、冰毯。

全身降温；冰水浴、亚低温治疗仪。

2)、降温前准备：1.头颅CT检查，如有手术指征，则先行急诊手术。

2.连接各种监护设备。

（使用亚低温治疗仪前要置入带有温度探头的导尿管，行BIS监测）3.保持呼吸道通畅，必要时连接呼吸机（关闭呼吸机的加热装置？）、使用肌松药物。

4.常规化验检查（电解质、血凝等）。

亚低温在重型颅脑损伤患者中的应用许丹【期刊名称】《现代临床医学》【年(卷),期】2013(039)003【总页数】3页(P167-169)【作者】许丹【作者单位】苏州市吴中人民医院,江苏,苏州,215128【正文语种】中文【中图分类】R651.1+5重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)发病率较高，致残率和死亡率高达30% ～50%，一直是危重症医学(ICU)所面临的重大难题［1］。

亚低温是目前唯一在临床研究中证实有效的脑保护治疗措施［2］，许多有条件的医院都将亚低温治疗方法列为重型颅脑损伤的措施之一，可以预见其在脑复苏治疗中将起到越来越重要的作用，现将这一技术在重型颅脑损伤中的研究进展综述如下。

1 亚低温脑保护的主要机理低温是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使患者进入睡眠状态，再配合物理降温，使患者体温处于一种可控性的低温状态，从而使中枢神经系统处于抑制状态。

目前国际上将低温分为轻度低温(32～35℃)、中度低温(28～32℃)、重度低温(17～27℃)、超重度低温(2～16℃)。

人体体温低于28℃将带来感染机会增加，出现低血压、心律失常、血液凝滞等并发症。

20世纪90年代中后期，以我国学者江基尧教授为代表的研究者定义28～35℃轻中度低温为亚低温，并发现亚低温范围对实验性缺血和实验性颅脑外伤具有显著的治疗保护作用［3］，随后亚低温治疗逐渐应用于临床。

亚低温治疗对脑保护的机理十分复杂，可以影响脑损伤的多种因素。

目前认为亚低温的脑保护治疗效果主要与以下因素相关。

1.1 保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压颅脑创伤后血脑屏障破坏是导致患者脑水肿和颅高压的最重要病理基础，也是导致颅脑创伤患者死残的重要原因之一。

美国迈阿密大学研究人员发现36℃常温组脑缺血动物大脑半球血脑屏障明显破坏，30～33℃低温治疗的血脑屏障则完全正常［4］。

亚低温能抑制介导血管收缩的强效因子白三烯B4的生成有关，避免了由于内皮细胞收缩与内皮间隙增加而导致血脑屏障通透性增加，从而减轻脑水肿的发生，降低颅内压。