留守儿童档案(空白表)

留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。

该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。

同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。

填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。

留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

件2
彬县义务段留守儿童档案卡学校：
留守儿童
姓名性别
照片出生年月所在班级
是否寄宿健康情况
家庭住址
父亲
姓名年龄联系电话
务工单位及地址
母亲
姓名年龄联系电话
务工单位及地址
其他
家庭
成员
姓名年龄关系工作单位联系电话
目前监护人
姓名年龄监护类型工作单位联系电话详细地址
是否建档立卡贫户子女是（）否（）相应填写“√”
家庭扶贫情况低保救助（）医疗救助（）搬迁救助（）教育资助（）其他救助（）可多项相应填写“√”
附件3
彬县义务段留守儿童结对帮扶登记卡学校：
帮扶教师
姓名所带学科联系电话
被帮扶留守儿童
姓名性别所在班级
家庭概况
综合表现
突出问题
帮扶时间
及措施
期末效果
评价
学校考核
意见
附件4
彬县义务段留守儿童关爱活动记录表
学校：留守儿童：
活动主题
活动时间活动地点
组织单位参与人员
活动内容及过程
（可在此页后背书、粘贴学生表现进步的图片、作业等）。

附件：临港区留守小孩档案信息表姓名李昊性别男出生年2003、 11月所在学校临沂临港区坪上镇青年小学及班级家庭地址临港区坪上镇金龙河社区关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲李先玉江苏苏州市成员母亲王秀英江苏苏州市帮扶老师姓名李乃增联系电话监护人姓名李金贤职务务农现居住地点坪上镇金龙河社区联系电话家庭基本状况：家庭收入属地等，父亲母亲常年在外打工，其子一直跟从爷爷生活，生活根源很差，需要社会的关爱和帮助。

在校表现：在校学习很用功，能仔细听讲，恪守纪律，团结同学，而且能乐于助人。

附件：临港区留守小孩档案信息表姓名孙雯性别女出生年2004、5月所在学校临沂临港区坪上镇青年小学及班级家庭地址临港区坪上镇绣针河社区关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲孙伟华成员母亲于国苗帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话李乃增临沂临港区坪上镇青年小学监护人姓名职务现居住地点联系电话于国苗务农临港区坪上镇绣针河社区家庭基本状况：家庭收入属地等，父亲母亲常年在外打工，其子一直跟从爷爷生活，生活根源很差，需要社会的关爱和帮助。

在校表现：在校学习很用功，能仔细听讲，恪守纪律，团结同学，而且能乐于助人。

附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名监护人姓名职务工作单位及职务现居住地点联系电话联系电话家庭基本状况：在校表现：附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名监护人姓名职务工作单位及职务现居住地点联系电话联系电话家庭基本状况：在校表现：附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话监护人姓名职务现居住地点联系电话家庭基本状况：在校表现：附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话监护人姓名职务现居住地点联系电话家庭基本状况：在校表现：。