肝衰竭诊治指南解读共59页文档

肝衰竭诊疗指南
简介
肝衰竭是指肝脏功能进行性恶化，导致肝脏不能维持人体正常代谢功能的一种疾病。

肝衰竭表现为消化道出血、黄疸、乏力、肝性脑病等症状，可由各种因素造成，如病毒感染、长期大量饮酒、自身免疫性肝病等。

本文将介绍肝衰竭的诊断和治疗指南，帮助患者及医生更好地了解此疾病。

诊断
临床表现
肝衰竭的早期症状不明显，常表现为消化不良、乏力、食欲减退等非特异性症状。

严重的肝衰竭患者可出现生命危险的症状，如肝性脑病、消化道出血和肝肾综合征等。

常见症状包括：
•黄疸
•腹水
•肝功能衰竭
•肝性脑病
•代谢性酸中毒
•溶血性贫血
检查方法
•临床检查
•动态观察
•实验室检查
•影像学检查
•协同检查
治疗
通用治疗
1.确保休息和营养
2.预防肝性脑病
3.注重继发感染
4.注意入居ICU或高级护理病房
药物治疗
1.调整酸碱平衡
2.促进肝细胞再生
3.保护肝细胞
4.排除毒物
5.预防感染
手术治疗
1.胆管引流
2.膈下腹腔灌洗
3.肝移植
预防
肝衰竭的预防包括以下几方面：
1.饮食要规律，适量饮酒。

2.避免使用含有致肝毒性药物。

3.疫苗预防肝炎和其他致肝毒性疾病。

4.定期进行体检。

肝衰竭是一种危险的疾病，需要及时进行诊断和治疗。

在治疗过程中，应多方面谨慎，注意检查和药物治疗。

预防方面，也需要规范自己的生活方式和接种相关疫苗。

以上内容仅为参考，具体治疗方案还需根据个体情况进行调整。

? 细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染（如败血症、血吸虫 病等）
? 缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭
? 代谢异常:肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等
? 药物及肝毒性物质
对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代 谢药、 抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙 醇、毒蕈等
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二、肝衰竭的分类及诊断
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝 衰竭可分为四类:
?急性肝衰竭 (acute liver failure ，ALF ) ?亚急性肝衰竭 (subacute liver failure ，SALF) ?慢加急性（亚急性）肝衰竭 (acute-on-chronic
liver failure ，ACLF) ?慢性肝衰竭 （chronic liver failure ，CLF)
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(四）流行病学
? 我国肝衰竭的病因主要是HBV感染， 这也是我国最常 见的肝脏疾病死亡原因.
? 其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。 ? 发病人群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主. ? 急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势 （因抗病毒治疗
有效阻断了 CHB的重症化过程） ； 慢加急性肝衰竭和 慢性肝衰竭呈增加趋势 （因现有的慢性肝病患者常因各 种诱因发生急、慢性肝失代偿）。
② HBV基因变异可引起细胞坏死。 ? 3.毒素因素:
严重肝病患者, 由于库普弗细胞功能严重受损,来自门静脉的大量内毒素未经解毒而 溢入体循环,内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死. ? 4.代谢因素:
各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍， 血液难以进出肝脏，营养成 分难以进人肝脏导致消化不良，药物难 以进人肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物 疗效;代谢废物难以排 出肝脏成为毒素，导致肝细胞损伤。

表 1 2000 年西安标准与肝衰竭诊疗指南诊断名称 、要素和基础肝病的比较
2000 年西安标准
诊疗指南
要素
急性重型 亚急性重型
肝炎
肝炎
慢性重型 肝炎
急性 肝衰竭
亚急性 肝衰竭
慢加 (亚) 急性 肝衰竭
慢性 肝衰竭
基础肝病
总胆红素 > 171μmolΠL 凝血酶原时间 < 40 % 肝性脑病
无
不一定 必须 必须
作者单位 :230031 合肥 解放军第 105 医院感染病科
认识 ,否则结果和结论的得出都会出现谬误 。 在我国 ,我们太习惯在一组重型肝炎或肝衰竭病例中 ,包
括了乙型肝炎 、丙型肝炎 、戊型肝炎和乙丙型或乙戊型肝炎病 毒混合感染各多少例 ;在一组肝硬化病例中包括病毒性 、酒精 性 、血吸虫性 、胆汁性或自身免疫性肝炎各多少例 。把这些不 同病因的实体放在一起讨论是不科学的 ,在向国外投稿时就会 受到质疑 。因此 ,我国学者在开展肝病防治研究中应该自觉掌 握研究的基本要求 ,在个体均一性的前提下 ,加强开展前瞻性 的研究 ,以病因 、病程 、分期或功能状态不同进行分层研究 ,提 高研究的科学性 。这也要求国内各专业杂志的审稿专家严格 要求 ,把好关 ,不让不符合要求的研究文章出笼 。这个过程是 艰难的 ,但只要我们共同努力 ,就一定能取得国际公认的成就 。
参考文献
1 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学 分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊疗指南. 中华肝脏病杂志 , 2006 ,14∶6342646.
2 中华医学会传染病与寄生虫病学分会 、肝病学分会. 病毒性肝炎防治 方案. 肝脏 ,2000 ,5∶2572263.
3 王融冰 ,周桂琴 ,江宇泳 ,等. 799 例重型肝炎患者的临床病原学与实 验室分析. 中华肝脏病杂志 ,2006 ,14∶6552657. (收稿日期 :2006205208)

