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脑卒中影像学鉴别诊断（一）：灰质白质改变背景据估计，约9%～30%可疑脑卒中患者和2.8%～17%接受IV-tPA治疗的患者存在卒中类似疾病。
大多数卒中类似疾病包括癫痫、偏头痛、肿瘤和中毒代谢性疾病。
影像学通常有助于诊断，因为脑卒中在不同阶段均有典型的影像学特征，并符合典型的分布类型。
但是，大多数这些特征，即便是弥散受限（表1），也不是脑卒中所特有的。
在本文中，我们依据7种主要分布类型（图1）对脑卒中及其相似疾病进行分析。
虽然仍存在重叠，这些分布类型有助于缩小鉴别诊断。
表1弥散降低的原因图1脑卒中及其类似疾病的主要影像表现类型缺血性脑卒中不同阶段的影像特征急性期（24小时以内）最初的CT表现轻微，包括血管高密度征、灰白质界限不清和脑沟消失。
弥散加权成像具有高度准确性，并且可以在发病后15分钟检测脑卒中。
数小时后开始出现T2/FLAIR高信号。
亚急性期（24小时至2月）CT低密度更加明显，ADC值逐渐增加，并在第4～10天出现假性正常图像。
第6天开始出现脑回样强化，并持续2～3个月。
水肿高峰出现在3～4天，第7天后开始下降。
出血转化一般出现在发病后2～7天。
慢性期（2月以后）此期以脑容积减小、空洞形成和神经胶质增生为特征。
神经胶质增生围绕空洞在CT上呈低密度，在T2WI和FLAIR上呈高信号。
DWI显示各种不同信号，ADC值特征性降低。
缺血性脑卒中及其相似疾病的分布类型灰质和白质区域改变相似疾病鉴别诊断单血管分布脑卒中单一血管分布区的缺血性梗死通常是由于栓塞所致，栓子来源于动脉粥样硬化性斑块或头颈部大动脉夹层，颈动脉分叉处最常见。
栓子常常堵塞大脑中动脉或颈内动脉末端，其次是大脑后动脉，基底动脉系统及大脑前动脉，引起区域性皮质及皮质下脑组织受累。
癫痫三分之一的卒中类似疾病是由于癫痫发作或发作后功能障碍导致。
有时癫痫也可导致弥散受限（图2）。
其分布特点不符合血管分布，水肿和脑回增强出现更早，脑灌注正常或增加，无血管闭塞，有时同时有皮层弥散受限和皮层下弥散增加。
缺血性脑卒中的影像学表现及进展缺血性脑卒中的影像学表现及进展1.引言缺血性脑卒中是一种严重的脑血管疾病，主要由于脑供血不足引起。
影像学是诊断和评估缺血性脑卒中最常用的方法之一，通过不同的影像学技术可以准确地观察脑部缺血区域的变化，进而为临床治疗提供指导。
2.影像学方法2.1 磁共振成像（MRI）a. 序列选择b. 形态学变化c. 弛豫时间（T1、T2）d. 弥散加权成像（DWI）e. 磁共振血管造影（MRA）2.1.6 磁共振灌注成像（MRI-PWI）2.2 计算机断层扫描（CT）a. 脑部CT平扫b. 脑血管造影（CTA）c. 脑灌注CT（CTP）3.缺血性脑卒中的影像学表现3.1 急性期影像学表现a. 缺血灶b. 半暗区和梗死核心c. 动脉内栓子3.2 亚急性期及慢性期影像学表现a. 梗死和缺血灶变化b. 血管重建和再通4.影像学评估指标4.1 Alberta脑卒中计分（ASPECTS）a. ASPECTS评分系统的原理b. ASPECTS评估的临床意义4.2 梗死体积测量a. 手工测量b. 自动化测量5.影像学预后评估5.1 ASPECTS与患者预后的关系a. ASPECTS与临床转归的相关性b. ASPECTS的应用限制5.2 梗死体积与患者预后的关系a. 梗死体积测量的意义b. 梗死体积与治疗结果的相关性6.治疗进展6.1 静脉溶栓治疗a. 静脉溶栓适应症b. 静脉溶栓并发症和风险c. 静脉溶栓的影像学提示6.2 血管内治疗a. 血管内治疗的原理b. 血管内治疗的适应症c. 血管内治疗的影像学特点7.附件本文档涉及的附件包括：________●图片或截图展示不同影像学方法的示例影像●表格示范ASPECTS评分和梗死体积测量结果8.法律名词及注释●缺血性脑卒中：________脑供血不足导致的脑血管疾病。
