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肝衰竭诊疗指南
简介
肝衰竭是指肝脏功能进行性恶化，导致肝脏不能维持人体正常代谢功能的一种疾病。
肝衰竭表现为消化道出血、黄疸、乏力、肝性脑病等症状，可由各种因素造成，如病毒感染、长期大量饮酒、自身免疫性肝病等。
本文将介绍肝衰竭的诊断和治疗指南，帮助患者及医生更好地了解此疾病。
诊断
临床表现
肝衰竭的早期症状不明显，常表现为消化不良、乏力、食欲减退等非特异性症状。
严重的肝衰竭患者可出现生命危险的症状，如肝性脑病、消化道出血和肝肾综合征等。
常见症状包括：
•黄疸
•腹水
•肝功能衰竭
•肝性脑病
•代谢性酸中毒
•溶血性贫血
检查方法
•临床检查
•动态观察
•实验室检查
•影像学检查
•协同检查
治疗
通用治疗
1.确保休息和营养
2.预防肝性脑病
3.注重继发感染
4.注意入居ICU或高级护理病房
药物治疗
1.调整酸碱平衡
2.促进肝细胞再生
3.保护肝细胞
4.排除毒物
5.预防感染
手术治疗
1.胆管引流
2.膈下腹腔灌洗
3.肝移植
预防
肝衰竭的预防包括以下几方面：
1.饮食要规律，适量饮酒。
2.避免使用含有致肝毒性药物。
3.疫苗预防肝炎和其他致肝毒性疾病。
4.定期进行体检。
肝衰竭是一种危险的疾病，需要及时进行诊断和治疗。
在治疗过程中，应多方面谨慎，注意检查和药物治疗。
预防方面，也需要规范自己的生活方式和接种相关疫苗。
以上内容仅为参考，具体治疗方案还需根据个体情况进行调整。
《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要
点
肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)要点
疾病概述
肝脏疾病是世界上常见的疾病之一，严重的肝脏疾病会导致肝
功衰竭。
肝脏疾病衰竭是由于肝脏因急性或慢性原因无法完成正常
生理功能引起的，会对患者的生命造成严重威胁。
诊断要点
诊断肝脏疾病衰竭需要全面的临床评估，包括病史、体格检查、化验检查和影像学检查等。
常见的化验检查包括肝功能检查、凝血
功能检查和电解质检查。
影像学检查包括超声、CT和MRI等。
分类与分级
肝脏疾病衰竭分为急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
急性肝衰竭是指
在6个月内由结构性肝脏疾病引起的，疾病进展迅速，常常伴随着
肝性脑病。
慢性肝衰竭是指由慢性肝病进展到最终阶段，需要肝移
植才能生存。
治疗原则
治疗肝脏疾病衰竭的原则是尽可能消除病因、支持病人脏器功能，预防和治疗并发症，并尽可能早期的施行肝移植治疗。
诊疗流程
肝脏疾病衰竭的诊疗流程包括急性诊疗和慢性诊疗。
急性诊疗
的主要目的是保护生命、尽可能缓解症状、寻找并消除病因。
慢性
诊疗的治疗目的则是减缓病程、维持生命等。
预后和护理
肝脏疾病衰竭的预后与身体状况和治疗效果等因素有关。
护理
包括病人营养支持、感染控制等方面，保证患者安全并快速恢复。
结论
肝脏疾病衰竭是一种严重且令人担忧的疾病，准确及时的诊断
和治疗对患者的生命至关重要。
本指南提供了一些较为详细的诊断、治疗流程和护理建议，希望能对诊治肝脏衰竭的医生有所帮助和参考。
中国肝病诊疗指南(2024版)中国肝病诊疗指南（2024版）前言肝脏是人体的重要器官，肝病的防治工作在我国公共卫生领域具有重要地位。
为了提高肝病的诊疗水平，规范临床实践，我们根据国内外最新研究成果和我国实际情况，编写了《中国肝病诊疗指南（2024版）》。
本指南旨在为临床医生提供一部权威、实用、更新的肝病诊疗参考书。
本指南编写组成员均为我国肝病领域的权威专家，力求保证指南的科学性、权威性和实用性。
本指南涵盖肝病的预防、诊断、治疗和康复等方面内容，包括病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝肿瘤等常见肝病。
我们期望本指南的发布能为我国肝病防治工作提供有力支持，促进肝病诊疗水平的提高，为广大患者带来福音。
1. 肝病的预防1.1 病毒性肝炎的预防1.1.1 乙型肝炎病毒（HBV）- 疫苗接种：新生儿出生后24小时内、1个月和6个月分别接种乙肝疫苗。
- 乙肝免疫球蛋白的应用：用于预防HBV母婴传播和暴露后预防。
- 严格血液制品管理：加强血液制品的筛查和监管，降低HBV 传播风险。
1.1.2 丙型肝炎病毒（HCV）- 疫苗接种：目前尚无批准使用的丙肝疫苗，需采取其他预防措施。
- 严格医疗器械消毒：避免交叉感染。
- 加强对药物依赖者的干预：降低HCV感染风险。
1.1.3 丁型肝炎病毒（HDV）- 疫苗接种：加强乙肝疫苗普及，降低HDV感染风险。
- 严格血液制品管理：同HBV。
1.1.4 戊型肝炎病毒（HEV）- 水源性预防：加强饮用水卫生管理，提高粪便污水处理水平。
- 食物性预防：加强食品安全监管，预防食源性HEV感染。
1.2 非病毒性肝病的预防1.2.1 肝硬化- 预防酒精性肝病：限酒、戒酒，避免长期大量饮酒。
- 预防非酒精性脂肪性肝病：控制体重、合理膳食、增加体育锻炼。
1.2.2 肝衰竭- 早期发现并治疗肝病基础病因：如病毒性肝炎、肝硬化等。
- 加强肝功能监测：及时发现肝功能衰竭的早期迹象。
1.2.3 肝肿瘤- 定期体检：高危人群（如乙肝病毒感染者、肝硬化患者等）应定期进行肝脏B超、甲胎蛋白（AFP）等检查。
肝衰竭诊治指南（2018年版）：治疗篇肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。
原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。
肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。
1.内科综合治疗1.1一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ），病情稳定后加强适当运动。
（2）加强病情监护（Ⅲ）：评估神经状态，监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录体重、腹围变化、24 h尿量、排便次数，性状等；建议完善病因及病情评估相关实验室检查，包括PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，尿培养；进行腹部超声波（肝、胆、脾、胰、肾，腹水）、胸片、心电图等物理诊断检查，定期监测评估[10]。
有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人类白细胞抗原（HLA）分型等。
（3）推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。
肝性脑病患者详见“肝性脑病”部分。