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《肝衰竭诊治指南》的制定目的是为了提高肝衰竭的诊断和治疗水平，减轻患 者的病痛，提高患者的生存率和生活质量。该指南由国内外的肝病专家共同制 定，适用于各类医疗机构，具有一定的国际影响力。
指南解读
1、肝衰竭的诊疗标准：指南根据最新的国际标准，将肝衰竭分为急性肝衰竭、 亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭及肝移植术后并发症等四种类型。对于每种类型的 肝衰竭，指南均提供了详细的诊疗流程和建议。
然而，该指南也存在一定的局限性。例如，指南并未涉及某些新型的药物治疗 方案和新技术在肝衰竭治疗中的应用。此外，指南也未对不同地区的医疗资源 和实际情况进行全面考虑，这可能会影响指南的适用范围。
总体来说，《肝衰竭诊治指南》对于提高肝衰竭的诊断和治疗水平、改善患者 的生存率和生活质量具有重要意义。虽然存在一定的局限性，但其在临床实践 中的应用价值不容忽视。
3、开展预防和随访：指南强调了预防和随访的重要性。对于慢性肝衰竭患者， 应定期进行肝功能检查和随访，以便及时发现病情变化并采取相应的治疗措施。 同时，加强健康教育，提高患者的自我保健意识和能力，预防疾病的复发。
指南评价
评价指南的因素包括疗效、安全性、质量保证、适用范围等方面。根据《肝衰 竭诊治指南》，对于不同类型的肝衰竭患者，其诊疗流程、治疗方案、预防和 随访措施等方面均得到了充分的阐述和推荐。这些建议是基于最新的国际标准 和专家共识制定的，具有较高的科学性和实用性。
《肝衰竭诊治指南》指南解读
01 指南解读
03 指南评价
目录
02 指南应用 04 结论与展望
《肝衰竭诊治指南》是肝病领域的重要参考书籍，它旨在为医生提供肝衰竭的 诊断和治疗建议。本次演示将从多个方面对《肝衰竭诊治指南》进行全面分析 和解读。

出血
• 常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂 • 对门静脉高压性出血患者首选生长抑素类似物或特利 加压素，也可垂体后叶素、三腔管压迫止血；或行内 镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗，TIPS • DIC：新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原、血 小板，小剂量低分子肝素或普通肝素，纤溶亢进用氨 甲环酸或止血芳酸。 • 明确维生素K1缺乏可短期使用维生素K1(5～10 mg)
感染
• 推荐常规进行血液和体液的病原学检测。 • 除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性 使用抗感染药物。 • 一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染 药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调 整用药。 • 应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物 ，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意 防治继发真菌感染。
肝肾综合征
• 可用特利加压素（1 mg/4～6 h）联合白蛋白（ 20～40 g/d），治疗3 d血肌酐下降＜25%，特利 加压素可逐步增加至2 mg/4 h。若有效，疗程 7~14 d；若无效，停用特利加压素。 • 去甲肾上腺素（0.5～3.0 mg/h）联合白蛋白（10 ～20 g/L）对1型或2型肝肾综合征有与特利加压 素类似结果。
急性妊娠期脂肪肝/HELLP综合征 导致的肝衰竭
• 建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情 仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗 。
肝豆状核变性
• 采用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过， 以及各种血液净化方法组合的人工肝支持 治疗，可以在较短时间内改善病情。
并发症的内科综合治疗
脑水肿
• 甘露醇0.5～1.0 g/kg、高渗盐水治疗，呋塞米可 与渗透性脱水剂交替使用。 • 人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者。 • 人工肝支持治疗。 • 肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压。 • 对于存在难以控制的颅内高压急性肝衰竭患者可 考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只能用 于大脑高血流灌注的情况下。

溢入体循环,内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死.
➢ 4.代谢因素: 各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍， 血液难以进出肝脏，营养成
分难以进人肝脏导致消化不良，药物难 以进人肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物
疗效;代谢废物难以排 出肝脏成为毒素，导致肝细胞损伤。
第5页，共44页。
每日静脉补给足够的热量、 液体和维生素; ✓ (4)积极纠正低蛋白血症， 补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子;
✓ (5)进行血气监观测， 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低 钠、低氯、低镁、低钾血症；
。 ✓ (6)注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生
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他原因者。
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慢加急性(亚急性)肝衰竭
在慢性肝病基础上， 短期内发生急性或亚急性
肝功能失代偿的临床症候群， 表现为: ①极度乏力，有明显的消化道症状; ②黄疸迅速加深， 血清 TBil大于正常值上限 10 倍或
每日上升≥17. 1 μmol/L; ③出血倾向， PTA≤40% (或 INＲ≥1. 5)， 并排除其他
0.6 ）]/[患者PT-（ 对照PTｘ0.6）]ｘ100% 正常值75-100%； ✓PTA<40%是肝衰竭的指标之一。
第9页，共44页。
国际标准化比值（INR）
• INR是从 PT和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来 的。INR中文称为国际标准化比值。采用INR使不同 实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一 用药标准。正常值0.8-1.2。
failure，ACLF) 慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF)

