神经外科手册--5脑死亡

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脑死亡判定标准

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二、临床判定（一）深昏迷
（3）脊髓自动反射必须与自发运动相区别，自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性，而脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位。
（4）有末梢性三叉神经病变或面神经麻痹时，不应轻率判定脑死亡。
（5）脑死亡者不应有去大脑强直、去皮质强直、痉挛或其他不自主运动。
（6）脑死亡应与植物状态严格区别。
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二、临床判定（二）脑干反射消失
（二）脑干反射消失 1、瞳孔对光反射：
（1）检查方法：用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小（直接对光反射）。检查一侧后再检查另一侧；光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小（间接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。上述检查应反复两次。
（一）深昏迷 1 检查方法及结果判定：用拇指分别强力压迫患
者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。用格拉斯哥昏迷量表（GCS）测定昏迷评分为3 分。 2 注意事项：（1）任何刺激必须局限于头面部。8来自二、临床判定（一）深昏迷
（2）在颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孔以下的脊髓仍然存活，仍有脊髓反射及脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射及病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可起头部旋转运动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前、旋后；刺激腹部引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢引起下肢屈曲、伸展；进行自主呼吸诱发试验时可出现 Lazarus 征（典型表现为双上肢肘屈、两肩内收、双臂上举、双手呈张力失调型姿势、双手交叉、旋前伸展）。
可判定为咳嗽反射消失。（3）注意事项： a操作规范，以免损伤气管粘膜； b刺激时即使没有明确的咳嗽，但有胸廓运动时
，仍可认为咳嗽反射存在。

论述脑死亡的判断标准 -回复

论述脑死亡的判断标准-回复脑死亡是指人体大脑无法恢复功能，丧失对外界刺激的感知、控制意识以及维持自身生命活动的能力。

判断一个人是否脑死亡的标准是非常重要的，因为这关系到是否进行器官移植等重大医疗决策。

本文将一步一步回答并论述脑死亡的判断标准。

第一步是确定是否出现致命原因。

脑死亡往往是由严重脑损伤、颅脑胸部外伤、脑缺血/缺氧等造成的。

这些致命原因会导致脑细胞的严重损伤，使得大脑无法正常运作。

因此，首先需要确认患者的原发病因，是否存在致命性的脑损伤。

第二步是排除可逆性诱因。

在确认了致命原因后，需要排除一切可逆的因素，包括药物或中毒、遗传代谢性疾病等。

这些可逆性因素可能会使人看似停止了脑活动，但实际上只是暂时性的。

第三步是进行神经检测。

神经检测是确定脑死亡的重要步骤。

常用的神经检测方法包括脑电图（EEG）、脑干听觉反应（BAER）和简化互补试验（TCD）等。

脑电图能够记录到大脑电活动，如果连续两次检测间隔时间大于24小时，之间没有脑电活动，则可能诊断为脑死亡。

脑干听觉反应测试通过刺激耳廓神经，观察同侧和对侧脑干的反应来评估脑干的功能。

简化互补试验则通过检查颈内动脉和基底动脉的血流状态来判断。

第四步是进行临床测试。

临床测试是为了确认脑干功能是否完全丧失。

包括瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、眼球水平运动测试等。

如果这些临床测试均为阴性，即无反应，那么可以认为患者已经发生脑死亡。

第五步是鉴定脑功能缺失。

鉴定脑功能缺失是确定脑死亡的最后一步。

这包括意识、认知、记忆、感知以及自主呼吸等功能。

通过观察患者是否有意识和认知功能是否丧失，以及是否存在维持生命的生理反应，如自主呼吸停止等，来确定脑死亡。

通过以上一系列的步骤，诊断脑死亡的标准可以得到满足。

但需要注意的是，不同国家和地区对于脑死亡的诊断标准可能会有所不同。

因此，在具体操作中需要按照当地的法律和规定进行。

总结起来，脑死亡的判断标准包括确定致命原因、排除可逆性诱因、进行神经检测、进行临床测试和鉴定脑功能缺失。

脑死亡的概念及判断标准

脑死亡的概念及判断标准
脑死亡是一个医学上的概念，指的是人体的大脑完全丧失功能，不可逆转并且无法自行恢复。

脑死亡通常发生在重度脑损伤、缺氧、缺血等情况下。

根据国际医学组织和不同国家的医疗实践，脑死亡的判断标准通常包括以下几个方面：
1. 意识丧失：患者完全失去意识，无法自发做出有目的的动作或对外部刺激作出反应。

2. 脑干功能丧失：脑干是连接大脑和脊髓的重要神经结构，控制着包括呼吸、体温调节、心率等在内的生命维持功能。

脑干功能完全丧失是判断脑死亡的重要标准之一。

3. 呼吸功能丧失：患者无法维持自主呼吸，即使通过机械通气，也不能够达到类似于自主呼吸的呼吸模式。

4. 反射消失：部分自主神经反射消失，例如瞳孔光反射、角膜反射等。

5. 排除可能干扰丧失意识和脑干功能的因素：医生需要排除可能干扰丧失意识和脑干功能的因素，例如麻醉剂、低温等。

为了确保正确诊断，一般需要进行多次不同医生的检查，时间间隔通常根据地区和法规的不同而有所不同，常见的时间间隔为24小时至48小时。

脑死亡诊断的目的是确定一个人是否完全丧失了生命的所有脑功能，从而为器官捐赠和医学伦理决策提供依据。

这一诊断标准在不同国家和地区可能略有差异，但基本原则是一致的。

脑死亡判断五个标准

脑死亡判断五个标准
一、什么是脑死亡
脑死亡是指脑干和大脑两侧半球全部的、不可逆的损害或全部的脑功能停止，包括意识、呼吸、循环和自主神经系统等，表示大脑无法恢复功能。

