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脱细胞真皮基质在牙种植中的研究和应用进展方欣怡;林赳;杨禾【摘要】Acellular dermal matrix ( ADM) is a new type of dermal draft materials prepared from homogeneity or heterogeneity skin after special treatment. The first application of ADM was in the clinical practice in department of burn. With the deepening of basic and clinical research of ADM, it is widely applied in other clinical specialties due to its biological characters of low antigenicity, easiness to survive, good biological compatibility, easiness to crawl around the epithelium, combining well with the basal tissue and mucous mem-brane, good barrier membrane function. This summary emphasizes the research and application progress of ADM in dental implantation. It will summarize the application progress of ADM in three periods which are before implantation, during implant implantation and after implantation, and introduce the prospects and biological characters of ADM.%脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix,ADM)是由同种或异种皮经特殊处理后制备的一种新型真皮移植材料,其最早应用在烧伤科的临床实践上.随着基础和临床研究的深入,发现ADM具备低抗原性、易成活、良好的生物相容性、易于周围上皮爬行、能够与基底组织和黏膜较好地结合、良好的屏障膜功能等生物学特性,其临床适应证不断扩展,使其在其他临床学科中的应用逐步展开.该文就种植体植入前、植入中、植入后ADM应用展望作一综述,同时简单介绍ADM的制备和生物学特性.【期刊名称】《口腔医学》【年(卷),期】2017(037)011【总页数】3页(P1038-1040)【关键词】脱细胞真皮基质;牙种植;引导骨再生;软组织不足【作者】方欣怡;林赳;杨禾【作者单位】四川大学华西口腔医学院牙周科,四川成都 610041;四川大学华西口腔医学院牙周科,四川成都 610041;四川大学华西口腔医学院牙周科,四川成都610041【正文语种】中文【中图分类】R37脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix, ADM)最先应用于修复烧伤引起的皮肤缺损。
脱细胞异体真皮基质在唇裂术后继发唇鼻畸形修复中的初步应用作者：蒲兴旺萧庆昌邵文辉刘宁林靖李光强来源：《中国美容医学》2008年第10期[摘要]目的：应用脱细胞异体真皮基质（AADM）矫治唇裂术后继发畸形中的患侧鼻底塌陷、组织量不足，上唇及红唇组织量不足。
方法：在矫治唇裂术后继发畸形中用AADM，按所需增加的组织量修剪、塑形为相应形态后，植入鼻底塌陷处，鼻底复合软组织深层、隆鼻术层及口轮匝肌深层。
结果：本组病例共36例，均为鼻底塌陷填充，其中17例同时作AADM 隆鼻及鼻尖塑形，12例同时作AADM丰唇。
除7例鼻底塌陷矫正不足，3例丰唇双侧不完全对称外，效果均满意。
结论：AADM作为同种异体软组织填充材料，用于唇裂术后继发畸形中组织量不足的填充，可根据患部所需随意剪裁塑形，既避免了外源合成材料填充的缺陷，又解决了切取自体组织二次损伤及美容瘢痕残留问题。
