神经外科手册——7脑脊液

医院神经外科脑脊液漏患者护理常规一、病情观察1.脑脊液漏好发于颅底骨折，应密切观察意识、瞳孔变化。

2.脑脊液鼻漏常见于颅前窝骨折。

（1）呈血性，须与鼻衄区别，可将漏出液中红细胞计数与周围血液相比或以尿糖试纸测定，红细胞计数低或含糖量高者为脑脊液，也可将漏出液滴于纱布块上，若血迹外有较宽的淡黄色浸渍圈，且没有被鼻涕或组织渗出液浸湿，干后变硬的现象，即可确认有脑脊液外漏。

（2）脑外伤的病人伤后有血性液体自鼻腔溢出、眼眶皮下淤血（俗称熊猫眼），眼结膜下出血；延迟性脑脊液鼻漏病人，发生颅内压骤然增高，如突然咳嗽、用力时漏出液为清亮的脑脊液，病人起坐、垂头时漏液增加，平卧后停止，一般清晨起床时溢液较多。

3.脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，骨折伤及中耳腔，可有血性脑脊液进入鼓室。

（1）鼓膜有破裂时，溢液经外耳道流出。

（2）耳鼓膜完整时，脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔反流到鼻腔，自鼻孔溢出，或被病人咽下，应询问病人是否有腥味液体流至咽部。

4.脑脊液伤口漏（皮漏）多见于火器性脑穿透伤，因硬脑膜修复欠妥或因伤口感染愈合不良引起。

若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时，病人全身情况低下，且易致严重脑膜炎及脑炎。

二、一般护理1.体位（1）脑脊液鼻漏：神志清楚的脑脊液鼻漏病人取半坐卧位，昏迷病人抬高床头30度，取患侧卧位。

（2）脑脊液耳漏病人取患侧卧位。

（3）大量脑脊液外流者，可取平卧位。

（4）维持以上特定体位至漏液停止后3日。

2.防止颅内感染（1）保持局部清洁干燥，每日清洁2次、消毒鼻前庭或外耳道口，棉球不宜过湿，清洁消毒后放置一无菌干棉球于鼻前庭或外耳道口，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计漏出液是否逐日减少。

（2）禁止从鼻腔吸痰或安插胃管，禁止做耳鼻滴药、冲洗或填塞，避免做腰椎穿刺，劝告病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏。

（3）按医嘱行抗感染治疗，并密切观察有无颅内感染征象。

（4）绝大部分病人在伤后1周内漏口常能自行愈合，超过3～4周以上不愈者，需行脑脊液漏修补术。

8.脑积水流行病学估计患病率：1－1.5%先天性脑积水的发生率约0.9-1.8/1000新生儿（文献报告变化范围为0.2-3.5/1000新生儿）脑积水的类型按功能分类脑积水的两种主要功能分类1．梗阻性（又称非交通性）：蛛网膜颗粒近端的阻塞。

CT或MRI表现：梗阻近端脑室扩张（如中脑导水管阻塞（obstruction of aqueducts of Sylvius）时，侧脑室、第三脑室扩张较第四脑室明显而失去正常比例，有时被称为三脑室脑积水）2．交通性（又称非梗阻性）：蛛网膜颗粒处脑脊液循环受阻脑外积水(Hydrocephalus Ex V acuo)脑组织减少（脑萎缩）引起脑室扩张，通常是正常衰老的表现，但一些疾病可使之加快加重（如Alzheimer性老年痴呆(SDA T)、克－雅氏病(Creutzfeldt-Jakob)），这并不是真正的脑积水。

脑积水的CT或MRI诊断标准有许多方法尝试进行脑积水的定量诊断（多用于CT）。

以下列出几种，慢性脑积水的放射学表现见第177页慢性脑积水。

静水压脑积水存在以下一种情况时可诊断静水压脑积水：A．双侧颞角宽度大于或等于2毫米（见图8－1）（无脑积水时，颞角很少可见），外侧裂，大脑纵裂和脑沟消失或B．颞角大于2毫米，同时FH/ID大于0.5（FH为额角最大宽度，ID为同一水平两侧颅骨内板的内径）（见图8－1）静水压脑积水的其他特点：1．侧脑室额角及第三脑室气球样扩大（“米老鼠”脑室）2．CT显示脑室周围低密度或MRIT2加权像上脑室周高信号区域。