二、脑死亡判断的标准
脑死亡的判断需要基于严格的医学标准，通常以下五个标准被广泛接受和应用：
1. 临床表现：患者必须完全昏迷，无反应，包括无意识、无眼球运动、无瞳孔对光反射等。

2. 原发原则：排除可逆性原因，如镇静剂或麻醉剂的效应、低体温、中毒等，确保患者的病因是脑血管原因。

3. 无脑干功能反应：患者无自主呼吸，不受刺激时无反应，包括无咳嗽、无眼球运动、无吞咽等脑干反射。

4. 电生理检查：至少要进行两次电脑断层扫描（CT）或核磁共振（MRI）检查，间隔时间应大于或等于24小时，证实脑干没有血流和功能。

5. 排除性检查：排除药物中毒、低温、代谢性疾病等可逆性原因，确保脑死亡是不可逆的。

脑死亡的确诊通常由至少两名具有特殊资格的医生独立进行，他们必须按照一定的流程和标准进行检查和评估，确保脑死亡的准确性和可靠性。

脑死亡讲课ppt课件

脑死亡讲课
瞳孔缩小
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脑干反射（2）
5．角膜反射：刺激双侧角膜，脑死亡时无瞬目反射 6．嚼肌反射：脑死亡时叩击颏部无嚼肌收缩 7．水平性眼前庭反射或水平性眼头运动反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。脑死亡时，在注冰水后病人眼球固定无反应 8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，脑死亡时无反应
脑死亡讲课
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4.发病基础: 大脑皮层功能或皮质下某些功能丧失,而皮质下的大多数功能和延髓的自主神经功能保存或业已恢复.中脑及脑桥上行网状激活系统未受损,可有无意识吞咽动作,存在觉醒-睡眠周期等.
脑死亡讲课
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5常见表现: 能无意识的睁眼闭眼,眼球能活动.瞳孔对光反射及角膜反射存在.四肢肌张力增高,病理反射阳性.吸吮反射及强握反射,紧张性颈反射可出现.喂食可出现无意识吞咽,但无自发动作.对外界刺激不能产生有意识的反应.大小便失禁.存在觉醒-睡眠周期等.
作等 –这种脊髓反射性活动应与自主性肌肉活动区
别开，以免误诊脑死亡讲课
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二、临床表现（二）
脑干反射消失脑干支配的运动消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等动作消失脑干反射的中枢在脑干，如果脑干反射全部消失，说明作为中枢的脑干功能已经丧失，也就是说脑干已经死亡脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键
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二、临床表现（三）
自主呼吸停止，需要持续的人工辅助呼吸
临床上可采用呼吸停止试验进行判断：
–用人工呼吸机给病人纯氧10分钟 –然后停用人工呼吸机观察3～5分钟 –如PaC02达到8kPa(60mmHg)以上仍无自主呼吸，说明呼
吸中枢已经衰竭，应接上人工呼吸机

现代脑死亡的标准

现代脑死亡的标准成人诊断标准判定先决条件昏迷原因是明确的。

排除了各种原因的可逆性昏迷，包括急性中毒、休克等临床判定标准深昏迷。

脑干反射消失无自主呼吸。

以上三项临床判定标准必须全部符合确认试验标准脑电图显示电静息正中神经的短潜伏期体感诱发电位 (SLSEP) 显示双侧N9和(或) N13存在，P14、N18和N20消失.。

经颅多普勒超声(TCD) 显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波，尖小收缩波或血流信号消失以上三项确认试验至少两项符合。

在满足脑死亡判定先决条件的前提下，3项临床判定和2项确认试验完整无疑，并均符合脑死亡判定标准，即可判定为脑死亡。

如果临床判定缺项或有疑问，再增加一项确认试验项目(共3项)，并在首次判定6小时后再次判定(至少完成一次自主呼吸激发试验并证实无自主呼吸)，复判结果符合脑死亡判定标准，即可确认为脑死亡。

儿童诊断标准29天-18岁儿童，诊断脑死亡时，不仅需要满足成人的诊断标准，还需要进行复判。

29天~1岁以内婴儿，需在首次判定24小时后复判，若结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡。

1- 18岁儿童，需在首次判定12小时后复判，若结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡.严重颅脑损伤或心跳呼吸骤停复苏后，应至少等待24小时再行脑死亡判定判定人员资质要求:脑死亡的判定医师均为从事临床工作5年以上的执业医师，仅限神经内科医师、神经外科医师、重症医学科医师、急诊科医师、麻醉科医师和儿科医师(对于29天~ 18岁儿童)，并经过规范化脑死亡判定培训。

