围术期目标导向液体治疗 PPT

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围手术期患者液体管理措施(ppt文档)

不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联合抗生素的机械性肠道准备优于不进行肠道准备。但是，具体哪些患者需要进行机械性肠道准备尚没有达成共识。
研究显示：肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术切口感染率，从12.0%降至6.5%、P<0.001；显著缩短平均住院时间，从5 d缩短至4 d、P<0.001。
术中液体管理
术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时，联合200~250 mL少量推注（boluse）一般可达到上述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。
代谢内生水
300
尿量
Su6b5001 ~
Depart
me1n6t 00
排出量（ml/d）
粪便含呼吸道皮肤蒸
水
蒸发发
50~100 300 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
ห้องสมุดไป่ตู้
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
尿量 650~1600mL
液体维持策略
术中液体维持策略应维持患者术前体重不发生显著改变，通过计算尿量、汗液或其他液体丢失量来进行适当输液。平衡晶体液的输注不应超过3 mL/kg/h，因为大型腹部手术液体蒸发损失量（evaporative losses）仅为 0.5~1.0 mL/kg/h，这比一般人想象的损失量要小。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。

以ERAS为目标导向的围术期管理

❖ 对ERAS依从性越高，患者获益越大
Arch Surg,2011,146(5):571-577
5
丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
❖ 切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据 ❖ 清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅
在下列情况时可考虑预防用药：
➢ 手术范围大、时间长、污染机会多等 ➢ 手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等 ➢ 异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置
换等 ➢ 存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官
术中
术后
优化输液并液体保温，维持正常体温，局部麻醉，短效阿片类药物，微创手术，降低组织损伤，氧疗，预防性抗生素应用，血栓预防
多模式镇痛，减少阿片类药物用量，预防恶心和呕吐，预防肠梗阻，早期肠内营养，早期拔出引流管、导尿管和其他各种导管如中心静脉导管等，
9
ERAS应用多学科
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 加速病人术后康复 ➢ 促进病人早日出院
❖ ERAS核心减少手术应激及并发症
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 节约医疗资源和成本 ➢ 提高患者满意度
4
❖ ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多
BMJ,2001,322:473–476
1
普通外科
2
骨科
3
胸外科
4
泌尿外科
5
妇科

(仅供参考)目标导向的液体治疗

Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组目标控制输液

《围术期液体管理》课件

结语
液体管理对于手术的意义
手术液体管理可以减少并发症的发生率，有助于手术后的恢复。
液体管理的常见问题需要医生注意
医生在进行液体管理时，需注意液体类型、数量、速度等多个方面，以避免出现液体不足或超量的情况。
液体管理对于手术后恢复的重要性
恢复期间对于液体的管理更加重要，及时合理的补充液体、控制液体输入总量是必不可少的。
术中液体管理
1
目的
维持机体的一般循环、血流动力学状态，维持组织的灌注和代谢功能。
2
方法
依据血压、心率、中心静脉压、动脉压、尿量等指标，决定补液的种类、用量、速度。
3
注意事项
液体处理应准确计算，术中动态监测，同步评估补液效果，并注意不同疾病需个体化处理。
术后液体管理
1
目的
恢复患者机体容量，使机体代谢产物排除，缓解并发症，促进患者恢复。
为什么需要围术期液体管理？
围术期液体管理是预防和治疗手术后机体容量不足、代谢紊乱及并发症的重要手段。
术前液体管理
目的
通过术前液体管理，提高患者机体对手术的耐受性，降低术后并发症的发生率。
方法
注意事项
饥饿、口渴程度、老年及肝肾功、血压、贫血病史等因素。
要注意液体摄入量与患者的基础病情，以及手术操作、麻醉方案等多种因素相互影响。
2
方法
符合患者机体需求的液体替代及微量元素补充，与失液量匹配的输入量、速度。
3
注意事项
应细致考虑患者的手术情况、年龄和病理生理状态等多种因素，避免出现产生液体缺乏或过多等情况。
液体管理的原则
液体管理的原则
逐步、安全、及时、科学、个体化、全过程。