进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素（Ⅲ），推荐夜间加餐补充能量。
（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）。
（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（Ⅲ）。
（6）注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染发生（Ⅲ）。
1.2对症治疗●护肝药物治疗的应用推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。
不同护肝药物分别通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能（Ⅲ）。
ICU成人急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）的管理指南：心血管、血液、肺脏、肾脏和内分泌的注意事项—执行概要美国重症医学会(SCCM)（2020年3月）急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）是ICU中经常遇到的疾病，并且有高死亡率。
这些指南的目的是制定基于证据的推荐，以解决围绕重症患者肝衰竭独特表现的常见临床问题。
通常，临床医疗必须遵照个体的临床情况和患者/家庭的情况。
这些指南旨在补充而非替代个别临床医生的认知决策。
这些准则的主要目标是帮助最佳实践，并不代表医疗标准。
方法重症监护医学协会（SCCM）任命了联合主席和副主席。
根据他们的临床和/或方法专业知识，选择了25个其他小组成员。
然后，根据个人专业知识，小组分为九个小组。
本文档介绍了其中五个亚组（心血管，血液学，肺，肾和内分泌）的建议。
每个小组成员遵循美国重症医学学院/ SCCM标准操作程序手册中记录的所有利益冲突程序。
小组提出，讨论并最终提出了30项人口干预比较结果，他们认为这对患者和本指南的最终用户最为重要。
我们使用GRADE方法对结果进行优先排序，评估证据质量并确定结果的强度（1）。
根据GRADE方法，我们将每个建议分类为强推荐或有条件推荐。
如果至少75％的小组成员达成80％的共识，我们接受这一项建议。
我们在遵守严格条件的情况下制定了最佳实践声明，作为未分级的强力建议。
结果我们报告了有关ICU中急性或ACLF处理的29条建议，涉及5组（心血管，血液学，肺，肾和内分泌）。
总体而言，有6项是强推荐，有19项是有条件的建议，有4项是最佳实践声明，在两种情况下，由于证据不足而未发布建议。
表1列出了建议的摘要，我们讨论了六项强推荐的基本原理。
完整的建议和完整的原理可以在详细文章中找到。
问题1对于ALF或ACLF的重症患者，我们是否建议使用羟乙基淀粉或明胶进行初次复苏，而不是使用晶体溶液？建议：我们建议不要在ALF或ACLF患者的初始液体复苏中使用羟乙基淀粉（强烈建议，中等质量的证据）。
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)1非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准1.1非生物型人工肝治疗的适应证(1)以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度( PTA)介于20%〜40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。
(2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。
(3)严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。
1.2非生物型人工肝治疗的相对禁忌证(1)活动性出血或弥漫性血管内凝血者。
(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。
(3)血流动力学不稳定者。
(4)心脑血管意外所致梗死非稳定期者。
(5)血管外溶血者。
(6)严重除毒症者。
1.3人工肝治疗的疗效判断临床上一般用近期疗效和远期疗效来进行判断。
1.3.1近期疗效1.3.1.1治疗后有效率(1) 肝性脑病级别降低；(2) 消化道症状的改善;（3）血清胆红素降低;（4）PTA或国际标准化比值（INR ）改善；（5）终末期肝病模型（MELD ）评分下降；（6）其他实验室指标，如血氨、内毒素下降等。
131.2治疗后4周好转率（1）肝性脑病减轻；（2）消化道症状显著改善；（3）PTA稳定在30%以上；（4）血清胆红素降低。
1.3.2 远期疗效远期疗效用生存率来评价，包括治疗后12、24及48周生存率, 2非生物型人工肝治疗的操作方法、原理根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL ）系统地应用和发展了血浆置换（Plasma Exchange ，PE）/选择性血浆置换（Fractional PE，FPE）、血浆（血液）灌流（Plasma-orbemo-perfusion，PP/HP ）/特异性胆红素吸附、血液滤过（Hemofiltration ，HF）、血液透析（Hemodialysis ，HD ）等经典方法，并在此基础上进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的新型李氏人工肝系统。
急性肝衰竭治疗指南1.神经部分1.1颅内压监测建议：对于重症急性肝衰竭合并晚期肝脑病的患者，不建议有创颅内压（invasive intracranialp ressure，ICP）监测（有条件推荐，非常低证据级别）。
1.2急性肝衰竭高血氨的血浆置换建议：对于合并高血氨的急性肝衰竭患者，如果有条件，建议应用血浆置换（有条件推荐，低证据级别）。
1.3急性肝衰竭患者降低颅内压的方法建议：对于有发生颅高压风险的急性肝衰竭患者，建议给与高张盐（有条件推荐，低证据级别）。
1.4急性肝衰竭患者的目标体温建议：对于有发生颅高压风险的急性肝衰竭患者，不建议常规实施诱导性中度（< 34°C）低温（有条件推荐，非常低证据级别）。