脑死亡判定时，至少两名临床医师同时在场，其中至少一名为神经科医师，并且分别判定，意见一致才可确诊。

脑死亡需要和哪些疾病区别?脑死亡的诊断非常慎重，需要与多种情况相鉴别。

首先需鉴别各种可逆性昏迷。

可逆性昏迷是指脑细胞暂时受损，尚未完全死亡，一旦病因解除，脑细胞活力和功能仍可能恢复。

包括:急性中毒:如一氧化碳中毒，乙醇中毒，镇静催眠药、抗精神病药、全身麻醉药使用过量等。

现代脑死亡标准

现代脑死亡标准一、脑死亡定义脑死亡是指全脑功能永久性丧失，包括大脑、小脑、桥脑和延髓。

在临床意义上，脑死亡通常是指不可逆的昏迷状态，即持续性植物状态。

二、脑死亡判定标准脑死亡的判定标准包括以下几个方面：1. 脑干死亡：脑干是控制基本生命活动的中枢，如果脑干受到永久性损害，患者将无法维持生命。

脑干死亡通常是由于严重的脑外伤、缺血缺氧性疾病、严重感染等疾病导致。

2. 全脑死亡：全脑死亡是指大脑、小脑、桥脑和延髓等重要结构永久性丧失功能。

全脑死亡通常是由于严重的大脑损伤、缺血缺氧性疾病、严重感染等疾病导致。

3. 持续性植物状态：持续性植物状态是指患者处于不可逆的昏迷状态，对外界刺激无反应，但有自主呼吸和心跳。

这种状态通常是由于严重的大脑损伤或脑缺氧导致。

4. 脑电图检查：脑电图检查是判定脑死亡的重要手段之一。

如果脑电图显示无电活动，则提示脑死亡。

5. 影像学检查：影像学检查如CT、MRI等可以显示脑部结构是否正常，帮助判定脑死亡。

三、判定流程判定流程通常包括以下几个方面：1. 初步评估：医生会对患者进行初步评估，包括了解病史、查体和实验室检查等，以确定患者是否符合脑死亡的诊断标准。

2. 神经电生理检查：神经电生理检查包括脑电图和诱发电位等，可以评估大脑功能是否正常。

3. 影像学检查：影像学检查如CT、MRI等可以显示脑部结构是否正常。

4. 重复评估：在初步评估后，医生会定期对患者进行重复评估，以确保患者是否仍然符合脑死亡的诊断标准。

5. 伦理审查：在判定脑死亡前，需要进行伦理审查，以确保患者的权益得到保障。

6. 判定结果通知：医生会将判定结果通知患者家属，并进行必要的沟通和解释。

7. 后续处理：在患者被判定为脑死亡后，医生会进行必要的后续处理，如器官捐献等。

四、注意事项在判定脑死亡时需要注意以下几个方面：1. 判定标准要严格遵守医学指南和伦理原则。

2. 在判定过程中要充分尊重患者和家属的权益和意愿。

3. 在判定结果通知时要与家属进行充分沟通和解释，确保家属了解患者的病情和判定结果。

脑死亡的界定

脑死亡的界定脑死亡由于人工呼吸器能在病人全身其他器官都已衰竭的情况下,继续长时期地维持心肺功能,致使法学界和社会各界广泛接受这样的观点,即病人死亡的标志是起整合作用的脑功能,特别是脑干功能的全部停止.医生若要宣布病人脑死亡,必须要有引起大脑损伤的结构性或代谢性病因的证据,而且要排除可能起麻醉作用或肌肉松弛性瘫痪作用的药物的影响,特别是自行服毒的可能.如有体温降低至30℃以下的情况,必须予以纠正.闭锁综合征病员神志清醒并有感知能力,但是由于全身(除眼部以外)广泛的运动功能瘫痪,无法与外界交流,除了有时候可以通过约定的眼部动作来进行交流.凡双侧皮层脊髓束在中脑与桥脑之间发生阻断,或下运动神经元发生广泛周围性损害的一些疾病,都能造成本综合征.植物人状态大脑两半球极度严重的损害或功能障碍所造成的自觉的思维活动能力的丧失,但间脑与脑干的功能有充裕的保留,因此一些自主神经反射与运动反射都有保存,并可有正常的睡眠-觉醒周期.在若干种弥漫性脑损伤后可以出现暂时性的植物人状态(vegetative state).持续超过4周以上的植物人状态被人为地称为持久的植物人状态.持久的植物人状态最常发生在严重的脑外伤或全面性缺氧(例如由于心脏停搏)之后,恢复意识的预后较差.一旦植物人状态持续超过数月,很少见有好转,无人能完全恢复.处于持久植物人状态中的成年人,大约有50%的机会能在头部受伤后开始的6个月内重新恢复一定程度的意识对环境能有所反应.通常会发生永久性的脑功能障碍.过了半年以后,愈来愈少的病人能对周围环境有任何系统性的感知.在医院中发生心脏停搏后出现植物人状态的病例中,只有10%~15%能恢复意识,在医院外发生心脏停搏者能恢复意识的不超过5%.在脑外伤后处于持久植物人状态的儿童中,大约60%在1年之内能恢复意识,但缺氧性脑损害的儿童病例的预后则与成人病例大致相同.只有极小一部分病例能在6个月以后有相当程度的意识恢复以致可以独立照顾自己.诊断和治疗在首次作出持久植物人状态的诊断时必须极其小心,而且在作出诊断以后的数周或数月内要反复地加以重新证实.治疗限于非特异性支持治疗,包括预防继发的全身系统性疾病,例如肺炎；提供良好的营养；有效的护理防止背部与四肢发生褥疮；进行理疗防止肢体发生挛缩.意识不清的病人是不能感知疼痛的.如果病人表现出意识有所恢复的迹象,能对提问或其他特殊的刺激起反应,则应妥善照料避免给病人带来更多的不适.对一些超过6个月的持久植物人状态的病人,特别是事先没有留下有关终止治疗嘱咐的病人,继续予以维持治疗会涉及很大的社会和道德伦理问题.木僵(stupor)是指病人缺乏反应,只有通过强烈的,反复的刺激能使其有短暂的醒转.昏迷(coma)是指无法将病人唤醒的反应缺失状态,对反复强烈的刺激至多只能出现一些原始的躲避反射；在深昏迷中,所有脑干反射与肌伸张反射全部消失.具有正常认知功能的清醒状态需要大脑两半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好.网状激活系统是由桥脑,中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维可组成的一个广泛的网络.它接收来自许多躯体的,内脏的,听觉的和视觉感觉通路的传入性冲动,将这些冲动转送至丘脑的板内核,旁中央核与网状核.这些核团能激活广泛分布在大脑皮层内的许多区域.在每一级水平都有反馈的神经环路使正常的活动保持平衡.当这些功能发生障碍时,正常的觉醒状态发生阻碍,症状持续的时间可短暂或持久,程度可轻可重.木僵和昏迷都是极端的形式.