这是脑脊液外渗或经室管膜吸收的表现3．单独使用时：FH/ID<40% 正常FH/ID=40-50% 临界状态FH/ID>50% 提示有脑积水4．Evan’s比率：FH与双侧顶最大径之比>30%5．矢状位MRI显示胼胝体向上弯曲积水性无脑畸形一种神经胚形成后的畸形（见第150页），大脑的完全或几乎完全缺失（可有一点大脑3），而颅骨和脑膜完整，颅内腔充满脑脊液。

医学检验脑脊液知识点总结一、脑脊液的概述脑脊液是由脑脊膜细胞分泌的透明无色液体，主要包括脑室内脑脊液和脑室外脑脊液，是维持脑组织微环境稳定的重要组成部分。

其主要功能包括提供脑组织的机械支撑、调节脑脊间质的成分、维护脑代谢和排除代谢产物等。

二、脑脊液的采集1.腰椎穿刺腰椎穿刺是最常用的脑脊液采集方法，通过在腰椎间隙穿刺椎管，能够直接获取脑脊液。

适用于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等的诊断和治疗。

2.经颅穿刺经颅穿刺是在脑室、脑实质或蛛网膜下腔注射药物或抽取脑脊液的方法，适用于脑脊液引流、血行性疾病的脑脊液检查等。

3.脊髓外导管脊髓外导管是通过椎弓切开直接将导管放入蛛网膜下腔，用于脑室外引流、脑积水、蛛网膜下腔出血等的治疗。

4.蛛网膜下腔穿刺蛛网膜下腔穿刺是通过在脑脊液腔注射药物或抽取脑脊液的方法，适用于脑膜炎、脑积水、蛛网膜下腔出血等的治疗和检查。

三、脑脊液的理化检查1.外观正常脑脊液外观为透明无色，无血性或浑浊，无血迹和异物，浑浊或混浊可能表示脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑积水等。

2.颜色正常脑脊液颜色无色或微黄，有血迹使颜色变为红褐色或黄褐色，代表脊髓脊-膜出血。

3.透明度正常脑脊液透明度高，浑浊、混浊可能表示有炎症、蛋白质含量高、白细胞增多等。

4.化学检查①蛋白质含量：正常成人脑脊液蛋白浓度为0.15-0.45g/L，增加可见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑肿瘤、脑代谢病和变性疾病等。

②糖含量：正常成人脑脊液葡萄糖浓度为2.5-4.5mmol/L，降低可能见于细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎等。

5.细胞学检查脑脊液细胞学检查包括细胞计数和形态学检查，能够明确细胞数量和类型，用于白血细胞增高的疾病诊断，如脑膜炎、脑脊膜炎、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。

四、脑脊液的微生物学检查1.细菌培养脑脊液细菌培养是用于细菌感染的诊断，包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌等。

2.真菌培养脑脊液真菌培养是用于真菌感染的诊断，如念珠菌、曲霉菌、白念珠菌等。

神经外科基本知识及解答一、头皮分几层？答：头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层：（1）皮层：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。

含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。

（2）皮下层：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。

（3）帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。

（4）腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成。

腱膜下间隙：是位于帽状腱膜与颅骨外膜之间的薄层疏松结缔组织。

此间隙范围较广，前置眶上缘，后达上项线。

头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，头皮撕裂多沿此层。

腱膜下间隙出血或化脓时，血液可沿此间隙蔓延。

此间隙内的静脉可经若干导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜窦相通，因此，此间隙内的感染可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩撒。

