肝门部胆管癌外科治疗的现状与我见

文章编号：１００５—２２０８【２００７）０５一０３４１一０６肝门部胆管癌外科治疗的现状与我见中图分类号：Ｒ６文献标志码：Ａ黄志强１跨世纪性治疗难题，肝门部胆管癌发病率不断升高胆管癌是指原发于胆管系统的癌，包括肝内和肝外胆管癌。

发生于胆管不同部位的癌，可能具有不同的生物学行为和临床特性，涉及不同的诊断方法、治疗措施、病程与预后。

因而，应分别对待发生在胆管系统不同平面的癌。

肝内胆管和肝外胆管系统是一个整体，在组织结构上两者之问并无截然的区别，但是在发生学和功能上，两者之间仍然有许多不同之处。

肝内和肝外胆管癌在临床病理学上亦有其不尽相同之处。

那么，跨于两者之间的围肝门部胆管癌又有什么样的持点，似乎是需要解决的问题。

通常将肝管汇合部以上称为肝内胆管。

然而，肝门部胆管汇合的解剖变异甚为常见，特别是右侧肝管，当二级肝管分支直接在肝外汇合时，也就甚难确定为肝内抑或是肝外的胆管。

为此，从临床实际出发，我们建议将胆管系统划分为三个部分，即肝内胆管、肝门部胆管和肝外胆管。

肝门部胆管应属肝外胆管范畴，但亦包含一级肝管和部分二级肝管。

由于胆管划分的标准尚欠统一，所以在计算胆管癌的部位发病率时，各家所报道的数字可能有差别。

胆管癌并不常见，在各种癌的总发病率中不到２％。

同时胆管癌的发病率可能有一定地区、种族间的差异，此病在远东地区的发病率似比欧美国家高些，这可能与胆管疾病在前者较为常见有关。

从尸检资料来看，胆管癌（胆管细胞癌）约为尸检总数的０．０１％一０．４６％。

０ｋｕｄａ（２００２）列举日本三个阶段尸检中胆管癌的检出率：１９７６一１９７７年为Ｏ．３１％，１９８６—１９８７年为Ｏ．４３％，１９９６—１９９７年为０．５８％，故发病率有明显上升。

胆管癌的发病原因尚不清楚，近年国内外一些研究提示胆管癌与乙、丙肝炎病毒（特别是丙型肝炎）的肝细胞外侵犯有相关性。

Ｋｏｂａｙａｓｈｉ等对６００例丙型肝炎病毒感染病人的前瞻性研究提示，胆管癌的积累发病率在５年时为１．６％，１０年时为３．５％，高出普通人群的感染率约１０００倍。

日本肝癌研究小组（Ｌｊｖｅｒｃ锄ｃｅｒｓｔｕｄｙＧｍｕｐｏｆＪ印ａ１１）对病人的血清学调查结果提示，在胆管细胞癌病人中，男性病人ＨｃＶ．Ａｂ的阳性率为作者单位：中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所，北京１００８５３Ｅ·ｍａｉｌ：ｗｙ吕９３６６０２＠１６３．ｃｏｍ·３４ｌ·院士论坛丝１％一３２．０％，女性病人为１６．１％一２８．７％。

而在日本人群中ＨｃＶ—Ａｂ阳性率约为ｌ％。

乙肝表面抗原在胆管细胞癌病人中的阳性率亦呈增高（４．Ｏ％～１４．５％）。

同时，在７２６例胆管细胞癌病人中，１２２例（１６．８％）有慢性肝炎的病理学根据，而７９例（１０．９％）临床已诊断为肝硬化。

因而对认为胆管细胞癌通常不合并肝硬化的观点应予重新评估。

国内的研究结果亦支持胆管癌与丙型肝炎病毒感染相关的观点。

在美国，４０％的原发性硬化性胆管炎病人尸检时发现有胆管癌，但在生前却常得不到正确诊断；约ｌ／３的原发性硬化性胆管炎病人行肝移植时在切除的肝脏发现有胆管癌。

胆管癌亦可以继发于胆管的良性腺瘤的恶变，其发病情况尚不够了解。

胆管癌的外科治疗结果尚难令人满意，这是公认的事实。

但是，肝外胆管乳头状癌（ｐａｐｉｌｌａ哆ｃａｒｃｉｎｏ啪ｏｆｌｈｅ鼬ｅｐａｔｉｃｄｕｃｔ）是一类特殊类型的胆管癌，约占胆管癌的１５％，由于其肿瘤生物学行为上的特点，在外科治疗策略上亦有其特殊性。