在晕厥时,可出现短暂的意识不清(参见第200节).当发生抽搐性癫痫发作时,意识不清持续更为持久；当轻度脑震荡时,昏迷可长达1小时.完全性昏迷持续超过数小时者通常都是由严重的颅内疾病或代谢性疾病所引起.较轻的损伤能造成淡漠,注意力丧失以及睡眠过度(睡眠过长或过深,只能通过用力的刺激才能将病人弄醒).谵妄也是觉醒和注意受到阻碍的一种状态；痴呆则是严重的认知功能障碍,通常不伴有觉醒的障碍(参见第171节).病因学新近发生的精神错乱,严重的淡漠,木僵或昏迷都提示大脑半球,间脑和/或上脑干的功能障碍(表170-1).小脑幕上结构的局灶性病变可广泛地损害两侧大脑半球,也可以通过严重的脑水肿使半球结构压迫到间脑的激活系统与中脑,引起经小脑幕切迹的脑疝导致脑干损伤.原发的小脑幕下(脑干或小脑)病变可压迫或直接损伤自中脑中部至间脑(通过向上的压迫)之间任何部位上的网状结构.代谢性或感染性疾病可通过血液成分的改变或直接的毒素的存在抑制大脑半球和脑干的功能.脑血流量的减少(如晕厥或严重心力衰竭)或脑的电活动的改变(如癫痫发作)也都能造成意识障碍.脑震荡,抗焦虑药物以及麻醉剂可以引起意识障碍而不伴有可被察觉的脑部结构性变化.诊断造成意识障碍的病因往往不是立刻就清楚的,诊断有赖于采取有序的步骤.首先,要保障病人的呼吸道通畅；检查血压与脉搏,进行心电图检查,以明确心脏输出是否充足.低血糖症可以造成永久性神经元死亡,因此应立即测定有无低血糖症.在建立静脉输液线以后,先在三角肌部位肌内注射硫胺100mg,然后抽血查血糖,电解质与尿素氮.接着,静脉注射50ml50%葡萄糖溶液.如果病人醒转,证明病因是低血糖症.应详细询问病史,如可能,可在进行一般体检与神经体检同时着手查问.查看一下病人是否佩戴着某种疾病的标牌,其钱包内有无疾病诊断卡.应询问目击者或病人的亲友有关发病或外伤的方式；药物,酒精或其他有毒物质的吞服史；以及感染,惊厥,头痛和过去病史(例如,糖尿病,肾炎,心脏疾病,高血压).民警可能协助找到病人的亲友或同事；应搜查可能装盛过食物,酒精,药物或毒品的容器,并加以保存(以供化学分析,有可能作为司法物证).应仔细察看病人身上有无出血,二便失禁和头部受到外伤的迹象.病人的年龄也能提供诊断线索：40岁以下的病例中,药物,癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上的病例中,更为常见的病因则是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如,糖尿病,低血糖症,肝昏迷,电解质紊乱,尿毒症).一般体格检查包括：(1)肛温测定；(2)皮肤：色泽,外伤或皮下注射(麻醉品,胰岛素)的证据,皮疹,瘀斑；(3)头皮：挫伤,裂伤；(4)眼：瞳孔大小与瞳孔对光反射,眼肌瘫痪,角膜反射,头眼反射(转动头部时出现"洋娃娃眼"反应,只有在没有颈椎骨折的情况下才可进行测试),眼底镜检查有无视乳头水肿,眼底出血,血管硬化,糖尿病性或尿毒症性视网膜炎；(5)耳鼻喉：脑脊液或血液外漏,舌头咬伤或瘢痕,呼气的气味(酒精,丙酮,副醛,氰化物的苦杏仁味)；(6)呼吸型式：过度换气,Cheyne-Stokes(周期性)呼吸；(7)心血管系统体征：心尖区心率与心律,脉搏的特征,两侧上臂的血压,心脏功能失代偿的征象,周围血管硬化,手指与足趾有无发绀或呈杵状；(8)腹部：痉挛,强直；以及(9)神经体征：瘫痪,颈项强直,各种反射,肌肉抽搐,惊厥发作.神经系统体检有助于判断小脑幕上病变,小脑幕下病变或代谢性疾病.周期性Cheyne-Stokes呼吸见于双侧大脑半球疾病或间脑病变,不规则的呼吸型式(延长的或共济失调性吸气)则见于桥脑下部或延髓上部的病变.过度换气通常反映代谢性或肺部疾病,但有时候也反映桥脑上部或中脑的损害.在下丘脑疾病,桥脑疾病与麻醉品中毒时,瞳孔缩小但对光反射保存；当中脑受损,或发生严重过量的导眠能中毒时,瞳孔呈中等大小,反射消失.在缺氧或动眼神经受压时,瞳孔扩大；在大多数代谢性疾病,半球疾病或心因性意识反应消失病例中,瞳孔反应都正常.在半球受到抑制的病例中,外耳道灌注冷水引起的前庭眼球反应显示出可向双侧的强直性同向性偏斜,哪一侧外耳道接受冷水灌注,双眼球就向该侧同向偏斜.脑干受损时前庭眼球反应消失或出现非同向的眼球偏斜；在心因性反应丧失病例中只见轻微眼球震颤或随机的不规则眼球活动.在半球病变中,偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应.去大脑强直(颈项与背脊后仰,四肢伸直,牙关咬紧)见于间脑-中脑功能障碍；桥脑延髓脑干障碍则引起四肢松弛性瘫痪.对称的运动障碍,往往包括扑翼样震颤或多灶性肌阵挛在内,见于代谢性疾病,特别是缺氧,以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常,或Creutzfeldt-Jakob病(参见第162节).在引起木僵或昏迷的小脑幕上病变中,神经体征与症状典型地首先提示一侧大脑半球的损害.然后,由于占位性病变的扩大及颅压增高引起脑组织移位,神经体征反映压迫作用自头端向尾端扩展,首先累及间脑,最后累及脑干.如果意识障碍是由原发的脑干病变可引起,则一开始就可观察到瞳孔与眼球运动的异常体征.实验室检查在原因不明的急性木僵和昏迷病例中可自血糖测定开始.血液化验应包括血细胞压积,血气分析,白细胞,尿素氮,钠,钾,碳酸氢盐,氯化物,酒精与溴化物含量,以及如果诊断不清楚时作硫血红蛋白与正铁血红蛋白的光谱检查.应取备若干管血液标本以供毒理学检查和抗痫药物水平的测定.应通过导尿采取小便标本送检尿糖,丙酮,白蛋白及镇静药物的测定.怀疑中毒时,应进行洗胃取样,但要注意如果毒物可能有腐蚀作用时,须谨防发生食道或胃壁穿孔(参见第307节).如果病人业已处于深度昏迷,则在进行洗胃前先作好气管插管以防胃内容物被吸入肺部.对诊断不明的病例应作急诊CT或MRI检查.头颅X线摄片通常无用.如怀疑颅内感染应尽可能及早进行腰穿作脑脊液检查,除非有占位性病变引起的颅压增高禁忌证.在昏迷持续数小时后所得的脑电图记录可能显示非抽搐性癫痫持续状态,棘波,尖波或棘-慢波复合.。

