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脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。
比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。
在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。
可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。
2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。
当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。
经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。
文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。
如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。
人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。
对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。
对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。
我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。
并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。
确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！椎弓根钉内固定是脊柱外科基础手术技能，是年轻医生必须掌握的基础技术之一。
由于胸腰椎椎弓根解剖结构的特殊性及其相邻关系的复杂性，熟练掌握相关的操作细节与技巧至关重要。
01胸椎椎弓根钉置入是脊柱外科基本功。
胸椎进针点的头尾侧一般选择横突中上1/3或者横突上缘。
内外侧选择关节突关节外缘。
文章提出一个新的内外侧进针点定位法，称为“椎板腹侧和上关节突法”。
即内外侧进针点选择在胸椎上关节突(SAF)中线偏外2-3mm。
但这个定位方法因为解剖变异的关系，会有0.43%的几率进入椎管。
胸椎椎板腹侧皮质较为坚厚，椎弓根开路锥会顺势挤入椎弓根，做出位置良好的钉道。
文章提到头尾侧进针点选择Lenke等人在2004年提出的方法（亲测好用）：T7，8，9 横突上缘与关节突关节交界。
T1，2，3、12 横突中点（T12选择马鞍凹陷中点）。
T6，10 横突中上1/3再偏上些。
T4，5，11 横突中上1/3（横突嵴上，T11有时也有马鞍状结构）。
本人常用方法头尾侧进针点选择：除了T7/8/9选择横突上缘，其他椎体都是在横突嵴上，T11/12有马鞍结构就直接从马鞍凹陷处进针。
02颈椎寰椎置钉常规有三种，其实大同小异，内外侧进针点都一样，头尾侧进针点根据方法不同，钉道大部分位于侧块内，部分钉道或切割后弓，或完全在后弓内。
C2椎弓根钉置入，显露椎弓根内侧缘，直视下置入最安全可靠。
C3-6的椎弓根钉技术，比较难掌握，太依赖解剖因素。
侧块钉在侧块中点偏内、偏上或偏下1mm都可以。
进针点不是一个点，是一片区域。
03腰椎腰椎椎弓根钉外展角度约20°～30°，实际操作中这些数字指标很难把握。
需要长期练习，有一个大概的角度意识就行。
手感很重要。
椎弓根松质骨内进针会感到喀拉喀拉的砂砾样感。
还有一种“吸入”、开路锥被“嘬”住的感觉。
可以手里握紧一把沙子或小米，用根金属棍从指缝插进去的感觉一下。