[关键词]脱细胞异体真皮基质；唇裂术后继发畸形；移植；美学修复[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1475-02Application of AADM on repairing labionasal deformities after cleft lip repairPU Xing-wang,XIAO Qing-chang,SHAO Wen-hui,LIU Ning,LIN Jing,LI Guang-qiang(Sichuan Xichan Plastic and Aesthetic Hospital, Sichuan 610041, Chengdu, China)Abstract:ObjectiveTo repair the secondery labionasal deformities after cleft lip operation with AADM.MethedsWe shaped and chiped AADM according to needed tissue, and implanted AADM in dent of basis nasi,deep of tisses,the layer of operation,and the deep of orbicular muscle ofmouth.Results36 patients were all filled for basis nasi deformity. 17 cases have been augmentation rhinoplasty by AADM and shaped the apex nasi at one time, 12 cases were fulled lips at one time. 7 cases whose basis nasi were dented were rectified incompletely, 3 cases that have been fulled lips were imperfection. Others were all satisfactory.ConclusionsIt is a good methed that repair labionasal deformities after cleft lip repair with AADM. It can randomly cut out the shape, avoid the deficiencies of other metheds,and solve the problems of secondary damnification after autograft.Key words: acellular allogeneic dermal matrix (AADM); cleft lip; secondery deformity; transplantation;aesthetic repair唇裂术后继发畸形除鼻尖低平，患侧鼻翼塌陷、下移，鼻小柱歪曲，患侧鼻底裂等临床表现外，常伴鼻低平塌陷、鼻底塌陷，上唇及红唇组织量不足等临床表现。
异种脱细胞真皮基质临床应用研究与进展异种脱细胞真皮基质作为新型生物材料，是通过物理、化学及生物方法去除动物（目前主要为猪）皮肤组织的表皮细胞以及真皮层内的细胞成分，保留胶原等细胞外基质蛋白和基底膜而制成。
相关研究表明其具有快速血管化，低抗原性且性质较稳定等特点，已广泛应用于临床。
本文就异种脱细胞真皮基质的特点及其临床应用作一综述。
Abstract：The xenogenic acellular dermal matrix（Xeno-ADM）， a new biomaterial，remove epidermal cells and the cellular components of the dermal layer of the skin （now mainly pig）by physical，chemical and biological methods. Collagen，other extracellular matrix proteins and basement membrane are reserved in Xeno-ADM. Related studies have shown that ADM has the characteristics of rapid vascularization，low antigenicity and stable nature，and has been widely used in clinical