简述脑死亡的诊断标准。

脑死亡是指脑部不可逆转的功能损害，导致大脑无法维持生命功能。

它是一种严重的疾病，需要及时诊断和治疗。

本文将简述脑死亡的诊断标准。

一、概述脑死亡是指脑干死亡和大脑皮层死亡，它是一种不可逆的生命状态。

脑死亡的诊断是一个复杂的过程，需要严格的标准和方法。

脑死亡的诊断标准已经得到了国际上的广泛认可，其主要内容包括以下几个方面：二、诊断标准1. 确认原发病首先需要确认患者的原发病，例如颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤等。

同时需要排除其他可能导致脑功能损害的原因，例如药物中毒、电击、低温等。

2. 确认意识状态在确认原发病的基础上，需要对患者的意识状态进行评估。

意识状态是指患者是否具有意识或意识程度的改变。

常用的评估方法包括格拉斯哥昏迷评分法、神经系统检查等。

3. 确认脑死亡的临床表现脑死亡的临床表现包括：①深昏迷；②瞳孔散大，对光反应消失；③呼吸停止或机械通气下呼吸中枢反应消失；④脑干反射消失；⑤脑电图平坦。

脑血流灌注是脑死亡诊断的关键指标之一。

常用的检查方法包括：头颅CT、头颅MRI、脑血流灌注显影等。

5. 确认脑干功能的消失脑干功能的消失是脑死亡的重要标志之一。

常用的检查方法包括：眼球运动、瞳孔反射、咽反射、咳嗽反射、吞咽反射等。

6. 确认脑电图的平坦脑电图的平坦是脑死亡的另一个重要标志。

平坦的脑电图意味着脑细胞已经死亡，电生理活动已经消失。

三、诊断流程脑死亡的诊断流程包括以下几个步骤：1. 确认原发病首先需要确认患者的原发病，例如颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤等。