●影像学：________使用不同的成像技术观察和评估疾病或异常变化的方法。
●MRI：________磁共振成像，一种通过磁场和无线电波产生高分辨率图像的影像学技术。
急性缺血性卒中多模影像学检查急性缺血性卒中（S）是一种常见的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
及早的诊断和治疗对于改善患者的预后具有重要意义。
多模影像学检查在S的诊断和治疗中发挥着重要作用。
本文将介绍S 的多模影像学检查方法及其在临床实践中的应用。
一、CT和MRI检查CT和MRI是诊断AIS的常用影像学检查方法。
CT检查具有快速、简便的优势，但分辨率较低，对后循环卒中诊断效果不佳。
MRI检查具有高分辨率、多序列成像等优点，能够更好地显示脑缺血病变及其周围结构，但检查时间较长，不适用于危重患者。
1、CT灌注成像CT灌注成像是一种无创性检查方法，能够评估脑组织的血流灌注情况。
通过静脉注射造影剂，在CT扫描过程中观察造影剂在脑组织中的分布情况，从而判断脑组织的灌注情况。
CT灌注成像能够早期发现缺血半暗带，为临床提供更准确的诊断依据。
2、弥散加权成像弥散加权成像是一种反映水分子扩散运动的无创性检查方法。
在脑缺血病变的情况下，水分子扩散运动受到限制，弥散加权成像能够显示病变区域的扩散变化情况。
通过对病变区域的表观弥散系数（ADC）值进行分析，可以判断病变区域的缺血程度和预后。
3、动脉血管成像动脉血管成像是一种显示颅内大血管病变的检查方法。
通过注射造影剂后进行CT或MRI扫描，能够显示颅内大血管的狭窄、闭塞等病变情况。
动脉血管成像对于判断AIS的病因和预后具有重要意义。
二、超声检查超声检查是一种无创性检查方法，可以用于评估颅内外血管的病变情况。
在AIS的诊断和治疗中，超声检查具有以下优点：1、操作简便、快速、无创；2、可以评估颅内血管狭窄、闭塞等病变情况；3、可以评估颈动脉狭窄等颅外血管病变情况；4、可以评估血流动力学变化和侧支循环情况。
三、总结急性缺血性卒中多模影像学检查在诊断和治疗中发挥着重要作用。
通过对患者进行多种影像学检查方法的综合评估，可以更准确地诊断S 的病因、病变范围和预后，为临床提供更准确的诊断依据和治疗方案。
看图说话：缺血性脑卒中超急性期的影像学特点
导读：对于疑为缺血性脑卒中的患者而言，CT是临床上首选的辅助检查，CT灌注、MRI等技术的应用更是为缺血性脑卒中的早期诊治提供了莫大帮助。
本文将结合影像学资料，对缺血性脑卒中超急性期的影像学特点进行梳理。
典型的缺血性脑卒中表现可分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期。
临床上，人们通常将发病6小时之内的缺血性脑卒中病例归为超急性期，一些影像学文献则将12小时之内的病例也包括在内。
在超急性期对患者进行快速识别，排除非缺血性脑卒中神经系统疾病，并明确梗死区域，有助于尽早确定下一步的治疗方案。
CT
作为一种急症，缺血性脑卒中的诊治需要争分夺秒。
头部CT平扫方便快捷，是急性脑卒中患者的首选，然而在缺血性脑卒中的早期，CT的灵敏度有限。
急诊CT的主要目标是：
➤排除颅内出血，以确定患者是否可以溶栓治疗；
➤寻找任何早期脑梗死的特征改变；
➤排除类似脑卒中的其他颅内病变，例如肿瘤。
超急性期时，CT上脑实质并不会出现非常明显的密度改变，但超急性期的几个征象对于早期诊断意义重大。
