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复旦学报(医学版)Fudan Univ J Me d Sci2007Nov ,34(6)电视胸腔镜食管癌根治性切除术20例冯明祥 谭黎杰△ 蒋 伟 钱 成 王 群(复旦大学附属中山医院胸外科 上海 200032)【摘要】 目的 总结电视胸腔镜食管切除术的临床经验。
方法 2004年6月至2007年3月共有20例食管癌患者行胸腔镜食管切除术,男性15例,女性5例,平均年龄57.6岁,食管中段癌17例,食管下段癌3例。
手术采用胸腔镜游离胸段食管并清扫淋巴结,开腹游离胃行食管胃颈部吻合。
结果 平均手术时间4.1h ,其中胸腔镜游离时间1.3h ,术中出血量175mL ,平均清扫淋巴结15.1个,其中胸部淋巴结7.5个。
平均胸管置管时间2.6d ,住院时间平均8.2d 。
1例因单肺通气不成功中转开胸,吻合口瘘1例,心率失常2例,肺部感染1例,肺损伤1例,并发症发生率26.3%,无死亡病例。
结论 电视胸腔镜食管切除术在技术上是安全可行的,远期效果待随访。
【关键词】 食管癌; 电视胸腔镜; 食管切除术【中图分类号】 R 655.4 【文献标识码】 B△通讯作者 2j @z Video 2a ssisted thoracoscopic esophagectomyfor esopha geal squa mous car cinomaF ENG Mi ng 2xiang ,TAN Li 2jie △,J IAN G Wei ,Q IAN Cheng ,WAN G Qun(De par tment of Thoracic Sur ge ry ,Zhongsha ng Hospital ,F uda n U niversity ,Sha nghai 200032,China)【Abstract 】 Pur pose To s ummarize t he cli nical experience of video 2as sisted t horacoscopic esop hagec 2to my (V A TS)for t reatment of esop hageal squamous carcimo na. Methods Fro m J une 2004to March 2007,video 2assi st ed thoraco scopic esop hagect omy was perfor med in 20patient s.There were 15men ,5wo men.Median age was 57.6years (range ,37-79).The t umor located at middl e segment i n 17cases and lo wer seg ment in 3cases.V A TS app roach was u sed to m o bilize t he int rat ho rac ic esop hageal ,st omach was mo bilized by open app roach ,esop hago 2gast ric anastomo si s was p erformed in t he left side of the neck. R esult s T he mean operative ti me was 4.1ho urs ,V A TS operat ve time was 1.3hours ,ho spital stay was 8.2days (range 6-12).O ne cases had to co nverse to op en esop hagectomy fo r u nsuc 2cess of i ntubate wit h do uble 2l umen tu