《指南》的出台背景：问题
多年来国内外学术界有关肝衰竭的诊断治疗等 各个领域均存在着不同看法，至今仍未统一
我国过去有关重型肝炎的分型诊断即已存在众 多争论，且未得到国际承认
- 慢性重型肝炎分型在《VH防治指南》中时有时无
长期以来，我国学术界对肝衰竭的研究现状反 而不够熟悉
由于肝衰竭涉及多种学科，内容广泛，难以统 一意见
《肝衰竭诊疗指南》解读
第三军医大学西南医院 感染病专科分院
全军感染病研究所 王宇明
内容
《肝衰竭诊疗指南》概述 肝衰竭的定义和分型诊断 肝衰竭的治疗：概述 肝衰竭的抗病毒治疗 肝衰竭的激素治疗 脑水肿与肝性脑病 肝衰竭的抗感染治疗 肝衰竭研究总结 肝衰竭研究结束语
《肝衰竭诊疗指南》：概述
《指南》的出台背景：重要性
国际上对肝衰竭的研究日益重视 美国于2000年成立了肝衰竭研究小组（
ALFSG），并作了大量工作 国际上有关肝衰竭过程的指南相继出台
- 肝肾综合征 - 肝性脑病 - 腹水 - ALF的处理指南
在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始 终是重要内容
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
Schmidt等：8例MARS 酒精性肝硬化：6例 酒精性脂肪肝：1例 Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例 评述： 8例病人几乎都是肝硬化
Schmidt, et al. Liver Transpl, 2001, 7:1034
慢性肝衰竭定义
慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行 性降低
- 在ALF仍应作为必备条件（但早期病例可无肝性脑病） - 在CLF则以肝失代偿为主要表现
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
Wasmuth等 有肝硬化的组织学改变 有肝硬化室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝

中华肝脏病杂志２００７年８月第１５卷第８期ＣｈｉｎＪＨｅｐａｔｏｌ，ＡｕｇｕＳｔ２００７，Ｖｏｌ１５，Ｎｏ．８肝衰竭诊疗指南解读王宇明【关键词】肝功能衰竭；诊断；治疗；指南ＵｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔＩｎｅｎｔｉｎＵｖｅｒｆｍｌｕｒｅⅥ诅ⅣＧ】饥一，扎ｉｎｇ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｌｉｖｅｒ伽ｕｒｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ【Ｆｉｒｓｔ卸ｔｈｏｒ’ｓａｄｄｒｅ璐】觑州ｆ“地ｏ，饥角ｃ“Ｄ“ＪＤｉｓｅｎｓ８ｊ０，ＰＬＡ．ｓｏｕｔｈｗｅｓｔＨｏｓｐｉｔｎｌ．ＴｈｉｍＭｉｌｉｔｎｑＭｃｄｉｃｎｌＵｎｉｖｅｒｓｉ姆．ＣｈＤｎｇｑｉ玎ｇ４ＤＤＤ３８，Ｃ＾ｉ，ｚ口上狮ＷｆＺ？Ⅵ，、，ｍ４Ｊ７＠ｍ口ｆｆ－折２ｍ聪．ｃＤｍ．ｃｎ２００６年１０月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第一部有关肝衰竭的指南。

国际上迄今为止仅见美国肝病联合会（ＡＡｓＬＤ）于２００５年５月出台的有关《急性肝衰竭处理》的意见书，且范围局限。

因此，可以说我国的《指南》最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状。

该《指南》由中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会的肝衰竭与人工肝学组组织撰写，先后经两个学会多次广泛征求意见，历时１年余，终于出台。

现将有关热点内容解读如下。

一、关于瑶指南》的总体构思近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。

最显著的标志，是美国于２０００年成立了肝衰竭研究小组（ＡＬＦＳＧ），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过程的相继出台［１＿３】；在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容。

据不完全统计，近年我国的肝衰竭发病率和发病数有增无减，反映出病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）所致重症化居高不下，而中毒、感染及外伤所致肝衰竭明显增多。

为此，根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。

《指南》的制订中，突出了以下特色：（１）在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了使用性；（２）始终遵循了循证医学的原则，即只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为３个级别，４个等级；（３）反映了国内外肝衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求反映当前专业学术界的最新共识；（４）由于篇幅限制，扼要反映了有关肝衰竭的定义和诱因、肝衰竭的分类和诊断、肝衰竭的治疗等３个相对独立而又相互关联的部分。

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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
肝衰竭 诊治指南
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联