1.5肝脑病的治疗建议：对于合并高血氨的重症急性肝衰竭患者，应用乳果糖、利福昔明(rifaximin,)、氟马西尼、支链氨基酸、肉毒碱、锌、益生菌和L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（L-ornithine L-aspartate，LOLA）的证据不足（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议应用非吸收性双糖（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议肠内应用聚乙二醇替代乳果糖（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议口服利福昔明作为辅助治疗（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议应用L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（有条件推荐，非常低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，不建议应用静脉利福昔明、益生菌、补充锌、苯丁酸甘油（glycerol phenylbutyrate，GPB），或阿卡波糖作为辅助治疗方法（有条件推荐，非常低证据级别）。
2.感染性病变2.1上消化道出血的抗菌药物预防建议：对于合并各种上消化道出血的慢加急肝衰竭患者，建议应用抗菌药物预防（强推荐，中度证据级别）。
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016 年版）1非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准非生物型人工肝治疗的适应证（ 1）以各样原由惹起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度（PTA）介于 20% ～40% 的患者为宜；后期肝衰竭患者病情重、并发症多，应衡量利害，谨慎进行治疗，同时踊跃追求肝移植时机。
（2）终末期肝病肝移植术前等候肝源、肝移植术后排异反响及移植肝无功能期的患者。
（3）严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗成效欠佳者、各样原由惹起的严重高胆红素血症。
非生物型人工肝治疗的相对禁忌证（1）活动性出血或洋溢性血管内凝血者。
（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。
（3）血流动力学不稳固者。
（4）心脑血管不测所致梗死非稳固期者。
（5）血管外溶血者。
（6）严重除毒症者。
人工肝治疗的疗效判断临床上一般用近期疗效和远期疗效来进行判断。
1.3.1 近期疗效 1.3.1.1 治疗后有效率（ 1）肝性脑病级别降低；（ 2）消化道症状的改良；（3）血清胆红素降低；（4） PTA 或国际标准化比值（ INR ）改良；（5）终末期肝病模型（ MELD ）评分降落；（6）其余实验室指标，如血氨、内毒素降落等。
治疗后4周好转率（1）肝性脑病减少；（2）消化道症状明显改良；（3） PTA 稳固在 30% 以上；（4）血清胆红素降低。
远期疗效远期疗功效生计率来评论，包含治疗后12、24及48周生计率。
2 非生物型人工肝治疗的操作方法、原理依据病情不一样进行不一样组合治疗的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL ）系统地应用和发展了血浆置换（Plasma Exchange，PE）/选择性血浆置换（Fractional PE，FPE）、血浆（血液）灌流（ Plasma-orbemo-perfusion，PP/HP）/特异性胆红素吸附、血液滤过（Hemofiltration ，HF）、血液透析（ Hemodialysis ， HD ）等经典方法，并在此基础长进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的新式李氏人工肝系统。
肝衰竭的诊治指南肝衰竭的诊治指南前言肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断探索，亟需制订一个统一的诊疗指南。
为此，参照国内外的最新研究进展，提出了我国肝衰竭的诊治指南讨论稿，供大家讨论参考。
肝衰竭的定义和病因一、肝衰竭的定义肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
二、肝衰竭的病因引起肝衰竭的病因有多种。
在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（以乙型肝炎为主），表1 肝衰竭的病因常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝豆状核变性、糖代谢缺陷非肝炎病毒缺血缺氧巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等药物及有毒物质自身免疫性肝损害异烟肼、利福平、醋氨酚等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤酒精、四氯化碳、毒蕈等先天性胆道闭锁细菌及寄生虫其他严重细菌感染、血吸虫等创伤、中暑、妊娠特发性脂肪肝等其次是药物及有毒物质（包括药物、酒精及化学品等）。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因；酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因[1]。
在儿童患者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因。
肝衰竭的病因见表1。
肝衰竭的分类和诊断三、肝衰竭的分类根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure, ALF），亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。
其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2，3，4]（见表2）。
急性肝功能衰竭的治疗摘要】目的急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。
目的：讨论急性肝功能衰竭的治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论急性肝衰竭治疗原则是主要是采取综合基础疗法，维持生命，为肝细胞再生和功能恢复赢得时间。
【关键词】急性肝衰竭治疗急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。
急性肝衰竭起病急，进展快，多有引起急性肝衰竭的原发病的表现。
除肝昏迷以外，严重出血倾向、急性肾衰、脑水肿、继发感染、低蛋白血症、低糖血症、低钾、钠血症等急性肝功能衰竭表现使病情十分凶险，预后较差。
肝性脑病的发病机制一直认为是肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代谢，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑功能障碍。