treatment. The characteristics and clinical applications of xenogenic acellular dermal matrix are reviewed in this paper.Key words：xenogenic acellular dermal matrix；manufacture method；compatibility；clinical application由于异种脱细胞真皮基质（Xenogenic acellular dermal matrix，Xeno-ADM ）以下稱为ADM，在制备过程中去除了表达抗原的细胞成分，抗原性下降，排异反应减弱。
异体脱细胞真皮基质在颌骨囊肿治疗中运用【摘要】目的探讨异体脱细胞真皮基质在颌骨囊肿治疗中运用的可行性。
方法对40例颌骨囊肿患者行刮治术后以异体脱细胞真皮基质作为填塞物填塞囊腔。
结果40例术后6-24个月随访，x线片显示骨质再生良好，囊肿无复发。
结论囊肿刮治加异体脱细胞真皮基质填塞是一种简便、安全、效果良好的治疗颌骨囊肿方法。
【关键词】异体脱细胞真皮基质；颌骨囊肿颌骨囊肿是口腔颌面外科常见病，其生长缺乏自限性，可导致不同程度的颌骨破坏，甚至造成严重的颌骨畸形，治疗上以手术刮治、开窗减压术、截骨及负压吸引等方法，我科自2008年2月至2010年2月采用囊肿刮治加异体脱细胞真皮基质填塞方法共40例，效果满意：1资料与方法1.1临床资料颌骨囊肿患者40例，男性27例，女性13例，年龄8-72岁，囊肿直径1.6-8cm，全部囊肿均有口腔全景x线片及术后病理证实。
1.3手术方法40例患者均在全麻下进行，切开口内黏膜、粘膜下及骨膜，暴露颌骨皮质骨，用磨钻、骨凿或咬骨钳去除唇侧骨质，暴露囊肿后用刮匙刮出囊壁，波及的根尖术前行根管充填，术中同时给予截根，创面以双氧水、生理盐水清洗，用异体脱细胞真皮基质填塞囊腔，紧密缝合黏膜层。
2结果3讨论3.1颌骨囊肿是一类来源于牙齿形成器官的上皮或上皮剩余，发生于颌骨内的囊性病损，囊肿形成后上皮组织受到渗透压力的影响，内皮不断坏死，致使囊腔内渗透压增高，流体静脉压增高，压迫囊膜向周围组织扩展，同时囊肿不断扩大又引起外周骨质的压缩性吸收[1]，治疗上多以手术治疗为主，方法有多种：①刮治术。
术后为防止出血，一般使用碘仿纱条填塞，但填塞物只是暂时性，当拔出碘仿纱条后，余留创腔因软组织生长快于骨组织，影响颌骨生长，当上颌骨囊肿与上颌窦相通时，创面感染几率更大。
②节段性截骨，截骨术对于大型囊肿，切除彻底，不容易复发，但术后外形改变，咀嚼功能丧失而且影响美观，生存质量差。
③开窗减压手术。
手术是在囊肿表面开窗，局部打开骨质及囊壁，引流出囊液，术后保持引流口通畅，使囊腔内外压保持平衡，病灶区骨质再生，从而使囊肿逐渐减小，颌骨形态逐渐恢复，达到治疗目的，[2-3]优点是手术简单，风险小，但要长期换药，愈合时间长，复诊次数多，加重医师工作负担，同时丧失患者对医师信任。
[提要] 脱细胞真皮基质( acellular dermal matrix， ADM) 是近年兴起的新型真皮移植替代材料，由异体或异种皮经过特殊处理制备而成。
由于ADM 去除了皮肤中的全部细胞成分和部分可溶性蛋白，生物相容性极佳，目前在皮肤烧伤治疗、腹壁缺损修补、硬脑膜修复、软硬组织充填和美容整形方面得到广泛应用。
作者着重对ADM 在口腔医学领域的应用进展进行综述，同时也对其制备和生物学特性作了简单介绍。
[关键词] 脱细胞真皮基质; 缺损修复; 组织充填; 口腔医学脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix， ADM)的研究最初集中在烧伤领域。
对于烧伤引起的皮肤缺损，临床上主要采用自体全厚或中厚皮片进行修复，虽然受区修复效果较好，但缺点也非常突出：一是供区损伤严重，术后瘢痕明显;二是供区组织量有限，修复大面积缺损有一定困难。
采用刃厚皮片可以在一定程度上缓解组织供给量问题，但由于缺少真皮支持，皮片成活后受区容易形成瘢痕，影响外形和功能，特别是在颜面和关节部位。
因此，寻求组织供应充足、能保证真皮厚度的异体材料，成为当时的研究热点。
有证据显示，异体皮肤移植免疫反应主要作用于皮肤的细胞成分[1]。
在哺乳动物真皮中，由于缺少表达组织相容性抗原的主要细胞，免疫原性极低[2]。
1985 年， Heck 等[3]首先采用异体真皮作为自体表皮载体进行烧伤治疗，获得成功。
但未经处理的异体真皮仍然含有成纤维细胞、微血管内皮细胞、皮肤附件细胞等低抗原成分，生物相容性仍有待改善。
