慢性肾衰继发性甲旁亢的治疗原则54页PPT

指骨桡侧，伴纤维囊性骨炎和 干骺端，呈毛刷状改变 纤维囊性骨炎和病理
病理性骨折
伴佝偻骨软化症表现 性骨折
治疗
本病的治疗首先应在确定何种类型PTH增高明显，然后采取综合治疗措施，控制其在血中 积聚，从而减轻尿毒症的症状，防止肾性骨病的 发生。 1、减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时继发性HPT的重要组成部分。 （1）减少饮食中磷的摄入：控制蛋白质的摄入而减少磷摄入，给乳类制剂
• 4.透析疗法
透析疗法不仅可以使血中尿素氮、肌酐降低，还可纠正血中钙磷变化，透析液 中适宜的钙浓度，可以提高血钙，抑制甲旁亢。应用透析性能较好聚丙烯透析膜， 还能清除未能很好降解的PTH产物。腹膜透析也是治疗高磷血症的好方法。
注意：不含磷透析液只能短期应用，否则可产生软骨病和精神失常。
• 5.外. 科疗法 外科疗法主要是甲状旁腺切除术，只适用于内科
继发性甲状旁腺功能亢进
高钙血症 低磷酸血症 尿钙及磷排除增多
临床常见病：肾结石、骨病（囊性纤维性骨 盐）
CKD-MBD患者主要表现为继发性甲状旁腺 功能亢进（甲旁亢）、矿物质和骨代谢异常 （出现肾性骨营养不良），还可以出现心脏 瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致患 者全因和心血管死亡率增加。
慢性肾功能不全 常钙见磷于C代RF谢所致紊的乱继发诊性甲断状旁腺功能亢进
（注意：不要给含镁的饮食和药物，以免血镁过高而促发软组织钙化。 ） （2） 使用磷结合剂：氢氧化铝凝胶 、硫糖铝、碳酸钙等
（注意：检测血铝，以防中毒） （3）加强透析、抑制PTH介导的骨吸收等。
2、补充钙剂
• CRF时长期补充钙剂，不仅可以提高血钙浓度， 而且还可降低血清碱性磷酸酶和PTH水平，减少 骨质的吸收和骨折的发生。但应注意在高磷血症 时，口服大量的钙盐可产生较多的磷酸钙，导致 软组织钙化的危险。应在血磷低于 1.78mmol/L(5.5mg/dl)时补钙为宜。

SHPT时间过长，甲状旁腺由代偿性功能亢进发展 成自主功能亢进，形成腺瘤分泌过多的PTH； • 5.假性甲旁亢； • 6.氟骨症； • 7.其他类分泌疾病，各种原因所致皮质醇增多症， 降钙素分泌过多，均能引起SHPT，绝经后骨质疏 松症的妇女体内维生素D活化及肠钙吸收能力减 弱等。
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发病机制
• SHPT的发病机制目前尚不完全清楚，一般认为主 要由两方面因素决定，一是合成PTH的合成分泌 增加，而是PTH的清除障碍。
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临床表现
• 人体几乎所有的器官都是均是PTH作用的靶器官， 因此PTH升高可导致机体各系统产生相应的临床 症状，SHPT临床表现可归纳为以下五个方面：
• 1.骨骼系统： • 肌无力，酸痛，自发性肌腱断裂，骨折，进行性
骨痛，（多见于脊柱，髋关节，膝等负重关节， 活动时加重，疼痛呈发作性或持续性），骨骼变 形，生长发育停滞。有转移性钙化者可引起钙化 性关节周围炎。
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2.心血管系统： SHPT与心血管疾病钙化异常密切相关，主要是引起 血管的内膜及中膜钙化，钙性尿毒症小动脉病 （CUA）主要损坏皮肤。
3.血液系统： 肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能 不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低；出血 倾向；
4.皮肤病变： 皮肤瘙痒可能与引发的体内钙磷代谢有关。常见于
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4 钙敏感受体促进剂 (西那卡塞每次30㎎，每日一次， 1周内检测血钙和血磷水平，1～4周检测PTH水平。 每日剂量调整为60mg、90mg、120mg、180mg的 时间均不得少于2～4周。) 起效快，抑制甲状旁腺 细胞增殖，减少骨折风险和心血管住院率。但可 否作为治疗理想的一线药物，尚需进一步临床观 察。
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• 一旦PTH降到目标范围，剂量减少25-50%，并根 据PTH水平，不断调整剂量，最终选择最小的剂 量间断或持续给药，维持PTH在目标范围。