颈椎颈椎分为椎弓根螺钉和侧块螺钉；又可以分为上颈椎和卞颈椎；上颈椎：枢椎椎弓根螺钉：进钉点：侧块外缘向内7-8nmi,卞关节突卞缘向上9-10mm 方向：外展25°,手柄尾倾25°下颈椎：C3-C7椎弓根螺钉：进钉点：侧块外缘向内5mm,下关节突下缘向下2inm方向：外展45°；与侧块表面近垂直上颈椎：（侧块螺钉）寰枢关节螺钉固定（Margel法）：进钉点：C2下关节突下缘上方2-3nim, C2-3小关节内缘的外侧2-3nmi 方向：向中线0-10°,向前指向寰椎前结节中点下颈椎：（侧块螺钉）进钉点：关节突中点的内侧和头侧各l-2mm或内侧和头侧1/3处：方向：向前外侧倾斜30° ,并平行于关节突关节面胸椎胸椎椎弓根螺钉：T2-T11椎弓根螺钉：用咬骨钳去除关节突外下方的皮质或直接沿下关节突边缘下方探明上关节突的基底部，进钉点就在其外缘；T1和T12椎弓根螺钉：T1的进钉点应稍向内，螺钉轨迹内向角度减小；T12的进钉点在乳突，轨迹向内的角度应加大，与腰椎椎弓根进钉点相同；胸椎椎弓根外侧螺钉：进钉点在横突尖端、横突中线水平，方向与小关节外侧缘相交, 形成25° -40°的夹角；进钉角自T12向上逐渐增人：腰椎腰椎椎弓根螺钉：进钉点：上关节突外缘和横突轴线交点方向：钉尾角度在轴面外展约15。
舐1S1椎弓根螺钉：进钉点：腰紙关节下缘水平线和外缘垂线交点；方向：指向紙骨岬的双皮质固定或穿过Sit终板（最牢固）图3-8颈z sn刘块外缘内7〜8mm,下关节突下缘上9〜LOmm处为进钉点•球磨钻磨除骨皮质，刮匙与矢状而S成25°角占水平面匚成25%方向（A）•沿内侧和上侧骨壁刮除件松质■寻找擁弓根脇腔图3・9颈'~颈■■钉侧块外缘内5mm,卜关节突下嫌下方2mm处为进何点凰除骨皮质•刮匙与矢状面S咸45•角，与侧块表面近垂宜方向（A）.沿内侧、下侧骨壁刮除骨松质，寻找椎弓根骷腔00 3-19腦椎椎弓根筍的国定（給位）■注畫右備为椎弓根外法JT 钉圈3-i7 KM*弓根钉的is 定（后面现）JN 椎椎弓根*丁的固定（侧面现）图3・2JL T 订椎弓报竹的固定（飆面现）ffi3-22 Tn 椎弓根钉的固定（紬位）图3・20 T H 權弓根钉的固定（后面观）图头23胸樓椎弓根钉的■入A・椎弓根内椎弓根外置入图429權弓根探子沿權弓根开路ffi >30A、B均显示燥钉It入的深度BD3-31 IE骨椎弓根钉进针点图3-32冊骨椎弓根钉开路指向上终板«>34 弓报CT的■入位■A BMma弓根外入术A・曲側胸椎推弓假外側童钉位■•如黒点所示皿・自横突尖缁打孔音钉•沿横突斜行向脑向内到达椎弓根的外侧缘，即椎弓根与肋骨小头之间•重新进入權体，向力榷体前缘的方向播进•与对側鋼钉的尖瑞相交A BB3-M 胸權權弓粮外flUfTS入术A. AMMIt椎弓段外側置钉位■•如黑点所禾』・自横突尖靖打孔言钉•沿横突斜行向炕向内到达椎弓根的外侧缘•即椎弓根与肋骨小头之间•重新进入権体，向若権体前缘的方向推进•与对ffiwn的尖瑞相交A B图3-37比较两种■钉法的异同A.椎弓根内豊钉法，権弓粮螺钉在椎弓根内向左右倾斜的也圉小椎弓根外侧5t何法，推弓根螺钉在稚弓根外侧向左右傾斜的吃嗣大各节段的进rr 方向A ・欠状面的方向）B 水半面的方向（内倾角》图6・9下块HIT 在納位和矢状位的倾弭角度节段 与椎体上终板的夹角在水平面的角度（内倾角）G25°25# G 〜C,o-± 45°0° 土40，（5）第五步：先用尖傩剌破入钉点的骨皮 质•再用护2mm 或护2・5mm 的钻头或克氏 针，依不同的进钉方向徐徐钻入.手钻在钻 孔过程中应当感觉到有均匀的阻力•手钻均 匀前进。
精心整理颈椎
颈椎分为椎弓根螺钉和侧块螺钉；又可以分为上颈椎和下颈椎；
上颈椎：
枢椎椎弓根螺钉：
进钉点：侧块外缘向内7-8mm，下关节突下缘向上9-10mm
方向：外展25°，手柄尾倾25°
下颈椎：
C3-C7椎弓根螺钉：
进钉点：侧块外缘向内5mm，下关节突下缘向下2mm
方向：外展45°；与侧块表面近垂直
上颈椎：
（侧块螺钉）
寰枢关节螺钉固定（Margel法）：
进钉点：C2下关节突下缘上方2-3mm，C2-3小关节内缘的外侧2-3mm
方向：向中线0-10°，向前指向寰椎前结节中点
下颈椎：
（侧块螺钉）
进钉点：关节突中点的内侧和头侧各1-2mm或内侧和头侧1/3处；
方向：向前外侧倾斜30°，并平行于关节突关节面
胸椎
胸椎椎弓根螺钉：
T2-T11椎弓根螺钉：用咬骨钳去除关节突外下方的皮质或直接沿下关
节突边缘下方探明上关节突的基底部，进钉点就
在其外缘；
T1和T12椎弓根螺钉：T1的进钉点应稍向内，螺钉轨迹内向角度减小；
T12的进钉点在乳突，轨迹向内的角度应加大，
与腰椎椎弓根进钉点相同；
胸椎椎弓根外侧螺钉：
进钉点在横突尖端、横突中线水平，方向与小关节外侧缘相交，