1993年，Compton 等[4]成功制造出无细胞异体真皮基质并应用于临床，使得异体皮移植成功率得到了质的提高。
其后，ADM 的临床应用普遍开展，并由单纯的烧伤治疗延伸到腹壁缺损修补、硬脑膜修补、软硬组织充填等多个领域[5～7]。
由于口腔黏膜与皮肤结构和功能相似，近年来，ADM 在口腔黏膜缺损修复中也得到了广泛应用，并迅速拓展到口腔医学各个学科。
本文着重对ADM 在口腔医学的应用进行综述，同时也对ADM 的制备和生物学特性进行介绍。
1 ADM 的制备和种类制备ADM 的关键是尽可能去除皮肤的细胞成分，保留真皮内的细胞外基质，维持完整的胶原形态和基底膜结构。
ADM 的制备方法很多，最常用的是Dispase- Triton 法和 NaCl- SDS 法。
前者先用 Dispase或胰蛋白酶消化皮片，再用Triton- 100 洗涤，去除组织内的细胞和抗原成分[2]。
后者先以高渗NaCl 去除表皮，再用SDS 液洗脱细胞[8]。
只要控制得当，两者均能达到彻底脱细胞的目的，但有报道[9]认为，后者基质中残留了较多的抗原成分。
除上述方法外，其他方法还有低浓度胰蛋白酶法、反复冻溶法、NaOH 消蚀法和平衡盐孵育法[10， 11]。
根据供体来源，临床应用的ADM 可分为异体ADM 和异种 ADM。
前者来源于人体皮肤，后者主要由猪皮制备。
根据ADM 外形，可分为片状 ADM 和微粒型ADM。
微粒型又称可注射型，多用于凹陷畸形的微创充填。
根据制备后胶原分子的化学结构，又可分为交联型和非交联型。
修复上皮缺损时，通常选择非交联型，移植后吸收改建快。
若进行组织充填，则可选择交联型，移植后胶原改建慢，外形更稳定[12]。
2 ADM 的生物学特性2.1 ADM 的成分ADM 去除了表皮细胞和真皮中的成纤维细胞、微血管内皮细胞、皮肤附件细胞、朗格汉斯细胞及部分可溶性蛋白，仅保留细胞外基质和相对完整的基底膜[9]，因此主要由纤维性结构构成，基本成分包括Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、Ⅶ型胶原、弹性蛋白、层粘蛋白、硫酸角质素和纤维连接素等[8， 9]。
制备方法不同，ADM 的基质成分略有差异， Dispase -Triton 法制备的 ADM 中，Ⅶ型胶原和纤维连接素几近消失[9]。
采用NaOH 消蚀法，胶原保存完好，但基底膜破坏严重[10]。
基质成分的差异对ADM 移植后的生物学行为会产生一定影响。
2.2 ADM 的生物相容性如前所述，皮肤移植的免疫反应主要作用于表皮细胞、真皮中的内皮细胞及成纤维细胞，细胞外基质和胶原的免疫原性极低。
ADM 清除了皮肤中的上皮成分，具有良好的生物相容性，因此可在体内长期存留。
大量研究证实，异体ADM 移植不存在临床可见的排斥反应，也未检测到明确的组织器官毒性和细胞毒性[13]。
但种属来源不同，ADM 移植后的局部反应也存在差异。
一般认为，异种ADM 不会引起急性排斥反应，是否存在慢性排斥则有争议。
多数作者临床应用异种ADM 时，没有观察到明显的排斥反应。
但组织学研究发现，大鼠体内移植猪ADM 后1a，局部仍能检出广泛的宿主抗猪体液和细胞免疫反应[14]。
姜笃银等[15]用猪ADM 修复人烧伤创面时也观察到类似现象：尽管全部病例近期效果良好，但移植12.8±6.9 周后，却有少数病例出现严重的迟发性排斥反应，最后ADM 被完全排斥。
虽然不能排除制作方法或工艺的影响，但也提示，对异种ADM 移植的远期疗效应予重视。
由于交联型ADM 引起的早期炎性反应较非交联型明显[12， 15]，采用交联型异种ADM 移植时需特别注意。
2.3 ADM 的作用机制在皮肤移植中，真皮成分的多少是影响创面愈合后弹性和外观的重要因素，创面挛缩程度和瘢痕形成量与真皮含量成反比[16]。
当真皮不足时，迁入的成纤维细胞合成不成熟的细胞外基质，改建后即形成瘢痕[17]。
由于ADM 包含真皮全层，胶原和基底膜保存完好，移植后不仅可以提供足够的真皮含量，还能提供规则排列的胶原纤维和弹力纤维[18]，因而杜绝了形成受区瘢痕的组织学基础。
不同ADM 移植方式的作用机制不同，概括而言，ADM 具有三方面功能：创面覆盖作用、引导组织再生作用和支架作用。
修复上皮缺损，主要发挥创面覆盖和引导组织再生作用。
ADM 外侧基底膜可为上皮细胞移行提供平台，加速上皮化进程。
作为充填材料，真皮内的网状结构又可为血管内皮细胞、成纤维细胞的附着和迁移提供良好的支架，促进血管化进程。
研究发现，ADM 移植体内 2 周后，基质内有新血管形成[19]。