胆管乳头状癌的一个特点是癌可以沿胆管黏膜向上、下方向黏膜的表面扩展，或呈多中心发生，其间相隔可能是正常胆管黏膜，然而却很少穿透胆管壁或向淋巴结转移。

此类型肿瘤经广泛的肝一胆道切除后，一般可收到较好的长期效果，ＯｋａＩｎｏｔｏ报道１５例胆管乳头状癌经过广泛切除（包括肝切除），术后５年存活率达到６０％。

胆管癌与慢性增生性胆管炎（ｃｈｍｎｉｃｈｙｐｅｒｐｌａｓｔｉｃｃｈｏｌ蚰ｇｉｔｉｓ）间的关系已得到确定，胆道外科手术如胆一肠内引流手术后所引起的胆管系统的慢性炎症改变与胆管癌的关系正在得到关注。

意大利罗马大学医院对连续１００３例胆肠吻合术后病人进行跟踪观察，其平均随访时间为１２９．６个月。

原发性胆管癌的发生率为５．５％（发生于胆肠吻合术后１３２～２１８个月时），而不同的手术方式在胆管癌发生率方面亦有一定差别：经十二指肠括约肌成形术为５．８％。

胆总管十二指肠吻合术为７．６％，肝管空肠吻合术为１．９％，经单因素和多因素分析均提示慢性胆管炎是手术后晚期时发生胆管癌的惟一的危险因素。

我国胆道恶性肿瘤中，原发性胆囊癌与胆管癌间的比例可能存在南北之别。

据中华医学会外科学分会胆道外科学组的全国性调查，１０８９例肝外胆道癌中，胆管癌为·３４２·７５．２％。

胆囊癌则为２４．８％。

华中科技大学同济医学院附属同济医院统计１９８６—１９９６年１０年间收治的１１８例胆道恶性肿瘤中，胆囊癌占２７．１％，胆管癌为７２．９％。

胆管癌的男性发病率略高于女性，其峰值年龄比胆囊癌年轻１个年龄段（１０年）。

５５％一７５％的肝外胆管癌病变位于胆管上段。

肝门部胆管癌不单是发生率较高，并且具有独特的生物学特点，故亦是当前在治疗上的主要问题。

２肝内胆管癌与肝门部胆管癌肝内胆管癌（ｉｎｔｍｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌ明ｇｉｏｃａｒｃｉｎｏＩｍ）约为原发性肝癌的５％，占全部胆管癌的６％一１０％。

肝内胆管癌亦有称为胆管细胞癌（ｃｈｏｌ肌舀０ｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ）、周围型肝内胆管癌（ｉｎ咖ｈｅｐａｔｉｃｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｃｈｏｌａｎ西ｏｃａｒｃｉｎｏｍａ）。

Ｃ嬲ａ＿ｖｉｌｌａ报道美国匹兹堡肝移植中心的资料，肝内胆管癌占原发性肝癌的１０％一２０％，在肝脏的恶性肿瘤中，其发病率仅次于肝细胞癌。

日本ｓａｓ出报道肝内胆管癌占肝脏恶性肿瘤的５．４％一９．５％。

美国ＪｏｈｎｓＨｏｐｋｉｎｓ医院在２３年中外科治疗２９４例胆管癌，其中肝内胆管癌１８例（占６％），肝门部胆管癌１９６例（占６７％），远端胆管（包括胆管中、下段）癌８０例（占２７％）。

日本肝癌研究小组于１９９４年提出将肝内胆管癌分为肿块型、胆管周围浸润型、胆管内生长型。

此三种类型的肝内胆管癌在肿瘤生物学行为上可能各有一定特点。

肝内胆管癌多发生于无硬化的肝脏，然而它亦可以发生在肝硬化或肝炎性肝硬化的基础上，据认为合并明显的硬化型的肝内胆管癌（ｓｃｉｒＩｈｏｕｓｔｙｐｅｉｎｔｍｈｅｐ“ｃｃｈｏｌａｎ舀ｏｃａｒｃｉｎｏｍａ）具有更活跃的恶性肿瘤生物学行为特点和更坏的预后。

肝细胞性肝癌和肝内周围型胆管癌均来源于多能肝干细胞（ｐｌｕｒｉｔｐｏｔｅｎ¨ｉｖｅｒｓｔｅｍｃｅｕ），因而在生长和转移上，周围型肝内胆管癌具有肝细胞癌和胆管癌的某些共同特点。

肝内胆管癌基本上是腺癌，但甚至在同一份标本上，亦可呈多样化的组织病理学特点，可表现为硬化性改变或纤维组织稀少而呈髓样特点。

肿瘤中心部常有坏死。

在胆管内，癌细胞可沿黏膜上皮扩展，并在胆管腔内生成癌灶。

在约７５％的病例中，胆管黏膜上皮可以有乳头状、增生性及增生不良性改变。

肝内胆管癌细胞的转移特点是沿Ｇｌｉｓｓｏｎ系统的多方向浸润转移，常在Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘内的结缔组织内、血管丛内发现胆管癌细胞的栓子。