be.Mean ly mph node harvest was 15.1nodes.Op erative morbidi 2t y was 26.3%(anasto mtic leak 1case ,atri al fibrillatio n 2cases ,p neumo nia 1case ,acute lun g injury 1case),no perioperative mortalit y. Conclusions Video 2assi st ed thoraco scopic esophagecto my is tech 2nically feasible and sa fe ,low er mo rbidit y an d sho rt er hospital stay co mpared to open p rocedure.It has t he pot ential to replace op en esophagecto my in select ed patient s.【Key words 】 esophageal carcino ma ; video 2as sisted t ho racscopic surgery ; esop hagecto my 食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,外科手术是治疗食管癌的关键。
胸腔镜下食管癌根治术的手术配合要点发表时间：2017-08-15T14:52:05.580Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期作者：刘兰秀刘洁[导读] 胸腔镜下食管癌根治术是一种创伤小、恢复快，效果好的理想的微创外科手术，高质量的手术配合是手术成功的重要保证。
南京市中医院江苏南京 210000【摘要】目的总结胸腔镜下食管癌根治术治疗食管癌和贲门癌的手术配合及护理体会。
方法做好患者心理护理，掌握胸腔镜的操作方法，备齐术中所需器械、物品和药物，熟悉手术配合过程，术中严格执行无菌操作，密切观察病情变化，提高手术配合质量等。
结果10例患者顺利通过手术，无术后并发症，均痊愈出院。
结论胸腔镜下食管癌根治术是一种创伤小、恢复快，效果好的理想的微创外科手术，高质量的手术配合是手术成功的重要保证。
【关键词】胸腔镜；食管癌；贲门癌；手术配合食管癌是世界上常见的消化道肿瘤，我国是食管癌高发地区之一，男性多于女性，每年病死约15万人。
上世纪90年代中，以胸腹腔镜为代表的微创技术逐步进入普胸外科的各个领域，并很快成为目前食管癌根治术的首选治疗方法。
在2016年9月至2017年3月之间，我院心胸外科采用胸腔镜下食管癌根治术治疗食管癌患者，效果满意，现将手术术中配合报道如下：1 临床资料与方法、结果1.1临床资料本组病例共10例，其中男性8例，女性2 例，年龄在50-82岁，平均年龄为 65.2岁。
临床表现为进行性吞咽困难，进食哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，患者持续消瘦、脱水、无力等。
术前胃镜示食管癌。
1.2 手术方法麻醉成功后，患者取左侧卧位，常规消毒铺无菌巾单。
取右侧腋前线第四肋间，右侧腋中线第七肋间，右侧腋后线第九肋间，右侧肩胛线第七肋间分别做1cm长皮肤切口，切开皮下组织及肌肉，穿刺器分破胸膜后进入胸腔，在右侧第七肋间处置入胸腔镜，穿刺器连接气腹机形成人工气胸，余三切口分别在胸腔镜监视下置入抓钳及超声刀等器械，打开纵膈胸膜，游离奇静脉，两端分别用锁扣夹夹闭，并用超声刀离断奇静脉，超声刀游离食管周围组织，食管套带，分离食管至胸顶部，向下分离食管至食管裂孔，清扫隆突下、食管旁、左喉返神经旁、右喉返神经旁淋巴结，胸腔仔细止血，观察胸腔内无特殊情况，清点纱布器械无误后，大量灭菌用水冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流管，再次清点无误后关胸。