同时需要排除其他可能导致脑功能损害的原因，例如药物中毒、电击、低温等。

2. 确认意识状态在确认原发病的基础上，需要对患者的意识状态进行评估。

意识状态是指患者是否具有意识或意识程度的改变。

常用的评估方法包括格拉斯哥昏迷评分法、神经系统检查等。

3. 确认脑死亡的临床表现在确认患者的意识状态之后，需要对患者的临床表现进行评估。

常用的评估方法包括：呼吸、心跳、瞳孔反应等。

脑死亡

标准
• 同年，由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为： • 1.对环境失去一切反应； • 2.完全没有反射和肌张力； • 3.停止自主呼吸； • 4.动脉压陡降； • 5.脑电图平直。 • 其基本内容是哈佛标准。 • 1971年，美国提出脑干死亡就是脑死亡的概念。
法律定义
• 目前认为：脑死亡即包括脑干在内全脑机能完全、不可逆转地停止，而不管脊髓和心脏机能是否存在。或者定义为：脑死亡是脑细胞广泛、永久地丧失了全部功能，范围涉及大脑、小脑、桥脑和延髓。即发生全脑死亡后，虽心跳尚存，但脑复苏已不可能，个体死亡已经发生且不可避免。 • 但不同国家和学者对脑死亡的定义不同看法：英国有学者认为生命决定于呼吸、循环中枢，所以脑干机能的不可逆转停止才是脑死亡；北欧各国认为是脑循环的不可逆转停止引起脑死亡，故称脑死亡为全脑梗塞。
儿童脑死亡的诊断标准
• 儿童脑死亡诊断更应慎重，可参考以下几条： • (1)昏迷和呼吸停止同时存在。 • (2)脑干反射全部消失，瞳孔散大固定，眼球固定，呼吸活动完全停止。 • (3)以上检查结果恒定无变化。
概念
• 是指包括脑干功能存在，昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，而脑死亡则无自主呼吸，是永久、不可逆性的。
标志
• 1966年美国提出脑死亡是临床死亡的标志。在1968 年在第22届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失” 作为新的死亡标准，并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准： • 1.不可逆的深度昏迷； • 2.无自主呼吸； • 3.脑干反射消失； • 4.脑电波消失（平坦）。
脑死亡
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5.脑死亡5．1成人脑死亡多数国家现已将“脑死亡”作为死亡诊断的确切标准。

美国总统委员会的原则如下1：1．死亡诊断必须包括功能停止和心肺功能或全脑（包括脑干）不可逆的停止。

2．年龄小于5岁者，见131页儿童脑死亡3．无下文中提到的的“合并情况”，如“…无脑功能停止6小时后恢复，需经临床检查和脑电图确认”A4．巨大颅内肿瘤伴发脑疝或颅脑火器伤后的脑死亡可能比心脏骤停缺氧或不明原因的昏迷后的脑死亡更容易判断5．犯罪导致的死亡，由于有法律诉讼因素，判断需谨慎，必要时应向司法部门咨询脑死亡的标准推荐1，2A．脑干反射消失1．眼部检查：A．瞳孔固定：光反应消失（复苏后的情况应注意，见下），瞳孔固定居中（4－6mm），可散大B (达9mm)B．角膜反射消失CC．眼脑反射（玩偶眼）消失（颈椎病情不明时禁忌）：见122页D．眼前庭反射（冷水实验）消失：床头抬高30度，一侧耳注入60－100毫升冰水（鼓膜穿孔时禁忌）。

有任何眼球运动不能诊断脑死亡（见122页），等待反应的时间至少为1分钟，试验另一侧需间隔5分钟或以上2．刺激后咽部口咽（呕吐）反射消失3．支气管吸痰无咳嗽反射B．呼吸停止的测试即呼吸停止试验：脱离呼吸机后无自主呼吸D（检查延髓功能）。

由于PaCO2增高使颅内压升高可导致脑疝和血管运动异常，此试验仅用于脑死亡比较肯定时的最后确认。

方法4，51．P aCO2大于60mmHg仍无有效呼吸时说明脑死亡，（如PaCO2=60mmHg时无自主呼吸，更高的PaCO2时也不能使呼吸恢复，但严重的慢性梗阻性肺病和充血性心衰者不一定）A.注意:脑电图不是必须检查,见129页推荐观察的时间B.颈交感通路保留C.角膜反射:刺激角膜(不是巩膜)闭眼D.有效呼吸的定义是胸或腹部运动产生足够的潮气量,必要时可用呼吸量计32．试验时应防止低氧血症（可导致心率紊乱或心肌梗塞）●试验前纯氧通气15分钟●试验前调整呼吸机，使PaCO2≥40mmHg（可减少试验时间从而减少低氧血症的发生）●试验中，通过儿童吸氧管或14＃French吸痰管至气管隆凸水平，氧流量6升/分钟3．正常通气开始平均时间在6分钟达PaCO2＝60mmHg（教科书中PaCO2上升速度为3mmHg/分钟，但实际约为3.7±2.34或5.1mmHg），有时需长达12分钟4．以下情况应立即停止试验：●有自主呼吸：不是脑死亡●明显血压下降●氧饱和度低于80％（脉搏血氧仪）●发生严重心率失常5．如无自主呼吸，定期进行血气分析，特别是试验结束后。