规范血透是前提 合理治疗是基础 加强护理是保障
孙世仁等主编。《血液透析患者手册》第四军医大学出版社2013年11月第1版
•临床研究显示：透析频率<2次／周的患者死亡率为≥2次/周 患者的6倍；透析频率每减少1次/ 周，死亡风险增加40.7％
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
阿法迪三®
One Alpha® Hectorol ®
HO
OH
帕立骨化醇
19-去甲-1a,25-二羟维生素D2
对分子的支链和A环进行修饰
胜普乐® (
Sensipar ® Mimpara ®
Calcijex [package insert]. North Chicago, IL: Abbott Laboratories; 2007. Hectorol [package insert]. Cambridge, MA: Genzyme Corp.; 2008.
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SPTH治疗选择
溉纯® 国内唯一的VD针剂
胜普乐® （帕立骨化醇注射液）国内唯一的选择性维生素D受体激动剂
* 在WHO分类中列为“拮抗甲状旁腺药物”，与维生素D3非同类药物
非选择性维生素D受体激动剂
激素原
经由肝脏催化激活
OH
选择性VDR激动剂
SHPT 治疗方法
内科治疗：
• 控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析 • 维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化 • 活性维生素D3：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺 • 选择性活性VD受体激动剂：选择作用于甲状旁腺，钙磷影响更小 • 拟钙剂：辅助治疗

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1 降磷治疗( 氢氧化铝2-3片，每天三次，餐中服用，规格 0.3g，，碳酸钙1g 每日三次，规格0.5g（钙磷乘积>55停用）， 醋酸钙1-4片，每日三次，规格667mg，或碳酸镧每日推荐剂 量750-1500㎎，2-3周调整一次，盐酸司维拉姆800㎎，每次 1-2片，每天3次，目前为止不存在金属降磷的药物，其他： 柠檬酸铁，碳酸司维拉姆，中药：降磷散粉（海螵蛸）)
精选ppt
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并发症
• 低钙血症是术后最常见的并发症，考虑甲状旁腺 激素快速下降，骨矿化增加导致骨饥饿综合征和 移植物功能的延时引起的。需严密检测血钙水平， 适时适量补充钙剂和维生素D。其他的并发症包 括喉返神经损伤、伤口感染、血肿、伤口裂开、 低血压、心律失常、复发等，发生率较低。
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• 1.骨骼系统：
• 肌无力，酸痛，自发性肌腱断裂，骨折，进行性 骨痛，（多见于脊柱，髋关节，膝等负重关节， 活动时加重，疼痛呈发作性或持续性），骨骼变 形，生长发育停滞。有转移性钙化者可引起钙化 性关节周围炎。
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2.心血管系统： SHPT与心血管疾病钙化异常密切相关，主要是引起 血管的内膜及中膜钙化，钙性尿毒症小动脉病 （CUA）主要损坏皮肤。
• 4.三发性甲旁亢； • 5.血PTH正常，但伴有高钙血症者。
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手术方式
• 1.甲状旁腺次全切除术（已很少采用 • ）； • 2.甲状旁腺全切除+自体移植术（较普遍，有一定
争议）； • 3.甲状旁腺全切除术。 • 另：存在甲状旁腺功能缺失导致无动力性骨病及
骨损伤后不易愈合的风险，行移植也面临的复发 再次甚至需多次手术的困扰。
3.血清磷； 4.24小时尿磷（意义不大）； 5.血甲状旁腺激素； 6.血镁； 7.碱性磷酸酶（ALP)； 8.X光：骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化

关注透析慢性并发症
——继发性甲状旁腺功能亢进
益都中心医院麻醉科
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继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高 血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素 (parathygland，PTH)引发的综合征， SHPT主要见于 慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患 者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症 SHPT的治疗尤为重要。
计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或结节样 增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。
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26 ++.
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甲状旁腺切除术（PTX）
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甲状旁腺的术前影像定位
1、术前B超定位 术前B超定位与术中切除甲状旁 腺结节与完全一致，符合率为83．3％。
2、ＣＴ检查符合率为７７．８％。 3 、ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为８８．９％。 4、颈部增强CT检查符合率为95％。
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发病机制
(1) 低钙血症及钙受体的下调 (2) 磷潴留 (3) 维生素D 及其受体减少 (4) 靶器官对PTH反应下降 (5) 甲状旁腺自主性增生 (6) PTH 降解改变 (7) 酸中毒 (8) 尿毒症毒素等
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高PTH血症对机体的影响
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PTH对肾脏的作用
促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙 降低肾脏对磷的排泄阈值 ，抑制肾小管对磷的重
神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可引起 精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端 肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上
7 肢抬举和走路。