肝衰竭时，清除氨及γ-氨基丁酸的能力下降，干扰脑神经功能。
肝细胞大量变性坏死，对胰岛素的灭活能力降低，促进肌肉摄取支链氨基酸增多，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调，血浆中的芳香族氨基酸进入脑内阻碍了脑神经的传导功能，发生脑功能障碍。
(一)病因(1)感染：细菌性(尤其是感染性休克)，病毒性(肝炎)，立克次体(流行性斑疹伤寒)。
(2)中毒：化学品：四氯化碳，有机汞类，黄磷和磷化物，四氯乙烷，三氯乙烯等。
动植物类肝毒素：青、草、白鲢、黑鲢、鲤鱼的鱼胆，毒蕈，黄曲霉素等。
(3)药物：四环素族，异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，酮康唑，氟烷，非那西汀，吡奎酮，单胺氧化酶抑制剂，醋胺酚，氯仿，氯丙嗪。
(4)妊娠急性脂肪肝。
(5)急性酒精中毒。
(6)瑞氏综合征(Reye’s syndrome)。
(7)肝豆状核变性(Wilson's disease)。
(8)肝静脉阻塞综合征。
(二)诊断1.临床表现突起发病，病程多在7～10天或更短时间内进展迅猛，多数有黄疸，且进行性加深，肝脏进行性缩小。
本《指南》旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。
因此，在针对某一具体患者时，临床医师应参照本指南，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊断治疗方案。
随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
一、肝衰竭的定义和病因(一)定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一细临床症候群。
(二)病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭[2]。
二、肝衰竭的分类和诊断(一)分类根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类(表4)：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic Liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。
急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[3-7]。
(二)分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期[8]。
1．早期(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171 μmol／L或每日上升≥17.1 μmol／L)。
(3)有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)≤40％。
(4)未出现肝性脑病或明显腹水。
2．中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。
(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。
(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％＜PTA≤30％。
3．晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。
(1)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。
(2)出现Ⅲ度以上肝性脑病。
(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。
(三)诊断1．临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
(1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分[9])并有以下表现者。
①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。
②短期内黄疸进行性加深。
③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因。
④肝脏进行性缩小。
(2)亚急性肝衰竭：起病较急，15d～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状。
②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol／L。
③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40％并排除其他原因者。
(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。
诊断要点为：①有腹水或其他门静脉高压表现。
②可有肝性脑病。
③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。
④有凝血功能障碍，PTA≤40％。
2．组织病理学表现：组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭时(慢性肝衰竭除外)，肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。
按照坏死的范围及程度，可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2／3)，亚大块坏死(约占肝实质的1／2～2／3)，融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。
在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。
目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。
鉴于在我国以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现[10]。
(1)急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2／3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
(2)亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
