下呼吸道感染病原学诊断

急性下呼吸道感染临床路径一、急性下呼吸道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性下呼吸道感染（ICD-10： J22. x00）o（二）诊断依据。

根据全国高等学校教材《内科学》（人民卫生出版社，2013 年，第8版）及《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）：1.症状：起病急，通常全身症状较轻，可有发热。

初为干咳或少量粘液痰，随后痰量逐渐增多，咳嗽加剧，偶伴血痰等。

2.体征：查体可无明显阳性表现。

也可在两肺闻及散在干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。

3.实验室检查：白细胞计数可正常。

伴有感染者，可伴有中性粒细胞百分比升高，血沉加快。

X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。

4.无慢性肺部疾病者需除外肺炎。

（三）治疗方案的选择。

1.支持、对症治疗。

2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

（四）标准住院日为5T0天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合急性下呼吸道感染（ICD-10：J22. x00）o2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

L必需检查项目：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、C-反应蛋白（CRP）.病原学、感染性疾病筛查、X线胸片、心电图。

2.根据患者情况进行：感染性疾病筛查、气管镜、血气分析、胸部CT、病毒核酸检测、病毒培养等。

（七）治疗方案与药物选择。

对症治疗：可予右美沙芬、喷托维林、盐酸氨澳索、澳己新、桃金娘油或复方甘草合剂等药物止咳化痰，必要时加用茶碱等平喘药物。

发热可用解热镇痛药对症处理。

（八）出院标准。

治疗后患者症状明显好转或消失。

（九）变异及原因分析。

L体温不退和/或呼吸系统症状没有明显缓解，需要鉴别诊断除外支气管异物、肺炎、哮喘、先天气道畸形、免疫缺陷等。

也需要注意鉴别合并鼻窦炎、鼻炎的支气管炎。

3.病情进行性加重，出现其他系统病变，需要加用相应治疗方案。

呼吸道病原体检测金标准呼吸道病原体检测是临床诊断和治疗呼吸道感染的重要步骤。

以下是呼吸道病原体检测的几种金标准：1. 病原学检测病原学检测是呼吸道病原体检测的金标准之一。

它通过细菌培养、病毒分离、支原体和衣原体检测等方法，直接检测呼吸道样本中的病原体。

病原学检测具有较高的特异性，但需要一定的时间，通常需要2-3天才能得到结果。

2. 血清学检测血清学检测是另一种呼吸道病原体检测的金标准。

它通过检测血清中的特异性抗体，如IgM和IgG抗体，来诊断呼吸道疾病。

血清学检测具有较高的灵敏度和特异性，能够提供病原体的感染史和免疫状态等信息。

但需要注意的是，血清学检测需要在疾病发生后一段时间内才能检测到抗体，因此不能用于早期诊断。

3. 分子生物学检测分子生物学检测是近年来发展起来的呼吸道病原体检测方法。

它通过检测病原体核酸，如PCR（聚合酶链式反应）和基因测序等方法，快速、准确地检测呼吸道样本中的病原体。

分子生物学检测具有高灵敏度和特异性，能够早期诊断疾病，但需要昂贵的设备和专业的技术人员。

4. 免疫学检测免疫学检测是通过检测人体免疫系统对病原体产生的特异性免疫反应来诊断呼吸道疾病。

免疫学检测包括免疫荧光、免疫印迹和酶联免疫吸附试验等方法。

免疫学检测具有高特异性和灵敏度，能够提供病原体的感染史和免疫状态等信息。

但需要注意的是，免疫学检测可能会受到其他因素的影响，如交叉反应和自身免疫等。

综上所述，呼吸道病原体检测的金标准包括病原学检测、血清学检测、分子生物学检测和免疫学检测。

具体使用哪种方法取决于病情、实验条件和技术人员的水平。

在选择检测方法时，应考虑其灵敏度、特异性和可操作性等方面的因素。

首都医科大学附属北京儿童医院王亚娟写在课前的话儿童急性下呼吸道感染是儿科的常见疾病，是5岁以下儿童死亡的主要原因。

因此，正确诊断、及时治疗儿童急性下呼吸道感染具有很重要的意义。

同时，各病原的治疗原则各不相同，因此早期明确病原学诊断具有显著意义，是合理使用抗生素的保障。

一、概况急性下呼吸道感染是小儿的常见疾病，是导致儿童死亡的首位原因。

据世界卫生组织统计，5 岁以下儿童中全世界每年大约有430万死于急性呼吸道感染。

占该年龄组死亡人数的30% ，其中肺炎占80-90% 。

在我国小儿急性下呼吸道感染的发病率及死亡率均居首位，它的发病率占儿科住院患儿的 24.5%-65.2% ，5 岁以下儿童中每年有 105 万人死亡，其中 30 万死于肺炎，为该年龄组的第一位死因。