所以该间隙被称为颅顶部的“危险区”。

（5）骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。

二、头颅由哪几块颅骨组成？答：共23块.脑颅:8块,构成颅腔;面颅:15块,构成面部支架. 另外有3对听小骨位于颞骨内。

脑颅位后上方，略呈卵圆形，内为颅腔，容纳脑。

面位于前下方，形成面部的基本轮廓，并参与构成眼眶、鼻腔和口腔。

三、脑分为哪几部分？答：分为大脑，小脑，脑干（间脑，中脑，桥脑，延脑。

）四、大脑分为哪几叶？答：额、颞、顶、枕、岛五、脑脊液循环通路为何？答：脑脊液的流动具有一定的方向性。

两个侧脑室脉络丛最丰富，产生的脑脊液最多，这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。

各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。

最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。

脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。

神经外科脑脊液外引流中国专家共识(最全版)脑脊液外引流是神经外科临床最常用的治疗技术之一,特指将脑室或腰大池内的脑脊液向体外密闭系统持续引流，包括脑室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD)。

其主要目的是将血性或污染的脑脊液外引流到颅外，有时也用于监测和控制颅内压以及经引流管注射药物。

美国平均1年约有4 万余次EVD[1] z而我国目前没有统计数据，但EVD和LD也广泛用于我国神经外科。

-外引流的分类EVD和LD系统由体内引流管和体外引流装置组成。

理想的外引流系统应具有设计安全合理，安装和使用简单、材质柔软和组织相容性好以及较少发生并发症等特点。

大部分引流管的内径为1.0-2.5 mm,外径为2.0 ~ 4.0 mm o引流管材质可分为硅胶、聚氯乙烯(PVC)、聚氨脂和浸渍了抗菌素的硅胶等几种。

它们各有特点：硅胶管柔软、顺应性好，有弹性且可弯折，能最大程度减少放置、经导管治疗和取出等操作造成的组织损伤；聚氯乙烯和聚氨脂管较硬，顺应性比硅胶管差，但价格低廉。

克林霉素和利福平等抗菌药物浸渍的硅胶导管已被证实可显著降低脑脊液细菌培养阳性率(抗菌药物浸渍组 1.3%与对照组 6.6% , P<0.000 1),并显著延迟EVD相关颅内细菌性感染的发生的中位时间(抗菌药物浸渍组35 d 与对照组10 d , P = 0.009 1)[2]oEVD和LD的外引流系统通常是靠脑脊液自身压力来调节引流量大小, 但临床已开始应用可调节流量和监测颅内压的新型外引流系统。

该系统借助电动引流泵控制脑脊液流量，可设置每小时流量，具有自动报警、避免颅内压大幅波动、有效避免过度引流或引流不足的作用［可。

它可实时监测脑室内压和颅内压波形，可用来判断脑顺应性。

二、适应证与禁忌证㈠适应证1 . EVD 适应证［4f5,6,7,8,9,10,11,12,13］:EVD的主要目的是释放脑脊液、监测颅内压和必要的药物治疗，主要包括：⑴急性症状性脑积水或脑出血的脑脊液释放和外引流，如伴意识下降的脑出血和脑室出血、因动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内占位导致的急性梗阻性脑积水；（2）急性脑损伤的脑室内颅内压监测和治疗性脑脊液外引流；⑶神经肿瘤围手术期预防小脑幕切迹上疝和术前松弛脑组织;（4）正常压力脑积水测定脑脊液压力和脑脊液释放试验；⑸蛛网膜下腔出血的抗脑血管痉挛治疗；（6）脑室炎、脑膜炎的抗菌药物或其他疾病的经脑室药物治疗。