甲状旁腺功能 亢进症的继发 性病因及护理
PPT课件
目录 病因介绍 继发性病因 护理措施
病因介绍
病因介绍
甲状旁腺功能亢进症的继发性 病因是指由于其他疾病或因素 引起的甲状旁腺功能亢进症。 其病因可包括下述几种情况：
继发性病因
继发性病因
肾功能衰竭：肾功能衰竭可导致继发性 甲状旁腺功能亢进症。肾脏无法正常排 除体内过多的磷酸盐，导致血磷升高， 刺激甲状旁腺分泌PTH，引起甲状旁腺 功能亢进症。
继发性病因
骨质疏松性骨折：骨质疏松性 骨折也可导致继发性甲状旁腺 功能亢进症。骨折后骨组织受 到破坏，释放出大量的钙离子 ，刺激甲状旁腺分泌PTH，引起 甲状旁腺功能亢进症。
继发性病因
长期低钙饮食：长期低钙饮食导致体内 钙离子不足，刺激甲状旁腺分泌PTH， 引起甲状旁腺功能亢进症。
护理措施
护理措施
确定病因：对于继发性甲状旁 腺功能亢进症，需要明确引起 该病的原因，以便针对性地进 行治疗和护理。
控制病因：针对引起甲状旁腺 功能亢进症的病因进行治疗， 如适当控制血磷水平、加强骨 质疏松的治疗等。
护理措施，如钙剂、维生素D等， 以调节体内钙磷代谢平衡，控制甲状旁 腺功能亢进症的发展。
护理措施
饮食调理：合理调整饮食结构 ，增加钙质摄入，避免长期低 钙饮食，以维持体内钙磷代谢 平衡。
定期随访：定期进行甲状旁腺 功能相关指标的检测，及时调 整治疗方案，评估疗效，指导 护理措施的调整。
谢谢您的观 赏聆听

PTH
35-70 pg/ml 70-110 pg/ml
钙
磷
8.4-9.6mg/dl
2.7-4.6mg/dl
5期（透析） 150-300 pg/ml 8.4-10.2mg/dl 3.5-5.5mg/dl
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
规范血透好处多
• 一般建议每周三次，每次4小时，即每周12小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡 • 有利于残余肾功能的维持
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紧急问题处理
• 高钾血症
➢ 主要表现为四肢不适无力，腹痛腹泻，知觉迟钝麻木，意识障碍，呼吸肌麻痹，心律失常， 心跳骤停。
➢ 预防：严格限制高钾饮食，禁吃含钾高的水果，调整蔬菜的烹饪方式，及早发现早期症状及 时就诊。
• 瘘的消失
• 美国一项为期36个月的、针对血透患者的研究，临床研究显示 ：对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗长期血透患者的生存优势比 提高了16%
• 钙磷影响更少，钙化风险更小
维生素D类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展
用药原则
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• 尿毒症患者应避免使用肾毒性药物；
为取得最佳效果 需综合评估，兼顾治疗
• 甲状旁腺激素 •磷 •钙 • 碱性磷酸酶/骨特异碱性磷酸酶 • 维生素D
孤立的单个指标不能反映全部情况
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继发性甲旁亢的治疗目标
不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标
慢性肾脏病
3期 4期
静脉治疗药物顺应血透SHPT患者治疗

如何预防继发性甲状旁腺功能亢进症？ 饮食调控
限制磷摄入，增加钙的摄入，保持营养平衡。
可通过饮食咨询和营养师指导来实施。
如何预防继发性甲状旁腺功能亢进症？ 定期监测
定期检查肾功能、血钙、血磷水平，及时发现异 常。
每年至少进行一次全面的肾功能检查。
如何预防继发性甲状旁腺功能亢进症？ 药物治疗
在医生指导下使用磷结合剂和活性维生素D，控 制甲状旁腺激素水平。
定义
继发性的 疾病。
常见于慢性肾衰竭患者，主要表现为高磷血症和 低钙血症。
什么是继发性甲状旁腺功能亢进症？
发病机制
肾功能不全导致磷排泄减少，刺激甲状旁腺激素 分泌，进而引起骨骼和软组织的钙盐沉积。
长期高甲状旁腺激素水平可能导致骨病和心血管 疾病。
随访频率根据患者病情而定，通常每3-6个月 一次。
谁需要特别关注继发性甲状旁腺功能亢进症？
教育与支持
提供患者教育，增强自我管理意识和疾病认 知。
可以通过患者支持小组和健康讲座等形式进 行。
何时寻求医疗帮助？
何时寻求医疗帮助？ 症状出现
若出现乏力、骨痛、肌肉痉挛等异常症状，应及 时就医。
早期就医有助于早期诊断和治疗。
药物治疗应个体化，定期评估疗效与副作用。
谁需要特别关注继发性甲状旁 腺功能亢进症？
谁需要特别关注继发性甲状旁腺功能亢进症？ 高危人群
慢性肾病患者、透析患者及有家族史的人群 。
需特别关注其肾功能及钙磷代谢情况。
谁需要特别关注继发性甲状旁腺功能亢进症？
定期随访
高危人群应定期随访，进行相关检查与评估 。
何时寻求医疗帮助？ 监测结果异常
如定期检查结果显示钙磷水平异常，需咨询医生 。