而在开放创面，血管化进程在移植后1 周已启动[2]。
成纤维细胞的迁入同时进行，ADM 移植5～8 周后，新生成纤维细胞已能合成自体胶原，而来自ADM 的异体胶原，移植 2a 后仍有存留[20， 21]。
因此，整个移植后改建过程中，ADM 体积基本维持稳定。
但在新生成纤维细胞分泌自体胶原前，ADM 还是存在移植后吸收。
由于植入部位、材料类型不同，各家报道差异较大，从无吸收到3 个月吸收 48%不等，多数介于15%～20%，主要发生在移植后 4～6 周内，吸收程度与植入部位血供状况、是否暴露、脱水和水化程度、是否活动以及是否存在轻度炎症或慢3 ADM 在口腔医学领域的应用ADM 在口腔医学领域的应用，以牙龈萎缩治疗最早，资料也最全面，其次是腭裂修复。
国内报道多集中在近年，偏重黏膜缺损修复和腮腺术后Frey 综合征的防治。
3.1 在口腔黏膜缺损修复中的应用相对烧伤造成的皮肤缺损，口腔黏膜缺损一般面积较小，ADM 移植后周边上皮向中心移行，最终完成上皮化过程并不困难。
因此，相关研究也多采用ADM 单独移植。
概括而言， ADM 修复黏膜缺损的适应证包括：黏膜白斑切除、舌原位癌切除、腭部良性肿瘤切除、牙龈瘤切除、浅表脉管畸形切除、前庭沟加深术、瘢痕切除及外伤性黏膜缺损[18， 23～25]。
涉及部位包括唇，颊，舌，口底，口腔前庭，牙龈，硬、软腭，扁桃体和上颌窦[18，23～26]。
国内报道最小修复面积1.44cm2，最大 14.00cm2，成活率 95%～98%以上[18， 23， 24]。
临床未见明显排斥反应，失败病例多为ADM 溶解所致，可能与ADM 和受区贴敷不严，受区止血不彻底以及血肿造成ADM 与基底组织分离有关[24]。
因此，采取适当方式保障ADM 与受区严密贴敷 ( 图1) ，是成功修复上皮缺损的关键。
ADM 移植失败的另一原因是缺损过大。
有报告采用255cm2 的 ADM 修复上颌窦癌切除后遗留的创面，发现ADM 中心部位有点状干性坏死，作者认为可能与上皮细胞不能及时爬行到中心区域有关[23]。
究竟多大的黏膜缺损是单纯ADM 移植的极限，尚无报道。
Rhee 等[25]曾采用 ADM 修复咽侧黏膜缺损，平均面积25cm2，移植后均获成功。
为寻求修复大面积口腔黏膜缺损的有效方法，保障ADM 充分上皮化，复合移植是值得探讨的方向。
Izumi 等[27]将口腔黏膜上皮细胞接种到ADM 表面，通过体外培养，获得复合ADM，但尚未进入临床应用。
3.2 在腭裂和口鼻瘘修复术中的应用过去20 年，腭裂修复取得了极大进展，但仍然面临复裂和功能重建两大难题。
据报道，腭裂复发率为11%～23%，主要与裂隙较宽、黏骨膜瓣张力过大有关[28]。
张力过大的另一结果是术后瘢痕严重，软腭挛缩，影响语音。
为关闭过宽裂隙，过去多采用舌瓣、颊脂垫瓣或颊肌黏膜瓣修复。
2003 年， Clark 等[29]用 ADM 代替局部组织瓣进行裂隙封闭，7例患者全部成功，无复裂，也未观察到瘢痕挛缩和软腭变短;有趣的是，尽管有2 例因裂隙过宽，术后口腔侧黏骨膜瓣裂开，ADM 暴露，但 4 周后 ADM 仍能完全上皮化，最终将裂隙封闭。
作者认为，在黏骨膜瓣和硬腭间插入ADM，即使遗留 1～2mm 的裂隙不能关闭，也不会影响修复效果。
由此推测，植入ADM 还可能具有预防复裂的作用。
这一观点随后被证实，Steele 等[30]选择 2 组连续病例，一组采用传统两瓣法，另一组在黏骨膜瓣下植入ADM，修复成功率分别为 83.3%和 100%。
换言之，联合ADM 可以降低 16.7%的腭裂复发率。
对于腭裂术后的口鼻瘘，由于存在局部瘢痕，术后再次复裂的比例高达9%～65%[31]。
受ADM 修复腭裂启示，Kirshner 等[31]首先通过动物试验探讨了ADM修复口鼻瘘的可行性。
研究发现，即使不封闭鼻腔黏膜，或口、鼻腔黏膜均不能完全封闭，置于骨面和黏骨膜瓣间的ADM 仍能完全上皮化而将瘘口修复。
随后尝试9 例患者均获成功，其中第 1 次接受修复手术6 例，第 2次2例，第3次1例。
1例在修复口鼻瘘的同时行牙槽裂修复，术中将ADM植于松质骨和牙龈之间，创口愈合未受影响，无松质骨外漏[31]。
Cole 等[32]应用 ADM 修复口鼻瘘 5 例，也取得了满意效果。
3.3 在腮腺切除术中的应用Frey 综合征是腮腺切除术后的常见并发症，表现为进食时腮腺区皮肤潮红和出汗，机制是手术造成腮腺咬肌筋膜损伤或缺损，节后副交感神经暴露，与支配汗腺的神经发生错位交联，遇到食物刺激需分泌唾液时，错位交联区的汗腺接受信号而同时分泌汗液。
