脊柱椎弓根螺钉打钉技术参数最全

脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。

比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。

在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。

可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。

2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。

当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。

经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。

文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。

如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。

人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。

对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。

对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。

我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。

并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。

确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。

上下肢常用螺钉数据3.5 皮质骨螺钉长度：8~40（间2）45/50 常用：16~404.0松质骨螺钉长度：（半螺纹）30~60（间5）常用：40（全螺纹）10~40（间2）/45/50/55/60常用：14~454.5皮质骨螺钉：18~66（间2）常用：20~606.5松质骨螺钉：（半螺纹）45~95（间5）常用：45~70（全螺纹）30~95（间5）常用：45~803.5锁定钉：（自攻型）10~40（间2）45/50/55/60常用：16~40（自钻型）16~40（间2）45/50/55/60常用：5.0锁定钉：（自攻型）16~50（间2）55~90（间5）常用：20~60 （自钻型）22~50（间2）55~90（间5）常用：7.3非锁定钉：（半螺纹）60~115（间5）常用：（全螺纹）60~115（间5）常用：7.3空心锁定钉：60~115（间5）常用：7.3红色支撑钉：76.5髓内钉常用数据：PFN常用直径：标准型：9、10 长度：200、240加长型：9、10、11长度：280、320、360、400股骨颈钉：直径：8长度：60~110常用：防旋钉：直径：7长度：60~100常用：PFNA常用直径：标准型：9、10、11长度：170、200、240加长型：9、10、11长度：300、340、380、420螺旋刀片直径：10.5 长度：75~120（间5）常用：85、90股骨髓内钉常用直径：9、10、11 长度：320、340、360、380、400 倒打钉常用直径： 10、11、12长度：150、200、2504.9横锁钉长度：25~85常用：30~45胫骨髓内钉常用直径：8、9、10 长度：255~345（间15）常用：4.5横锁钉：25~65（间5）常用：30、35肱骨髓内钉常用直径：7、8长度：110、160~260（间20）常用：3.6横锁钉：18~30（间2）35/40/45/50常用：5.0横锁钉：20~50（间5）常用：脊柱常用螺钉数据颈椎前路螺钉常用长度：14，16，18颈椎后路侧块螺钉：12、14、16、18、20、22、24、26椎弓根螺钉：16~40（间2）常用：24~28胸腰椎后路：常用椎弓根螺钉：T5~T8常用：4.5*30*35*40T9~T10常用：5.5 *35*40*45L1~L2常用：6.0 *40*45*50L3~L5常用：6.0或6.5*40*45*50骶骨钉常用：7.0*30*35骶骨螺钉：7.0*30*35*40*45*50胸腰椎前路：Ⅰ型螺钉直径：5.5、6.5、7.0长度：30、35、40、45、50Ⅱ型：主板长度：39~131（间4）常用：锁定板长度：52~144（间4）常用：主螺钉：直径：6.0、6.5、7.0长度：25~50（间5）常用：万向钉：直径：6.0、6.5、7.0长度：25~50（间5）常用：锁定钉：直径：7.0长度：25~50（间5）常用：滑脱通常用4~6颗钉退变根据病例结核与肿瘤，通常4~6颗钉侧弯根据分型，通常10~20颗之间。

1. 骨科：椎弓根钉进针点的选择1/医院手术室必须有C 形臂X 光机,如无,不要做! 2/术前需要打钉的椎弓根均必须CT 平扫,目的:1--常规排除椎弓根先天变异.2- 测量椎弓根宽度以决定钉的直径.3- 测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度,即"e 角"3/手术前,患者摆好体位后,C 形臂X 光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片,计算椎弓根与手术床垂线所成的角度，即"f角"4/进针点定位:暴露两侧关节突后,手术钳夹住关节突,拍摄脊柱正位片.根据椎弓根与钳的位置定位进针点.5/"椎弓根三维定向仪",是我们新近发明的.可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的角度.因为在三维空间里,相互垂直的两个平面上的角度完全可以"钉死"任何一条线的空间角度,想一下!!!6/术中,椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的f角""e角"所准确控制椎弓根钉打入的关键是"f角""e角"的术中如何掌握，如果你也能设计一种装置可以术中准确比对,你也可以说"椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!"被找到了2. 椎弓根螺钉( Pedicle Screws, PS )不同一般骨螺钉，三维空间通过一狭小空间。