(4)慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
3．肝衰竭诊断格式：肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。
在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：1．一般支持治疗(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担(Ⅲ)。
(2)加强病情监护(Ⅲ)。
(3)高碳水化合物，低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6 272千焦耳(1 500千卡)以上总热量(Ⅲ)。
(4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子(Ⅲ)。
(5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒(Ⅲ)。
(6)注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生(Ⅲ)。
2．针对病因和发病机制的治疗(1)针对病因治疗或特异性治疗：①对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等[12](Ⅲ)，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。
②对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注(1)。
③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G[1](Ⅲ)。
(2)免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。
非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。
其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用[13，14](Ⅲ)。
为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂(Ⅲ)。
(3)促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物(Ⅲ)，但疗效尚需进一步确认。
(4)其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗(Ⅱ-2)。
3．防治并发症(1)肝性脑病：①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等(Ⅲ)。
②限制蛋白质饮食(Ⅲ)。
③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收(Ⅲ)。
④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物(Ⅲ)。
⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(Ⅲ)。
⑥人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(2)脑水肿：①有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20％甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用(Ⅰ)；②襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ)；③人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(3)肝肾综合征：①大剂量襻利尿剂冲击，可用吠塞米持续泵人(Ⅲ)；②限制液体入量，24h 总入量不超过尿量加500～700ml(Ⅲ)；③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿(Ⅲ)；①人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。
(4)感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。
②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。
③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。
④一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂。
尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药(Ⅱ-2)。
同时注意防治二重感染。
(5)出血：①对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅰ／Ⅲ)；可用三腔管压迫止血，或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。
内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗(Ⅲ)。
②对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ)，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ)。
(二)人工肝支持治疗1．治疗机制和方法人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型三种。
非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2)[15]。
目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(plasma exchange，PE)、血液灌流(hemoperfusion，HP)、血浆胆红素吸附(plasma bilimbin absorption，PBA)、血液滤过(hemofiltrafion，HF)、血液透析(hemodialysis，HD)、白蛋白透析(albumin dialysis，AD)，血浆滤过透析(plasmadiafiltration，PDF)和持续性血液净化疗法(continuousblood purification，CBP)等。