胸腔镜辅助下食管癌根
治术
The manuscript was revised on the evening of 2021
侧卧位体位垫 ，热盐水
先仰卧位后90o 右侧卧位
主刀站病人腹侧
、先仰卧位消毒皮肤，铺无菌巾。
、于脐下切开置入10mm 戳卡放入镜头行腹腔镜探查。
、将胃向前上翻起，探查见胰腺包膜完整，胃左动脉，，腹腔干动脉等处淋巴结无转移。
考虑可行单纯经左侧开胸喷门癌根治术。
关腹，改右侧卧位
、与左胸腋下第8肋间行10cm 切开人胸腔撑开器撑开肋骨，分离、游离食管下段，距喷门肿物近端5cm 行食管切断，置入蘑菇头，结扎固定。
距喷门肿物近端5cm 以直线切割缝合器行胃大部份切除，食管吻合器经胃残端口经胃后壁与食管吻合。
、切除食管残端组织，间断缝合胃残端口，浆肌层间断缝合，检查有无活动性出血。
6、于腋中线第9肋间留置32号胸腔引流管接负压瓶。
7、清点器械、敷料、血纱、缝针无误后，逐层关腹。
胸腔镜辅助下食管癌根治术配合流程。
食管癌的胸腔镜治疗于永魁李印摘要：八十年代末随着电视摄像技术、冷光源技术和内镜手术器械的不断发展与改进，使得食管癌的胸腔镜治疗有了很大的进步，食管癌根治术的手术适应症得到扩大。
但在临床中，食管癌的胸腔镜治疗仍有一些问题处在争议之中，本文对食管癌的胸腔镜根治术等方面的文献进行综述，为临床解决问题提供参考。
In this article, current status and future prospectsof endoscopic surgery for esophageal cancer will bediscussed.关键词：食管癌电视胸腔镜一、什么是电视辅助胸腔镜手术？电视辅助胸腔镜手术(Video assisted thoracic surgery，V ATS)是用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备的胸腔镜手术，只须切开数个微小的创口即可完成过去需切开大伤口才能完成的一种微创(Minimal invasive)手术，是二十世纪末胸外科重大进展之一，它改变了一些胸外科疾病的治疗概念，被认为是自体外循环问世以来胸外科领域的又一次重大技术革命，是未来胸外科发展的方向。
电视胸腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、疗效可靠、切口符合美容要求等优点，应用范围已涉及到胸外科的所有领域。
二、电视胸腔镜的发展史1910年瑞典的Jacobaeus第一次采用胸腔镜治疗肺结核空洞患者的胸膜粘连，这一创举标志着传统胸腔镜外科的开始。
100年中，经历了传统胸腔镜外科，电视胸腔镜外科，机器人辅助胸腔镜外科，远程机器人手术等阶段，目前已成为许多胸部疾病的首选治疗手段。
但胸腔镜外科的发展并不一帆风顺，经历了兴起、衰落、振兴的过程。
到了七、八十年代胸腔镜技术日臻完善，并积累了大量的临床经验。
1978年Bloomberg总结了胸腔镜检查的历史及在胸外科中的地位，并将胸腔镜检查的指证归纳为：胸腔、肺脏、纵隔性质末明疾患的活检、突发性气胸的术前筛选、恶性肿瘤的术前筛选、胸部创伤、胸膜松解等。
八十年代末随着电视摄像技术、冷光源技术和内镜手术器械的不断发展与改进，蕴育产生了一门新的胸外科手术方式一电视辅助胸腔镜外科（Video－Assisted ThoracicSurgery，VATS），很快在世界范围内得以飞速发展和普及，应用于胸内多种疾病的诊断与治疗，手术适应症逐渐扩大，现代胸腔镜外科开始于二十世纪九十年代，高精度的光学技术、高清晰度的摄显像系统，高技术内镜手术器械和先进的麻醉及监护水平，是现代胸腔镜外科的基石。
这时的胸腔镜外科与传统的胸腔镜外科有了很大不同，其应用范围几乎涉及到普通胸外科的各个领域。