PS 置入一般有三个步骤：1、确定进钉点；2、把撑进钉水平面角度 ( Transverse Section Angle ,TSA )和矢状面角( Sagtial Section Angle ,SSA )；3 、对进钉深度有一定要求。

1、进钉点：目前腰椎较常用的“人字嵴顶点法”，“十字法”，进钉点与椎弓根轴线吻合较好。

胸柱较常用下关节突与横突中轴线交点。

2、TSA 、SSA ：TSA 角度可以从CT 片子上测量，SSA 与体位有一定关系，可以在术中用C 型臂临控。

3、深度：螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80% 已获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤血管等。

早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！一枚准确无误的椎弓根螺钉的置入取决于若干个参数：进钉点、进钉角度、螺钉直径、进钉深度、医生的操作水平。

但如何根据不同患者，采用最合适的方法精确的置入腰椎椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的话题。

今天早读将从进钉点的部位、方法技巧等进行全面的讲解，值得学习借鉴！术前准备1）椎弓根螺钉的直径和长度测量；2）连接棒的直径选择；3）定向和万向螺钉的选择；4）内-内置钉还是外-内置钉。

（1）椎弓根螺钉的直径和长度测量①长度不长于测量的长度；②椎弓根螺钉的直径小于测量直径的80%。

（2）连接棒的直径选择①常见的连接棒的直径为5.5mm或者6.0mm；②连接棒的硬度和半径的立方成正比；③对于骨折和真性滑脱以及侧弯等最好选择6.0mm的连接棒。

（3）定向和万向螺钉的选择①定向螺钉矫正畸形的能力优于万向螺钉；②定向螺钉在拧入螺钉的过程中不会出现偏轴现象；③万向螺钉对椎体骨质的保护优于定向螺钉；④万向螺钉保护脊柱的曲度；⑤多个螺钉的时候万向螺钉更容易上棒。

（4）置钉方式的选择①椎体椎弓根的直径满足临床需要，椎弓根螺钉最好完全在椎弓根内进入椎体，就是内-内置钉；②椎体椎弓根的直径细小，选择内-内置钉的方式，会导致椎弓根的破裂，可以选择先在椎弓根外侧开口，然后再椎弓根外侧壁进入的置钉方式。

腰椎椎弓根螺钉步骤1）显露螺钉开口的位置；2）开口：进钉点的选择；3）开路：初级钉道准备；4）钉道四周及头端；5）透视（正侧位）；6）攻丝扩充钉道：7）拧入螺丝。

（1）暴露螺钉开口的位置1）常规显露（腰4、5）①大多数医生熟悉的经典显露方法；②腰4椎弓根显露开口位置即可，保护多裂肌以及支配多裂肌的神经；③腰3、4关节突关节囊不要暴露；④腰4椎体的椎弓根螺钉开口要靠外，进钉点选择人字棘外上方（蓝色标记）。

2）腰椎关节突关节3）多裂肌显露①肌间隙进入，创伤小；②不损伤多裂肌；③如果不融合，仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支；④需要融合的患者，最头端的仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支。

全脊柱椎弓根螺钉技术张文玺1 王斌2溧阳市人民医院骨科1 南京市鼓楼医院脊柱外科2一、简史boucher[1]于1959 年首先将椎弓根螺钉固定应用于腰椎的融合。