如PaCO2大于60mmHg2分钟后病人仍无自主呼吸，试验有意义，说明有脑死亡（如病情仍平稳，几分钟内即可得到血气分析结果，在PaCO2＜60mmHg情况下可继续进行试验）6．如PaCO2持续低于60mmHg，pO2正常，可稍微减低氧流量C．运动消失1．对中心性深部疼痛无反应2．去大脑或去皮层体位或癫痫发作可否定脑死亡诊断3．脑死亡状态下可能存在脊髓调控的反射性运动（包括足底屈肌反射、屈肌回缩、肌牵张反射6，甚至腹壁反射和提睾反射），有时甚至出现一些复杂运动7，包括一侧或双侧上肢移向脸部8或坐起（Lazarus征9），特别是低氧血症病人（脊髓缺血刺激上颈段未失活的运动神经元）。

如完整的复杂运动存在，须仔细检查确认后方可诊断脑死亡10。

D．无合并情况（检查时可诱发脑死亡）1．低温：内部体温应大于32.2℃，低于此温度，瞳孔可散大固定11，呼吸难以检测到，但仍有恢复的可能122．无可治疗的外源性或内源性中毒的证据，包括药物或代谢（巴比妥类、苯二氮卓类、眠尔通、甲喹酮、三氯乙烯、麻醉药、肝性脑病、高渗性昏迷等）。

如有疑问，可根据情况，行各种检查包括药物浓度等（血、尿）。

3．休克（收缩压应≥90mmHg）和缺氧4．刚刚复苏后：（休克、缺氧、和/或阿托品可使瞳孔散大固定）（阿托品的作用见131页）5．戊巴比妥引起的昏迷病人（应在血药浓度≤10mcg/ml后观察）6．临床确认试验（脑电图、血管造影、CRAG、脑干听觉诱发反应等，见下）不是必须的，但可协助诊断。

E．病人已符合脑死亡诊断标准到宣布脑死亡前，推荐观察的时间：1．如有严重的不可逆性脑损伤（如巨大脑内出血），一些专家认为一项脑死亡确认检查结合一项临床确认检查即可诊断2．如不可逆病情明确，已经临床确认检查，须观察6小时3．如不可逆病情明确，未经临床确认检查，须观察12小时4．如诊断不清，未经临床确认检查，须观察12－24小时5．缺氧性损害导致的脑死亡：须观察24小时（如果确认脑血流停止，可酌情缩短）临床确认检查脑血管造影标准：颈总动脉分叉水平或Willis环无血流。

上矢状窦充盈延迟。

非常规应用，可用于疑难病例。

脑电图：可在床旁进行，需要一定经验。

不要检查脑干的脑电活动，但脑电静止（ECS）不能除外可逆性昏迷，需观察6小时以上。

脑电图作为脑死亡确认检查只可用于无药物中毒、低温或休克的病人。

脑电静止的定义：无＞2uV的脑电活动，且：●记录装置远离头皮或参照电极≥10mm●安置8个头皮电极和耳廓参照电极●电极间电阻＜10,000欧姆（或阻抗＜6000欧姆）但＞100欧姆●灵敏度2µV/mm●记录时间常数0.3-0.4秒●刺激无反应（疼痛、声音、光）●记录时间超过30分钟●可疑病例重复检查●专家和有ICU脑电图检查经验的操作人员●操作环境中禁止使用电话放射性核素脑血管造影（CRAG）可在床旁用低能闪烁照相实施。

不能测出细小的血流，特别是脑干的供血，因而除非有严重脑损伤（如巨大颅内出血），CEAG的观察至少需要6小时。

下列情况可用于确认脑死亡：1．有并发情况：如低温、药物中毒2．严重面部损伤难以观察眼球运动3．有严重慢性梗阻性肺病或充血性心衰，呼吸停止试验可能无效4．需缩短观察时间，特别是器官移植技术1．闪烁照相机摄制头颈前后位2．近端静脉一次注入20－30毫居里鍀99标记的血浆白蛋白或过锝酸盐0.5－1.5ml，或中心静脉，然后用30ml生理盐水冲洗3．以2秒为间隔连续行约60秒动态系列成像4．以400,000计数获得静态前后位和侧位像5．无准确结果或与诊断不符需复查时，应间隔12小时结果脑实质无吸收呈“空颅现象”，颈动脉循环在颅底水平即告停止，大脑前动脉和中动脉分布区无吸收（“枝状烛台像”消失）。