由此可见，寻找有效的降低急性下呼吸道感染的发病率及死亡率的办法是必须的。

世界卫生组织制定的关于管理急性呼吸道感染项目，已成功地减少了急性下呼吸道感染的发病率及死亡率，然而不同地区、不同人群致病原可能是不同的。

因此，有效地治疗急性下呼吸道感染、明确病原是首要问题。

但是急性呼吸道感染的病原谱是非常复杂的。

急性呼吸道感染的病原谱非常复杂，常见致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等，常见的病毒感染包括有呼吸道合胞病毒、流感嗜血杆菌 A、B 型，副流感Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，还有腺病毒，其他病原可以有肺炎支原体、肺炎衣原体等。

由此可见，肺炎的急性下呼吸道感染的病原谱十分复杂，给病原学的诊断带来了困难，尤其对细菌病原的诊断。

急性呼吸道感染常见的病毒感染包括（）A. 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌B. 流感嗜血杆菌A、B型，副流感Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型C. 肺炎支原体、肺炎衣原体D. 金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌正确答案：B解析：急性呼吸道感染的病原谱非常复杂，常见致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等，常见的病毒感染包括有呼吸道合胞病毒、流感嗜血杆菌A、B型，副流感Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，还有腺病毒，其他病原可以有肺炎支原体、肺炎衣原体等。

医院感染诊断标准（试行）-呼吸系统一、上呼吸道感染临床诊断发热（238∙（TC超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。

说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。

二、下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。

1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：⑴发热。

（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。

（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。

2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。

病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。

1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。

2.痰细菌定量培养分离病原菌数2106cfu∕ml°3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数21O5cfu∕mL经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数21O4cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌, 而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 2 103cfu∕mlo5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。

6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

说明：1.痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野和白细胞〉25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞Wl：2. 5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。

2.应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。

3.病变局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出现肺实质炎症（X线显示）者为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明。

下呼吸道感染的诊断标准下呼吸道感染是指引起呼吸道疾病的病原体侵入下呼吸道引起的感染。

下呼吸道感染包括支气管炎、肺炎、肺部真菌感染等多种疾病，临床表现多样，诊断较为复杂。

因此，正确的诊断标准对于下呼吸道感染的治疗和预防具有重要意义。

一、临床表现。

下呼吸道感染的临床表现主要包括咳嗽、咳痰、气促、胸痛、发热等症状。

其中，咳嗽是下呼吸道感染最常见的症状，而咳痰的性状和量可根据病原体的不同而有所不同。

气促和胸痛则常见于肺部感染，而发热则是下呼吸道感染的常见伴随症状。

此外，一些患者还可能出现头痛、乏力、食欲不振等全身症状。

二、体格检查。

体格检查是诊断下呼吸道感染的重要手段之一。

医生可以通过听诊、叩诊、触诊等方法来了解患者的肺部情况，如是否有干湿性啰音、叩诊音变化等。

此外，医生还可以观察患者的面色、呼吸频率、心率等生理指标，以帮助判断患者的病情。

三、影像学检查。

影像学检查对于下呼吸道感染的诊断也具有重要意义。

X线胸片是最常用的影像学检查手段之一，可以帮助医生了解患者肺部的情况，如是否有炎症、浸润、肿块等病变。

此外，CT、MRI等影像学检查也可以提供更为详细的肺部信息，有助于明确诊断。

四、实验室检查。

实验室检查是诊断下呼吸道感染的重要依据之一。

血常规检查可以了解患者的白细胞计数、中性粒细胞比例等指标，有助于判断患者是否有感染。

痰涂片、痰培养可以帮助确定病原体的种类，有助于选择合适的抗生素治疗。

此外，血气分析、血生化检查等也可以为诊断提供重要信息。

五、病原学检查。

病原学检查是明确下呼吸道感染病原体的重要手段之一。

通过痰涂片、痰培养、血培养等方法，可以明确病原体的种类和药敏情况，有助于选择合适的抗生素治疗。

此外，对于疑似真菌感染的患者，还可以进行真菌培养、真菌抗原检测等检查。

六、其他辅助检查。

除了上述常规检查外，对于特殊情况下呼吸道感染的患者，还可以进行其他辅助检查，如支气管镜检查、肺功能检查、病理活检等，以明确诊断。

医院感染诊断标准呼吸系统感染1、上呼吸道感染临床诊断：发热（≥38.0℃超过2天）；有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