1/13/2020
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SHPT病因
慢性肾功能不全，最常见(低钙血症、1-25-二羟维生素D3缺乏) 胆道疾病、胃大切术后钙吸收不良、维生素D缺乏 妊娠哺乳期钙需要量增加 甲状腺髓样瘤分泌降钙素过多 长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影响钙磷代谢的药物等
1/13/2020
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1/13/2020
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维持正常钙水平
血清钙磷乘积应维持于55mg/dl,过高将引起异位软组织钙化 血清总钙校正值维持在2.1-2.5mmol/L（8.4-10mg/dl） 低蛋白血症患者应计算校正钙 校正钙（mg/dl）=总钙+0.08*（40-血清白蛋白）
1/13/2020
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升高血钙
PTH对肾脏的作用
促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙 降低肾脏对磷的排泄阈值，抑制肾小管对磷的重吸收 活化肾细胞的1羟化酶，促进1，25（OH）2D3的合成
1/13/2020
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PTH对骨、肠的作用
促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用，使血钙及磷增高 增加破骨细胞和成骨细胞数量，加快骨更新和骨重建 抑制成骨细胞的骨胶原的合成，促进骨基质分解 通过刺激1，25（OH）2D3 的产生间接促进小肠对钙磷的吸收
1/13/2020
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实验室检查
血钙磷测定：血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或正常。持续性高血钙提 示甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤
高PTH血症 血清碱性磷酸酶（ALP）升高：反应骨高转化状态 X线：骨质普遍脱钙、病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等 甲状旁腺彩超、CT、MRI以及ECT检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁
既有继发性甲旁亢，又有活性维生素D3缺乏、铝中毒及钙磷代谢障碍

甲旁亢治疗原则
☆ 囗服冲击疗法 适应症：●iPTH > 正常上限 6-10 倍(>300-500pg / ml) 或小剂量维持口服无效 ● 血 P < 5.5-6mg / dl 血Ca < 9-10.5mg / dl 用法与用量：每周给药 2 次，剂量根据iPTH水平定。 ● iPTH > 正常上限 6-10 倍，每次 1-2 μg ● iPTH > 正常上限 10-20倍，每次 2-4μg ● iPTH > 正常上限 20倍，每次 4-6μg
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/20
甲旁亢治疗原则
监测：● iPTH 水平：每1-2个月检查一次 ● iPTH ≤ 200 pg / ml、减少原剂量的 50-25%， 根据iPTH 水平调整剂量。当 iPTH ≤ 200pg / ml并且维持在一稳定水平后，保持 1,25(OH)2D3 合适剂量的应用，每 3 个月复查 iPTH。如 iPTH 水平不下降，则增加原剂量的 50%，2-3个月后iPTH仍无下降，可继续加大剂 或行冲击治疗。 ● 血Ca 、P：每0.5-1 个月捡测一次，如改变用药 剂量应加强鉴则。
27%
各种钙盐含元素钙 %
各种钙盐吸收率比较
1. 碳酸钙，2.磷酸钙乳酸钙 ，3.牛奶，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4. 柠檬酸钙，5.葡萄糖酸钙
甲旁亢治疗原则
☆ 增加磷清除： 充分透析：高通量透析、延长透析、 大面积透析器。
甲旁亢治疗原则
1.降低血磷 2. 纠正低血钙 3. 1,25(OH)2D3的应用 4. 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、 甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加 自体移植 适用： A. 经药物治疗不能控制的有严重进展症状 B. 甲状腺增生过大或结节增生 C. 用药过程中出现顽固高钙血症、转移性 钙化