形成25°-40°的夹角；进钉角自T12向上逐渐增大；
腰椎
腰椎椎弓根螺钉：
进钉点：上关节突外缘和横突轴线交点
方向：钉尾角度在轴面外展约15°
骶1
S1椎弓根螺钉：
进钉点：腰骶关节下缘水平线和外缘垂线交点；
方向：指向骶骨岬的双皮质固定或穿过S1上终板（最牢固）
页脚内容。
C1:C2侧块中垂线，后弓上缘下3mm（或偏外2-3mm），一般探及C1侧块内缘外3-4mm 的后弓中下份为进钉点，头倾20度，内倾15度。
（或云：以环椎后弓在椎动脉沟下变狭窄处为进钉点，暴露出环椎椎弓狭部的上面和内侧缘，直视椎弓根下，推测出进钉点）C2：（1）：关节突中垂线，上下关节突中点，头倾25度，内倾15到25度。
（2）：棘突外26mm，下关节突上9mm，上倾20度，内倾30度。
C3-6：侧块外上象限中点，平行上下终板，内倾40到45度。
C7:侧块中垂线与中上四分之一交点，内倾30到40度，与上下终板垂直。
胸椎T1-T3：横突中点与椎板连接处T4:横突中上三分之一交界处与椎板连接处T5:横突上三分之一与椎板连接处T6:横突上缘上三分之一连接处与横突-椎板-关节面连接处T7-T9：横突上缘与关节面中点T10：横突上缘上三分之一连接处与横突-椎板-关节面连接处T11:横突中上三分之一与上关节突外缘内侧交点T12:横突中点与上关节突外缘交点角度：T1,2内倾30到40度，T3到T11内倾20到25度，T12内倾10度，均与上下终板垂直。
腰椎（1）：人字嵴顶点：峡部嵴与乳突副突嵴交点。
腰1到3内倾5到10度，腰4到5内倾10到20度，均与上下终板垂直，由于腰5倾斜，多尾倾10度。
（2）：横突中点与上关节突外缘交点骶椎S1：上关节突外缘下缘交点，内倾25度，上倾25到30度。
侧块螺钉C1：C2侧块中垂线上，C1椎板下方，C1,2关节突关节上方，头倾10到20度，内倾10度。
C3-C7：Magerl法：侧块中点内侧2mm，外倾20到25度，头倾10到30度，头倾角度可根据术中与关节间隙平行方向确定。
Rol-Camile技术：矢状面与骨皮质垂直，水平面外倾0到10度，螺钉较短，把持力低。
不推荐首选，可为Magerl技术失败的补救措施。
【收藏】最全胸腰椎椎弓根置钉技术汇总历史阅读奖励已到账，即刻领取！广告步骤一清楚暴露１、传统后正中入路２、椎旁肌间隙入路：浅表大肌群——腰髂肋肌、最长肌、胸棘肌等深层的节段间小肌群——回旋肌、棘间肌、多裂肌展开剩余92%多裂肌起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走行止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。
椎旁肌间隙入路两种入路术后椎旁肌1.椎旁肌间隙入路2.传统后正中入路两种入路椎旁肌病理组织切片1.椎旁肌间隙入路2.传统后正中入路传统后正中入路病理组织切片1.瘢痕组织形成2.脂肪组织浸润椎旁肌间隙入路优点二、准确定位腰椎胸椎术前Ｘ线片1.1 腰椎----人字脊定位方法1.2 脊柱外科手术图谱----腰椎Magerl进针定位法Ebraheim 等：L1～3椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3. 9 、2. 8 和1. 4 mm 处；L4 、L5 椎弓根中心点分别位于横突中轴线下方0. 5 和1. 5 mm 处。
1.3 乳副突间凹——宁上勿下，宁外勿内（腰椎）腰椎椎弓根钉最可怕的是突破内下方，神经根在该处紧贴椎弓根，而且几乎没有移动的空间。
置钉单纯偏内或偏下，即使突破皮质一般情况下不会导致并发症，但不能偏内的同时又偏下。
乳副突间凹----限于腰椎经典的“人字嵴'法置钉有时候稍偏内和下。
这样是不安全的，所以我一般在选人字嵴顶点的稍偏外和上方为入点。
副突乳突凹，最理想的定位点。
乳副突间凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上关节突的下外方，副突位于横突根部的下方,乳副突间有一骨嵴,它起始于乳突根部的下缘并延续与副突,在乳突根部的交汇点处形成凹陷。
类似人字嵴，但还不完全一样。
总之，进钉点不是一个点，而是一个区域。
2.胸椎后面观——与腰椎后面观比较乳突——上关节突；副乳——横突3. S1三、定向椎弓根的植入技术进针点是一方面，临床医生都知道进针点配合进针角度才能把钉子打好。