动脉致密征：多发生于大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉，表现为一段动脉密度增高。
大脑中动脉显示此征象较多，可称之为“大脑中动脉高密度征”。
CT上常显示大脑中动脉水平段位于侧裂之内，在脑脊液的衬托下呈条状软组织密度影，CT值为42～53Hu，而梗死后CT 值可达70～90Hu。
该征象并不特异，也可见于无脑梗死的糖尿病和高血压患者，动脉壁发生钙化时密度也可增高。
图1 左侧大脑中动脉高密度征
局部脑水肿：脑缺血导致的脑组织水肿，CT表现为区域性的脑沟消失、基底池不对称、中线结构移位。
大脑中动脉阻塞时，出现此征提示预后不佳。
不过研究显示，该征象的判断存在一定难度，临床医生要参照体征临床定位的信息仔细阅片，寻找早期征象。
脑实质密度降低征：主要表现为局限性的脑实质（灰质和白质）的密度降低，灰白质界限欠清，由于超急性期脑梗死的血管源性水肿常常较轻，故与健侧同样区域或结构相比，病变区密度常只下降6～10HU。
图2 老年患者，突发左侧偏瘫，即时CT平扫（左图）显示右侧额叶大脑中动脉供血区局部脑沟消失、脑回稍肿胀，灰白质边界模糊，密度稍减低，侧脑室前角轻度受压；3日后复查CT（右图），显示病灶区域
密度明显减低，右侧侧脑室受压明显，中线向左移位
CT灌注和血管造影
在选择患者进行再灌注治疗时，CT灌注的准确度更好，特别是对于非影像学或神经病学领域的专家而言。
CT灌注可以鉴定梗死的核心以及周围的半暗带区域。
CT血管造影则有助于识别颅内血管内的血栓，并且可以引导动脉内溶栓或取栓治疗。
此外，血管造影可以对颈动脉和椎动脉进行评估，从而协助临床医生明确卒中病因学，以及排除血管内治疗的一些限制因素，如血管迂曲、狭窄等。
在脑梗死急性期，CT血管造影和CT灌注看到的征象较CT更为明显，当CT上的征象模棱两可时，血管造影和灌注成像有助于进一步明确患者病灶定位。
图3 急性期的CT血管造影（左图）和CT灌注成像（右图），与图2为同一病例，可见右侧大脑中动脉局部血管增强减少，其供血区出现大面积的灌注下降
MRI
MRI比CT更耗时，且一些情况下可能并不方便应用，但是在发病后的最初几个小时内，MRI在诊断急性缺血性脑卒中时的敏感性和特异性十分显著。
在动脉发生闭塞的几分钟内，MRI的DWI像便可显示出信号增高，ADC值降低。
在这个阶段，受影响的脑实质在其他序列上可显示正常，如T1WI、T2WI等常见序列。
T1WI在发病16小时后才会出现低密度的改变，而T2WI序列上的高信号则通常会在发病6小时后检出，在FLAIR像上会更容易看到，这种变化将在接下来的1～2天内越发明显。
图4 49岁女性，因右下肢无力、僵硬而就诊。
a、b：ADC图和DWI显示左侧运动皮层的弥散受限区域；
c：对应区域的FLAIR像显示局部皮质略高信号；
d：T1增强扫描显示局部动脉增强，脑皮质未见明显强化；
e：黑色箭头示左侧运动皮层的稍高信号影，此外还可见其它散在的非特异性皮质下高信号影，但并非与
本次发病相关；
f：SWI序列未见出血转化。
不过，由于血管内血液流动发生改变，使得MR血管造影（MRA）可出现异常变化，磁敏感加权序列（SWI）也可检出血栓栓塞的征象。
血流的缓慢或停滞在MRI上也可表现为正
常血管流空信号的消失，在T2FLAIR和T1增强序列上呈现出高信号改变。
如果脑梗死不完全，则会在2～4小时看到皮质的对比增强。
小结
在缺血性脑卒中超急性期的诊断中，CT和MRI均有难以替代的优势。
CT成像迅速且普及程度更广，是脑卒中的首选检查手段，但随着影像技术的发展，MRI可以更为敏感地反映急性脑卒中的病理生理变化，为脑卒中的诊断和预后提供更多有价值的信息。
结合两种方法，可以更好地做出早期诊断和评估。