脑死亡病人也可出现硬膜静脉窦微弱的延迟显影13。

经颅多普勒31．早期收缩期可有小峰，无舒张期血流及返流（说明颅内压显著增高）2．初期多普勒信号消失不能作为脑死亡的判断标准，因为有10％的病人颞窗消失体感诱发电位刺激正中神经时双侧的N20-P22反应消失阿托品试验脑死亡时，由于迷走张力消失,1mg阿托品不会影响心率（正常下阿托品使心率加快）。

尽管阿托品一般不造成瞳孔扩大14,15，仍需在试验前检查瞳孔。

5.2儿童脑死亡死亡标准：心肺功能或全脑功能不可逆性丧失（同成人）,但有人认为儿童大脑可逆性较强（临床尚未证实）使脑死亡诊断较为困难。

小于5岁的儿童的评定标准如下16：●这些标准不适用于未成熟的婴儿●须判断昏迷原因以确定有无有效的救治措施：特别是中毒、代谢障碍、服用镇静剂、麻醉剂、低温、低血压和需外科处理的疾病●标准：A．同时存在昏迷和呼吸停止：包括意识、语言、意识行为完全丧失B．脑干功能丧失1．瞳孔居中或完全散大，无光反应（除外药物作用）2．眼外肌：无自发眼动、玩偶眼试验及冷热试验无眼球运动3．无延髓支配的肌肉运动：包括口咽和面部肌肉，无角膜、呕吐、咳嗽、吮吸及觅食反射4．无呼吸运动（常在其他标准均符合后观察）5．肌肉松弛，自发及诱发运动消失（不包括脊髓性肌阵挛，单纯脊髓支配的运动，如反射性回缩）6．观察期内检查结果始终符合脑死亡标准●根据患儿年龄决定观察时间A．新生儿或大于38周产儿：7天B．7天－2月大婴儿：两次临床检查和两次脑电图检查间隔48小时（如果放射性核素脑血管造影脑动脉不显影则没必要重复检查）C．2月－12月大婴儿：两次临床检查和两次脑电图检查间隔24小时（如果放射性核素脑血管造影脑动脉不显影则没必要重复检查）D．大于12月儿：如不可逆病情存在，实验室检查并非必要，观察12小时即可（病情不明，特别是低氧-缺血性脑病难以判断时，除非脑电静止或放射性核素脑血管造影脑动脉不显影可以确诊，否则需观察24小时）●确认试验：A．脑电图：电极间距10mm（见131页）的标准可随患儿头颅大小按比例缩小B．放射性核素脑血管造影（CRAG）：尚未证实是否适用于＜2个月的婴儿5.3器官和组织捐献美国各州和联邦法律要求通知和询问家属关于脑死亡病人的器官捐献的可能。

告知实际情况以便让家属了解器官采集的情况：1．任何或所有合适的器官可能适用于某一个体或被排除不予考虑2．器官采集过程不会影响开棺葬礼（避免尸体变形）3．家属有权了解采集器官的最终用途5.3.1符合器官捐献的标准不符合器官捐献的一般标准1．感染A.未治愈的败血症B.下列感染或疾病：艾滋病、病毒性肝炎、病毒性脑炎、格林巴利综合征C.现有静脉吸毒D.活动性结核2．恶性病变（局限于颅内的原发性脑肿瘤除外）3．相对的排除标准：慢性未治愈高血压，低血压（理想的情况是收缩压＞100mmHg，中心静脉压正常）4．待捐献器官存在疾病5．无脑新生儿：最近医学界的共识是此类患儿有脑干功能（如自主呼吸）,不符合脑死亡诊断（另外他们的器官大多也不适于移植）18符合的条件（一些文献推荐的项目也已列出）此准则在不断进行修订，部分是因为在受者使用环孢菌素病情改善的结果。

一般来说,是否符合器官捐献应与移植协调人员商讨。

1．健康个体发生脑死亡2．器官：A．肾脏：年龄6月-70岁，血压、BUN、血肌酐及尿分析正常。

无系统性红斑狼疮（可发生狼疮性肾炎）B．心脏和心肺：理想年龄男性＜35岁，女性＜40岁（根据供体心脏和受体的具体情况可放宽至60岁）。

经心脏科医师检查无心脏病（心肌病、瓣膜缺损、心射血分数减低、严重的动脉硬化性心脏病、冠脉搭桥术后）。

无胰岛素依赖型糖尿病。

C．肝脏：年龄1个月－60岁：肝功能正常（天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、胆红素（直接、间接和总）正常），凝血功能正常，无肝病史。

D．胰腺：年龄＜60岁。

无糖尿病病史，血糖和淀粉酶正常。

2．组织：A．角膜：年龄≥1岁，癌症、败血症均不是禁忌症（狂犬病和克-雅病（疯牛病）是禁忌正）。

B．皮肤：年龄15－65岁，肿瘤患者除外。

C．骨：年龄15－65岁，肿瘤患者除外。

D．骨髓：年龄≤50岁。

E．心瓣膜：年龄≤55岁。

注意：脑死亡后将出现心血管功能紊乱，一般在3－5天内通常需使用升血压药物。

由于下丘脑调节功能丧失引起的体液和电解质失衡须纠正。

有时仅有心跳的脑死亡病人可维持数月19。