小学留守儿童档案表

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

附件3塘边小学农村留守儿童基本情况登注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出正常情况。

6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。

保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出正常情况。

6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。

塘边小学农村留守儿童基本注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。

塘边小学农村留守儿童基本注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。

注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。

塘边小学农村留守儿童基本注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。

天山口中心总校关爱留守儿童健康成长档案留守儿童姓名：班级：班主任：帮扶老师：留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表为了充分了解本镇留守儿童健康成长情况，发现留守儿童在成长过程中所存在的问题，并进一步跟踪，解决这些问题，特制定本档案。

留守儿童心理辅导记录表为了充分了解本镇留守儿童健康成长情况，发现留守儿童在成长过程中所存在的问题，并进一步跟踪，解决这些问题，特制定本档案。

留守儿童学期评定表福鼎市城西小学关爱留守儿童健康成长档案时间：2013——2014学年度留守儿童姓名：章雪芳班级：五年2班班主任：包日娥帮扶老师：包日娥留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表留守儿童心理辅导记录表留守儿童学期评定表表6福鼎市城西小学关爱留守儿童健康成长档案时间：2013——2014学年度留守儿童姓名：李雯欣班级：五年2班班主任：包日娥帮扶老师：包日娥留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表留守儿童心理辅导记录表留守儿童学期评定表表6福鼎市城西小学关爱留守儿童健康成长档案时间：2013——2014学年度留守儿童姓名：曾元班级：五年2班班主任：包日娥帮扶老师：包日娥留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表留守儿童心理辅导记录表留守儿童学期评定表表6福鼎市城西小学关爱留守儿童健康成长档案时间：2013——2014学年度留守儿童姓名：李真真班级：五年2班班主任：包日娥帮扶老师：包日娥留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表留守儿童心理辅导记录表留守儿童学期评定表表6福鼎市城西小学关爱留守儿童健康成长档案时间：2013——2014学年度留守儿童姓名：石海宁班级：五年2班班主任：包日娥帮扶老师：包日娥留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表留守儿童心理辅导记录表留守儿童学期评定表表6福鼎市城西小学关爱留守儿童健康成长档案时间：2013——2014学年度留守儿童姓名：陈晨班级：五年2班班主任：包日娥帮扶老师：包日娥留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表留守儿童心理辅导记录表留守儿童学期评定表表6福鼎市城西小学关爱留守儿童健康成长档案时间：2013——2014学年度留守儿童姓名：兰馨儿班级：五年2班班主任：包日娥帮扶老师：包日娥留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表留守儿童心理辅导记录表留守儿童学期评定表表6福鼎市城西小学关爱留守儿童健康成长档案时间：2013——2014学年度留守儿童姓名：赵景峰班级：五年2班班主任：包日娥帮扶老师：包日娥留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表留守儿童心理辅导记录表留守儿童学期评定表表6福鼎市城西小学关爱留守儿童健康成长档案时间：2013——2014学年度留守儿童姓名：陈晨班级：五年2班班主任：包日娥帮扶老师：包日娥留守儿童联系卡留守儿童帮扶记录表留守儿童心理辅导记录表留守儿童学期评定表。

留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。

该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。

同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。

填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。

留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。