病原学诊断：临床诊断基础上，咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原微生物。

[注]：必须排除普通感冒和非感染性病因所致的上呼吸道急性炎症。

普通感冒：主要是鼻病毒引起，与着凉、季节有关，卡他症状为主，很少持续发烧，流感：流感病毒引起，可累及全呼吸道。

2、下呼吸道感染临床诊断：有咳嗽、咳黏痰，肺部出现湿罗音；发热、WBC↑和（或）中性粒细胞↑；X线显示肺部有炎性浸润性病变病原学诊断：痰培养连续两次分离出相同病原体。

血培养或胸腔积液分离到病原体免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据[注]：1、慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染，稳定期必须在半月以上，X线胸片或病原体与入院时比较有明显改变，方属于医院感染。

复发复燃均不属于医院感染2、胸部肿瘤接受放疗的患者发生的放射型肺炎，不属于医院感染3、系统性红斑狼疮患者累及呼吸系统，不属于医院感染。

但经激素等治疗控制后再出现肺炎表现，应列为医院感染4、病人同时有上、下呼吸道感染，仅报告下呼吸道感染3、胸膜腔感染诊断：发热、胸痛胸水呈脓性或带臭味；WBC≥1000×106／L胸水细菌培养阳性或涂片见到细菌。

说明：邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等并发的胸膜腔感染，不属医院感染。

结核性胸膜炎并发结核性脓胸不属医院感染。

心血管系统感染1、侵犯心脏瓣膜（包括人工瓣膜）的心内膜炎临床诊断：有发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如瘀斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭或心脏传导异常。

发现心脏赘生物病原学诊断：心脏瓣膜或赘生物培养出病原体；或两次或多次血培养阳性或心瓣膜革兰氏染色发现病原菌2、心肌炎或心包炎临床诊断：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大；有心肌炎或心包炎的异常ECG改变；影像学发现心包渗出或组织学证实病原学诊断：心包积液或组织培养出病原菌；或血清抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌）并排除其它部位感染血液系统感染1、血管相关性感染临床诊断：静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥漫性红斑；沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥漫性红斑；经血管介入性操作后，发热＞38℃，局部有压痛病原学诊断：导管尖端培养细菌数≥15cfu／平板从穿刺部位抽血定量培养，细菌数≥100cfu／ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。

·85·□　医学研究／Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ现代医学与健康研究２０１９　Ｖｏｌ．３　Ｎｏ．１４２０１９年第３卷第１４期肺泡灌洗液呼吸道病原学基因检测在难治性下呼吸道感染中的诊断价值余世庆，殷杰，刘朝朝，于淑娴，程改存（南京市浦口医院，江苏 南京 210000）摘要：目的　探讨支气管镜肺泡灌洗液呼吸道病原学基因检测在难治性下呼吸道感染中的诊断价值。

方法　对2018年10月至2019年4月在南京市浦口医院收治的难治性下呼吸道感染住院患者58例行支气管镜检查，收集肺泡灌洗液标本，行常规细菌性培养作为对照组，并同时行呼吸道病原学基因检测（包括呼吸道病原核酸检测组及宏基因二代测序组），对检测结果进行对比分析。

结果　对照组检测肺泡灌洗液标本58份，检出菌株4株，检出率6.9%；呼吸道病原核酸检测组应用恒温扩增芯片法检测肺泡灌洗液标本51例，检出病原体14株，检出率27.4%；宏基因二代测序组检测肺泡灌洗液标本7例，检出病原体9株，其中2例为混合感染，检出率100.0%。

呼吸道病原核酸检测组及宏基因二代测序组检出率均高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；而宏基因二代测序组检出率高于呼吸道病原核酸检测组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

结论　采用支气管镜肺泡灌洗液呼吸道病原基因检测技术，尤其是宏基因二代测序技术在在难治性下呼吸道感染诊断中，相对于常规细菌培养具有快速、敏感性高的优势，具备重要的诊断价值。

关键词：肺泡灌洗液；呼吸道病原核酸检测；宏基因二代测序技术；难治性下呼吸道感染中图分类号：R 446.5 文献标志码：A 文章编号：2096-3718.2019.14.0085.03难治性下呼吸道感染是临床诊治工作中的难题，准确判断下呼吸道感染病原体尤为关键。

传统的痰细菌培养阳性率低，耗时长，特别是非典型病原体如支原体、军团菌等常无法检测出，而且痰培养标本易受口咽部定植病原体污染，临床意义常不可靠。