西方国家从九十年代以来，能减少术后并发症的微创已经成为一个治疗早期胃肠肿瘤的主要方式。
我国的胸腔镜外科发展也很快，1992年，北京医科大学第一医院胸外科在我国成功地开展了电视胸腔镜手术。
为了推动电视胸腔镜手术在我国的普及和发展，1994年6月在北京医科大学第一医院成功举办了首届全国胸腔镜外科学术研讨会，同时还开办了首届全国胸腔镜学术交流会及医师培训班，为全国各地培养了首批合格的胸腔镜医师。
这次盛会是我国胸腔镜史上的一个里程碑，对我国胸腔镜外科的发展具有深远影响。
此后数年，在杭州、广州、成都、乌鲁木齐相继举办了多次全国胸腔镜外科学术研讨会。
我国的胸腔镜外科逐步走上了良性轨道，并逐渐与世界水平接轨。
经过近十年的发展，食管癌的电视辅助胸腔镜治疗已经在全国得到普及，技术也得到很大进步，随着外科医生对胸腔镜的逐渐的熟练应用，电视胸腔镜的优点和缺点也逐步显示出来，相信在不久的将来，电视胸腔镜在食管癌的治疗中，会有它重要的、不可或缺的一席之地。
在不就的将来，人们会享受到微创带给人们的方便和益处。
三、胸腔镜的不同术式1. 胸腔镜手术时的体位1>左侧卧位，灵活的胸腔镜，和单个的TV显示器。
2>左侧卧位，刚性的30度的胸腔镜，和两个TV分别放于患者头部前后的显示器。
3>俯卧位，刚性的30度的胸腔镜，单个的TV显示器。
Fabian 等人已经验证了俯卧位对VATS-E是一种安全的有效的体位。
在方法3中，由于重力的作用，血池远离了手术视野，肺也从不在影响手术视野。
在俯卧位时，重力作用使得食管向前移动，有了一个能够方便外科手术的自然的张力。
使得主刀医生能够很少的依赖助手的帮助，甚至不需要，但是为了手术的安全和能够更多的充分的清扫淋巴结，助手最好还是存在。
在手术时间、插管留置时间、喉返神经麻痹发生率、吻合口瘘的发生率上三者没有统计学意义上的差别。
但是，术中失血量、呼吸道并发症的发生率、术后住院时、清扫出淋巴结的数目上，方法3更具有优越性，因为其能够使手术视野更加的清晰和广阔。
为了能够使纵隔和手术视野得到很好的暴露，在方法3中建立一个CO2 (7 mmHg)气胸是非常有用的。
因为CO2 (7 mmHg)气胸不仅使在纵隔暴露时有一个很宽阔的操作视野，并且帮助抽出电凝产生的烟，同时它能够帮助右侧肺的塌陷，和小的出血点的止血。
方法3，在某些情况下也有一定的缺点，比如如果紧急的情况下如，大量出血发生时需要紧急中转开胸，这点对于术者是有一定困难的。
出于这种考虑，外科大夫们会并不喜欢这种体位，因为紧急开胸很难操作。
Shirou Kuwabara. Norio Katayanagi有一个病例出现了支气管动脉出血，立刻进行后部胸廓切开术，用手压迫止血，后改变病人体位行做开胸手术。
相比于这点，左侧卧位时则有利于快速的左开胸以应对紧急情况的出现。
Shirou Kuwabara. Norio Katayanagi报道称方法3最好不要用于行过新辅助化疗后的肿瘤较大的患者，因为这种病人出血后难以止血。
同时对于肿瘤接近于主动脉弓、奇静脉、和支气管时，操作应特别小心。
因此，胸腔镜适用于必须符合权威食管癌切除适应症的标准及疾病种类，早期外肌层未被侵犯者可考虑胸腔镜食管切除或食管剥脱术，胃-食管颈吻合术，例如有学者称适用于小于带有局部淋巴结转移到T3期的但是没有远处转移病人。
2.联合腹腔镜。
用腹腔镜游离胃，成功游离后在剑突下做一长约4-5cm的腹部正中切口，从腹腔提出胃，做成管状胃，然后从膈肌食管裂空处把胃拉至颈部做吻合。
此术式对患者创伤更小,腹部无开放切口,呼吸时腹肌运动受影响很小,更有利于术后呼吸功能恢复,在一定程度上减少了肺部并发症,提高了手术的安全性。
但对术者的经验技术要求更高(常需要腹部外科协助手术) ,适应范围更窄,除要求单纯VATS手术的条件,还但是要求无胃小弯大块淋巴结转移及腹部手术等导致的腹腔广泛粘连等。
3.借助手的辅助。