因而可以认为门管道（ｐｏｎａｌｔｒａｃｔ）亦给肝内胆管癌细胞提供了浸润转移的途径。

在较大的门管区内，可以见到胆管癌细胞浸润肝窦，并在肝静脉内形成癌栓。

约３０％的病例中有肝门处淋巴结转移，淋巴管内微转移、神经内及神经周围间隙微转移见于约３０％的肝内胆管癌并且与淋巴结转移阳性相对应。

肝内胆管癌转移的３个途径（胆管壁、Ｇｌｉ啪ｎ系统、血管浸润）与肿瘤的体积一般并不相关，因而在早期时便可发生转移，一旦发生了转移，便与预后不良后果有关。

肿块型肝内胆管癌（ｍｓｓｆｏ硼ｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｅｉｍｍａ，ＭＦｃｃｃ）在生物学行为和临床诊断与鉴别诊断上亦有其一史圄塞厦处型苤壶！堂生！旦箜！！鲞筮！魍定的特点，一些临床资料支持此类型肿瘤经治愈性切除后预后优于其他的类型肝内胆管癌。

日本东京大学Ｉｎｏｕｅ等回顾５２例肿块型肝内胆管癌经治愈性切除手术后总的无瘤５年存活率为３４％，其影响预后的主要因素仍然是切除边缘残癌、淋巴结转移、血管侵犯。

在浸润型的肝内胆管癌，临床表现常与肝门部胆管癌不易区分，多为血管侵犯并沿门管转移。

肝内胆管癌因有沿门管向肝门部淋巴转移的趋向，因而行根治性切除术时应连同肝门部淋巴结清扫。

但是，肝内胆管癌切除时肝外淋巴结切除的范围和其对预后的影响，意见尚不一致。

肝内胆管癌切除术后最常见的转移部位是肝脏，同时，左侧或右侧的肝内胆管癌的肝外淋巴结转移途径亦不尽相同。

一般认为肝内胆管癌手术切除后远期效果较差，长期存活者更属少见。

Ｉｓａ报道２７例切除后，７例生存超过５年，其特点为大体上是肿块类型或管腔内生长型，无淋巴结转移，切缘肿瘤阴性。

日本千叶大学医院０ｈ协ｕｋａ回顾４８例手术切除的肝内胆管癌，手术后１、３、５年的存活率分别为６２％、３８％、２３％，多因素分析提示肝内多数性病灶、肝包膜受侵犯、切缘有癌、血清ｃＡｌ９－９浓度高均为预后不良的危俭因素。

属于肿块形成类型（ｍ鹊ｓ－ｆｏｒｎｌｉｎｇｔｙｐｅ）的肝内胆管癌，可能亦具有肝细胞癌的生物学特性，即向门静脉侵犯和在肝内形成多发性病灶，故切除后肝内复发的机会亦较高。

在病理学上，早期周围型肝内胆管癌时，癌结节浸润至周围肝组织形成肿块，并沿淋巴扩展和入侵门静脉小支向肝内转移，形成卫星结节，有如肝细胞癌。

周围型肝内胆管癌若有肿瘤微血管侵犯者，肝脏亦常有卫星结节转移和手术后复发。

待瘤体增大，癌组织侵犯Ｇｌｉｓｓ∞鞘，经淋巴管向肝门扩展，并转移至肝门淋巴结和肝十二指肠韧带上淋巴结，其扩展模式一如大胆管癌，但沿门静脉向肝内转移则较少些。

胆管内生长型的肝内周围型胆管癌则多发生在接近肝门的较大的肝内胆管，肿瘤的性质多呈乳头样生长。

Ｋ面ｙａ瑚根据间质的纤维化程度改变，将肝内胆管癌分为硬化型和非硬化型。

硬化型肝内胆管癌具有恶劣的预后。

在日本九洲大学医院报告的５８例手术切除的肝内胆管癌中，根据肿瘤间质的纤维化程度分为非硬化型和硬化型两种类型；所有的硬化型肝内胆管癌均属于肿块型，但硬化区域在肿瘤内分布并不一致，硬化型的淋巴浸润发生率（８５．７％）和神经周围侵犯发生率（１００％）均明显高于非硬化型（分别为４７．７％和４５．６％），浆膜层侵犯、血管和淋巴侵犯在前者亦更常见因而预后也更差。

位于肝脏背部的肝内型胆管癌可以侵犯至第二肝门、尾状叶和下腔静脉肝后段，须连同下腔静脉切除重建。

３肝门部胆管癌的外科治疗肝门部胆管癌是肝外胆管癌中最常见的也是治疗上最困难的部位。