浙江大学医学院附属医院第一医院李小芬黄建荣
1、肝衰竭的定义，肝功能是强调重点
肝衰竭的定义强调多因素的共同作用导致肝脏功能严重障碍，使肝脏的合成、解毒、排泄、生物转化等功能失代偿，出现凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的症候群。
在肝衰竭的病理过程中，肝功能仍然是指南突出和强调的重点，对临床医生评估肝衰竭患者具有重要的价值。
2、肝衰竭的病因，国内国外有所不同
新版指南中详细列举了肝衰竭的常见和罕见病因，并且比较了国内外肝衰竭病因的差异。
在我国，病毒性肝炎仍然是导致肝衰竭的最主要病因；在国外，已对乙酰氨基酚等药物导致的急性、亚急性肝衰竭较为常见。
3、肝衰竭的分类，强调疾病的发展过程
急性与亚急性肝衰竭都强调无基础肝病史，有无肝病史一直是我国与国外在急性、亚急性肝衰竭定义中的区别。
新版指南明确强调在急性、亚急性肝衰竭诊断中无慢性肝病史，既以往有HBV携带者此次发生肝衰竭，则不能称为急性肝衰竭或亚急性肝衰竭，说明我国在肝衰竭诊断中强调疾病整个发展过程，国外更看重本次疾病发作的影响。
4、肝衰竭的发病机制和流行病学
指南指出，肝衰竭发病和宿主、病毒、代谢及毒素有关。
我国以HBV感染较多，免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素；任一HBV血清学标志物阳性感染者均可发生肝衰竭；HBV感染为直接致病机制，大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提；应以预防为主，放宽了核苷（酸）类似物（NA）的适应证（HBV血清学标志物阳性即可）。
HBV 相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。
在发病人群中，以男性居多，女性较少；年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。
5、肝衰竭的诊断，指南与临床紧密结合
指南将INR与PTA均作为出血倾向的量化指标。
INR是凝血功能检测中的项目，无须经过换算，在临床上更具有实用性，该指标的纳入突出了新版指南与临床实践的紧密结合。
在慢加急性（亚急性）肝衰竭的诊断中，指南对其临床症候群进行了详细解释。
慢性肝衰竭的临床表现内容不变，但其顺序发生了变化，突出强调了肝衰竭病理过程中肝脏功能的减退和失代偿，说明我国的临床工作比较看重肝脏功能。
6、肝衰竭的病理
急性、亚急性肝衰竭主要表现为肝坏死；对于慢加急性（亚急性）肝衰竭，肝坏死与肝硬化同时存在；肝坏死与肝硬化同时存在；而慢性肝衰竭主要表现为肝硬化。
因为病理表现的不同，从而导致了临床表现的差异。
例如，以肝坏死为主要病理表现的急性、亚急性肝衰竭，其主要临床表现为黄疸和肝性脑病；而以肝硬化为主要病理
表现的慢性肝衰竭，其主要临床表现为门脉高压如腹水、消化道出血、低蛋白血症、肝性脑病等。
7、肝衰竭前期定义的引入
新版指南仍将肝衰竭分为早、中、晚期。
其中，晚期肝衰竭的定义与2006版指南比较有所变化，将有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、PTA≤40%作为必须条件，肝性脑病由旧版的3度改为2度，突出强调了凝血功能在肝脏功能评定中的价值。
此外，新版指南中引入了肝衰竭前期的定义，具体如下：（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸升高（51µmol/L≤血清总胆红素≤171µmol/L）且每日上升≥17.1µmol/L；（3）有出血倾向，40%＜PTA≤50%。
因肝衰竭治疗困难，病死率高，故要求临床医生对肝衰竭前期的患者要求予以足够重视，积极处理，提高患者的生存率。
8、肝衰竭的疗效判断和预后评估
肝衰竭的疗效判断和预后评估是在2006版指南的基础上新增加的内容。
患者及家属都希望了解治疗效果和预后情况,临床医生可以参照疗效评估指标对自己的治疗进行评估，及时调整治疗方案。
虽然目前尚无统一指标对肝衰竭的疗效进行评估，但指南推荐了几种有一定价值的评估指标。
临床医生在肝衰竭治疗的过程中，可以进行数据的收集和统计，为肝衰竭治疗疗效及预后提供循证医学依据，并且寻找更加灵敏和科学的疗效评估指标。
9、病因治疗
导致肝衰竭的病因多种多样，临床医生应积极寻找肝衰竭病因，针对病因治疗具有重要意义。
对于HBVDNA阳性的肝衰竭患者，在肝衰竭的早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好。