单纯VATS食管切除术操作十分困难是手术过程中切除的根治性和安全性产生了不可调和的矛盾,于是,手辅助VATS手术就应运而生,即术者的一只手经腹腔进入胸腔辅助VATS手术。
手经腹入胸经历了经扩大食管裂孔(后路)入路、经肝右叶前切开右侧膈肌(中路)入路、经右侧肋弓下腹膜外(前路)入路3个阶段。
这是目前应用较广泛的一种VATS食管癌切除术式,有以下优点: ①手术时间明显缩短,创伤进一步减小。
灵活的操作手解决了单纯VATS手术中操作不便的难题,亦可以迅速判断经VATS是否能够完成手术治疗,避免无谓浪费时间。
②扩大了VATS治疗食管癌的手术指征。
操作手可以进入胸腔参与食管及肿瘤的解剖,使有轻度外侵的食管癌也可得到微创治疗。
即使是肿瘤存在轻度外侵但尚未固定的T3 期患者,也可采用本术式。
③术中解剖清晰,提高手术的根治性和安全性。
操作手的介入使食管周围解剖间隙增大,可以了解与常规直视手术几乎相同的肿瘤整体情况,可以更加安全地完成食管及肿瘤的钝性分离及淋巴结的清扫,保证了切除效果,并避免了其他器官组织的损伤。
这一点是单纯VATS手术不能达到的。
4.游离食管的方式：作者所在医院曾试过从弓下？切断食管，消毒后用钳子钳夹端部提起，用电刀游离食管后部，这样理论上来讲更能使食管后部暴露，易于游离，出血少，但是实践证明，切断后食管失去了本来的张力，更加难于游离，后不再尝试。
这样的游离方式在开胸手术中可能更加好游离食管，但是在胸腔镜手术中，提起食管使其有张力，有一定的难度，实践后发现不适合。
四、胸腔镜的适应症及其禁忌症胸腔镜下食管癌切除术首先强调要达到根治，并要结合肿瘤分期和患者全身状态选择手术方式。
关于食管癌的胸腔镜手术指证目前尚无统一的标准，根据多家经验认为：①早期食管癌(II期以下)；②食管长度<5cm；③CT、MRI等检查未发现肿瘤外侵，纵隔淋巴结无明显肿大；④心肺功能不全，不能耐受剖胸术；⑤无严重胸膜与肺疾病。
邹声泉等认为早期食管癌应当积极争取胸腔镜手术某些中期食管癌(II A期)及部分心肺功能不能耐受常规割胸手术的II B期或Ⅲ期食管癌亦可考虑胸腔镜手术。
还有学者认为其适应证有：①未侵犯食管壁全层的早期食管癌；②估计不能耐受开胸手术的食管癌患者；③食管癌计划行姑息性切除术者；④肿瘤已侵犯食管全层，但影像学检查未提示肿瘤有外侵及淋巴结转移者。
叶中瑞等认为食管钡餐造影肿瘤直径< 5. 0 cm、无软组织阴影者;或肿瘤直径>5. 0 cm,但以腔内生长为主,如蕈伞型、腔内型等;纤维食管镜检查以右侧壁、右前壁、右后壁生长为主者更适合。
禁忌症：一般来说，常规开胸手术禁忌症也是VATS食管癌切除术禁忌症，但因VATS食管癌切除术的特殊性，对于病例的选择又有其特殊的要求。
其主要的一些禁忌症如下：①肺功能严重损害者，如Co2分压≥55mmHg，或通气储量小于60％，或FEVl实测值小于1000ml，术中不能耐受单肺通气，术后易发生呼吸衰竭，应视为手术禁忌证；②合并有严重心脏疾病者，如有心衰史与正处心衰状态，不稳定性心绞痛，近期内(三个月内)有心肌梗死发作史，严重的心律紊乱如频发室性早搏，各种原因引起的心功能不全(三级以上)，应暂缓手术，经内科积极治疗，病情稳定后再考虑手术；③既往有同侧胸部手术史或者胸腔感染史，尤其是曾经行胸膜固定术，胸膜肥厚粘连严重者，为胸腔镜手术禁忌证；④食管癌明显外侵周围重要脏器或淋巴结多处转移者；⑤已有肝、肺、骨骼等身体其他器官转移者6.胸廓结构的异常缩小7.肺动脉舒张平均压≥35mmHg，收缩平均压≥55mmHg；8.气道高反应性疾病如哮喘，支扩，脓性支气管炎；9.强的松日维持量超过10mg。
五、胸腔镜的优点表现在哪里探讨1.视野扩大、清晰。
冷光源和显示器的使用能够使胸外科医生们的手术视野得到扩大，能够更加清晰的看清解剖结构，以使其能够更加清楚的解剖，减少器官、组织损伤，更加精确的进行淋巴结的清扫。
而为了能够更加彻底地清扫淋巴结，Yuko Kitagawa等用了示踪剂来定位信号淋巴结，以达到更加彻底清除转移或可能转移到淋巴结。