1969年Ｈａｒｒｉｎｇｔｏｎ和Ｔｕｌｌｏｒ运用经椎弓根螺钉内固定使2例高位脊柱滑脱患者得以复位。

1970年法国和瑞士的医生开始把椎弓根螺钉用于临床,ＣｏｔｒｅｌａｎｄＤｕｂｏｕｓｓｅｔ、Ｄｉｃｋ、Ｒｏｙ—Ｃａｍｉｌｌｅ和Ｌｏｕｉｓ相继报道了临床成功的病例。

随着上世纪80年代以后椎弓根螺钉器械经过不断的改善得到广泛的接受，应用椎弓根螺钉结合植骨融合逐渐成为相关疾病的治疗金标准。

Whitecloud[2]认为，椎弓根是脊椎上最为坚强的部分，是对脊柱进行操作和制动的有效作用点。

通过椎弓根器械的正确安放，就可以免除脊柱的钩-杆系统中的固定钩或luque系统中的椎板下钢丝对腰椎管造成的医源性的狭窄。

而且与前代固定系统相比，椎弓根器械可以在获得有效固定的同时，维持脊柱的正常解剖，最大限度地保留脊柱的运动节段。

在同一器械的不同节段，可以分别进行牵开、压缩、旋转、恢复前凸以及椎体的向前和向后平移。

Vanden- berghe[3] 等在尸体研究中发现，与先前的其它器械如harrin gton、hartshill 框架及luque 技术相比，椎弓根器械的力学优点更胜一筹。

在控制各个方向的异常活动包括旋转活动方面作用明显，并且由于椎弓根器械对于三柱均有良好的稳定作用和其自身的通用性，在保持和重建腰椎生理前凸方面的作用也非常可靠。

二、基础研究1、解剖学研究a、颈、胸、腰段的椎弓根形态各异，腰段椎弓根髓腔宽均小于相应的髓腔高,故应以髓腔宽确定螺钉直径,Ｌ1、Ｌ2髓腔宽不足其高的1/2。

Ebraheim.测量认为椎弓根内侧至硬膜囊间距离，椎弓根至邻近上下神经根的距离分别为1.5、5.3、1.5mm，神经根上下径3.8-4.6mm，神经根走行33.7-39.20，认为偏内侧偏尾侧操作应避免[4]。

椎体椎弓根螺钉增强术中使用骨水泥多少最佳？KEYPOINT1. 骨水泥增强术可显著提高椎体椎弓根螺钉的稳定性；2. 将骨水泥用量从3ml减少到1ml并没有显著影响椎弓根螺钉增强效果。

考虑到在增强过程中骨水泥渗漏的高风险，建议每个椎弓根螺钉使用1ml的骨水泥强化（供临床参考）。

多种生物力学研究表明，骨质疏松患者由于骨密度降低，椎弓根螺钉疲劳应力和抗拔出力显著降低，导致椎弓根螺钉松动/拔出等并发症发生。

目前临床越来越多地使用椎弓根螺钉骨水泥强化技术来增加稳定性。

椎弓根螺钉强化的抗拔出力大约增加了两倍，但也存在骨水泥渗漏、栓塞等并发症：有症状的术后并发症发生率为5.5%，无症状骨水泥渗漏发生率为66.7%。

然而，目前对于使用骨水泥强化体积仍存在争议，本文通过力学实验讨论减少骨水泥体积是否影响其强度效果。

1减少骨水泥体积并不影响强化稳定性•研究方法：收集25个椎体(T12-L4)，年龄在73 ~ 97岁之间。

采用传统椎弓根螺钉固定椎体，单侧骨水泥增强术。

13块椎体骨水泥体积为1ml, 12块椎体骨水泥体积为3ml骨水泥，采用力学测定评估不同体积骨水泥的螺钉抗拔出力及其稳定性。

•结果显示：椎体骨水泥强化明显增加了螺钉的抗拔出力,1ml骨水泥增加了41%,3ml骨水泥相比增加了51%，两者间无显著统计学差异。

•结论认为骨水泥增强术可显著提高椎弓根螺钉的稳定性。

将骨水泥用量从3ml减少到1ml并没有显著影响椎弓根螺钉增强效果。

考虑到在增强过程中水泥渗漏的高风险，建议每个椎弓根螺钉使用1ml的骨水泥强化。

图注：显示椎体骨水泥增强后一侧用1ml (a)或3ml (b)文章注：本文不足在于样本量相对小，结果供临床参考！审稿：王庆德供稿：张振辉编辑：张振辉参考文献[1] Weiser Lukas,Sellenschloh Kay,Püschel Klaus et al. Reduced cement volume does not affect screw stability in augmented pedicle screws.[J] .Eur Spine J, 2020, 29: 1297-1303.[PMID: 32206868；/pubmed/ 32206868]。