晚期肝衰竭患者因残存肝细胞较少、肝脏再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的预后。
抗病毒药物应选择降低病毒载量速度较快的核苷（酸）类似物。
研究表明，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均可以降低HBVDNA水平及肝衰竭患者的病死率。
对于甲型（和丁型）病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。
对确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹（病毒）感染导致急性肝衰竭的患者，应使用阿昔洛韦（5-10mg/kg，每8小时静脉注射）治疗，并且可考虑进行肝移植。
对于药物性肝衰竭患者，临床医生应详细询问可能导致肝衰竭的用药史，N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是药物性肝衰竭病因治疗的首选药物，人工肝吸附治疗也被用于药物性肝衰竭。
对于急性妊娠期脂肪肝/肝酶升高及血小板减少（HELLP）综合征导致的肝衰竭，指南建议立即终止妊娠；若终止妊娠后病情继续进展，需要考虑人工肝和肝移植治疗。
肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用仍缺乏统一的确定意见，建议在肝衰竭前期或早期使用；若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情短期使用（泼尼松，40-60mg/d）。
10、防治并发症
肝衰竭的并发症有脑水肿、肝性脑病、感染、低钠血症及顽固性腹水急性肾损伤及肝肾综合征、出血、肝肺综合征。
一旦出现并发症，肝衰竭患者的死亡率将明显增加，因此，适当处理并发症尤其重要。
在并发症处理方面，新版指南有较多新观点；对于脑水肿的患者，肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压；低温疗法适用于急性肝衰竭患者。
对Ⅲ度以上肝性脑病患者建议气管插管；对抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英钠或苯二氮卓类镇静药物，不推荐预防用药。
推荐对感染患者常规进行血液和体液的病原学检测，不推荐常规预防性使用抗生素。
托伐普坦已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径。
治疗肝肾综合征时，首先保持有效循环血容量，建议将静脉输注生理盐水作为低血压初始治疗。
可使用系统性血管活性药物治疗顽固性低血容量性低血压，如去甲肾上腺素。
对去甲肾上腺素控制不良患者，可以加用血管加压素；但在有颅内高压的严重脑病患者中应该谨慎使用。
保持平均动脉压≥75mmHg。
对出血患者常规推荐预防性使用组胺Ⅱ（H2）受体阻滞剂或质子泵抑制剂。
急性肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，所以指南推荐常规使用维生素K1(5-10mg)。
当肝肺综合征患者的氧分压（PaO2）＜60mmHg时，应给予氧疗。
可通过鼻导管或面罩给予低流量吸氧；对氧气需要量增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管。
11、人工肝支持治疗等治疗方法
指南指出，人工肝支持治疗是肝衰竭的有效治疗方法。
伴随着人工肝的研究进展，其安全性及有效性都较前提高，在临床上已得到广泛应用。
我国学者创建的个体化非生物型人工肝支持系统，针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用个体化联合的人工肝系统，称为李氏人工肝系统（Li-ALS），疗效较好，适合国内的国情，尤其值得推荐临床应用。
生物型/混合型人工肝在国内外尚处于临床试验的阶段，部分系统完成了Ⅱ/Ⅲ期临床试验，证明其对部分肝衰竭患者有效。
指南指出，虽然干细胞治疗在动物试验中获得了较好疗效，但在临床应用中尚缺乏足够的证据。
肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段，其适应证主要为各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，预计不能通过上述方法好转或恢复者。
摘自《中国医学论坛报》2013年1月17日D2-D3版。