神经外科手术常见并发症知识点神经外科手术是一种高风险的医疗过程，虽然现代技术的不断进步降低了患者的风险，但手术过程中仍有可能出现并发症。

了解这些常见的并发症是非常重要的，因为它们能够帮助患者更好地了解手术风险，并在需要时及时就医。

以下是神经外科手术常见并发症的几个知识点。

1. 感染：感染是神经外科手术最常见的并发症之一。

手术切口处的感染可能导致发热、红肿、疼痛等症状。

为了预防感染，术前和术后的适当抗生素使用至关重要。

此外，手术室环境的严密管理、手术器械的消毒和患者术前皮肤准备也是预防感染的重要措施。

2. 出血：神经外科手术过程中可能出现出血，这是一种严重的并发症。

大量的出血可能导致患者出现休克、贫血和严重的生命威胁。

为了控制出血，外科医生会使用止血剂、结扎血管或采用电凝技术。

术后，患者需要密切监测，以及适当的输血和血小板支持。

3. 脑脊液漏：在某些神经外科手术中，可能会破坏到包裹脑和脊髓的脑脊液腔，导致脑脊液漏。

脑脊液漏可能通过手术切口处或者鼻腔出现液体渗漏，并可能导致头痛、恶心、呕吐等症状。

这种情况下，需要进行修补手术，以防止感染和其他并发症的发生。

4. 神经功能障碍：神经外科手术可能会导致神经功能的损伤。

这可能表现为感觉丧失、肌力减退、失语等。

术前评估患者的神经功能以及术后的康复计划非常重要，可以帮助减少这些并发症的发生。

5. 血栓形成：长时间的手术过程和固定于床上休息可能导致血液在静脉中滞留，从而增加了患者发生血栓形成的风险。

预防血栓形成的措施包括术前使用抗凝药物、术后早期行动和使用加压袜等。

6. 脑水肿：某些神经外科手术可能会导致脑组织的水肿。

脑水肿的压力增加可能导致颅内高压，进而导致头痛、恶心、呕吐、意识改变等症状。

监测患者的神经状态和颅内压是重要的，治疗措施包括利尿剂和脱水剂的使用。

7. 瘢痕形成：神经外科手术的切口愈合可能引起瘢痕形成，这可能导致疼痛、紧迫感和外观不佳。

使用适当的缝合技术和术后伤口护理可以减少瘢痕形成。

神经外科脑脊液漏修补术技术操作规范【适应证】1.脑脊液漏经2-3周非手术治疗未见好转者。

2.脑脊液漏反复发作者。

3.因脑脊液漏引发化脓性脑膜炎、鼻旁窦（副鼻窦）炎或中耳乳突炎者。

4.脑脊液漏口较大者。

【禁忌证】1.脑脊液漏经非手术治疗可能或已经治愈者。

5.病情危重者。

【术前准备】1.可行脑池造影或螺旋CT等检查明确漏门位置。

6.静脉预防性应用抗生素。

7.可腰椎穿刺或应用甘露醇降低颅内压。

【操作方法及程序】1.体位仰卧位。

8.开颅脑脊液鼻漏多采用冠状切口单额或双额骨瓣.骨瓣内侧缘应距中线至少ICm,以避开上矢状窦和蛛网膜颔粒，骨窗周围悬吊硬脑膜。

脑脊液耳漏多采用颛骨鳞部骨瓣、骨窗后方达乳突上部，咬除骨质平颅中窝底，乳突气房以骨蜡封闭，骨窗周边悬吊硬脑膜。

9.打开硬脑膜单纯额窦漏口可不打开硬脑膜，单独行硬脑膜外入路修补。

10探查修补缺损脑压板抬起额极与颗极，从硬脑膜下辨别颅底硬脑膜缺损处,锐性分离硬脑膜,从硬脑膜外探查颅底骨质缺损。

严密修补硬脑膜上的破口，一般用骨膜或颍肌筋膜修补。

肌肉填塞骨缺损，大块明胶海绵附以医用胶平铺粘贴于漏口上，最后可用带蒂骨膜瓣覆盖骨缺损，并用丝线固定于硬脑膜。

11术毕庆大霉素生理盐水冲洗，硬脑膜下注水观察硬脑膜是否漏水、严密缝合硬脑膜。

回纳骨瓣，缝合头皮。

【注意事项】1.术前、术后应用抗生素。

2.若额窦开放应清除其黏膜，封闭额窦，以防黏液囊肿形成。

3.若缺损位于岩骨后面一须剪开小脑幕，从硬脑膜下用肌肉或筋膜修补硬脑膜。

【手术后并发症】1.上矢状窦、1.abbe静脉损伤。

4.额叶、颗叶牵拉致皮质损伤。

5.癫痫。

6.切口感染。

7.嗅觉丧失。

8.一次手术修补不成功。