麻醉期间的液体治疗.pptx

麻醉期间液体管理的重要性
是维持组织良好灌注的基础是保证生命体征平稳的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础也是术后良好恢复的基础
是麻醉医生每天面对的头等大事又是到目前为止争议最多的一件事
于布为、姚尚龙、杭燕南、徐惠芳、王保国、田玉可等
围术期液体治疗指南（2007）现代麻醉学：金熊元、钱燕宁
ml
常用的液体种类
晶体液：RL 胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、
明胶、右旋糖酐、缩合葡萄糖晶、胶复合液
扩容效果
指在血管内的停留时间和存留量。
主要由分子量和代谢速度决定。临床需要不同扩容效果的制剂。
大量输注平衡液的问题
难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿
脑水肿、肺水肿、肠道水肿
麻醉期间输液的目的
维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水、电解质和酸碱的平衡维持止血功能正常血液稀释，节约用血特殊用药的给予
人体水分的分布比例功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分
体液总量细胞内液细胞外液
组织间液血浆
新生儿 80％ 35％ 40％ 5％
生理维持量
计算方法
体重
液体维持量(ml/h)
<10kg 10-20kg
4ml/kg/h 40ml +(体重kg-10) ×2ml/kg
>20kg
40ml+20ml+(体重kg-20)×1ml/kg
例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为 60＋5＝65ml
术前禁食水
▪ 液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致
急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天组织水肿风险
Holte K et al, BJA, 2002

围手术期液体治疗.ppt

▪ （4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量 (SV)/射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（CO）；
（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系统
▪ FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。
围手术期输血治疗
▪ 输血治疗的原则： ▪ 能不输坚决不输。 ▪ 能少输坚决不多输。 ▪ 只有输血对患者的好处
大于风险时才输。 ▪ 慎用全血，新鲜血。
什么情况下进行输血，输什么样的血液制品？
▪ 1、浓缩红细胞
▪ 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的病
▪ （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红细胞。
▪ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kgh）
▪ （4）麻醉导致血管扩张补充量 ——不同手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：
▪ 小手术0-2ml/kg; 中手术创伤2-4ml/kg; 大手术创伤4-8ml/kg
▪ （5）围术期失血量
▪ 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢失以及对症处理；③血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。
▪ 5、全血
▪ 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
▪ 3、新鲜冰冻血浆（FFP）

小儿围术期补液 PPT

血管内250ml
3%Nacl液1000ml
体内总水分增加1000ml
细胞内水分-15000ml
细胞外水分2500ml
组织间液1875ml
血管内625ml
5%白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐1000ml
体内总水分增加1000ml
细胞内水分0ml
细胞外水分1000mml
组织间液0ml
血管内1000ml
术中补液原则
• 胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、缩合葡萄糖
• 低血容量常的血容量
• 晶体液应该用于纠正非低血容量引起的组织间隙脱水
平衡盐溶液1000ml
体内总水分增加1000ml
细胞内水分0ml
细胞外水分1000ml
组织间液750ml
•年龄相关的正常血糖浓度早产儿 1.1mmol/l 足月儿 1.7mmol/l 新生儿 2.2mmol/l
谢谢！
500ml-200ml=300ml(在6-8h内输完）
• 小儿外科急腹症脱水，不需要脱水全部纠正再行手术。一般术前补充2-3个治疗量，即2：1液 20ml/kg分2-3次补给，维持生命体征平稳即可，剩余量在术中术后继续补给，但酸碱失衡必须同时处理到接近正常范围
• 补充血管内的液体丢失量需要补充等张的液体。晶体液如：乳酸林格或生理盐水，也可使用胶体液。
液体治疗的目标
• HB≥8-10g HCT ≥25-30 • CVP＜15cmH2O • BP波动≤20% • 尿量≥1ml/kg/h • 白蛋白>25mg/l • 血浆K+、Na+ 、 CL- 、 Ca2+、 Mg2+正常 • 防止负荷过重
含糖液的应用
•糖的需求与年龄相关 6-8mg/kg/min 婴儿/幼儿 3mg/kg/min 成人

目标导向液体容量治疗及进展

静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性
是动脉的30倍对容量变化起缓冲作用
2021/10/10
16
CVP、PCWP
CVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态对容量负荷反应差
容量改变与∆CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、
腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力…….）
安全简便精确无创或微创可用于早期监护并适用于整个围术期
2021/10/10
12
围术期GDFT对术后转归的影响
Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期 GDFT的文献:
7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少
维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下
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10
指导GDFT的监测方法
PAC肺动脉导管监测 TEE经食道超声心动图 PiCCO连续心排出量监测 Modelflow 其他
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理想的指导GDFT监测方法
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SVV 每博量变异度
在使用机械控制通气时发生的同一动脉压变异现象称为逆向奇脉，与自主呼吸时相比只是变异的方向相反：由于正压通气后对胸内压变化，动脉压在吸气时增加、在呼气时降低。
SVV计算：在一个呼吸周期或其他时间段内，通过（最大SV﹣最小SV）/平均SV的公式计算而来。
2021/10/10
3
常用液体治疗标准
三、根据实际液体需要量计算的标注补液量

围术期目标导向液体治疗

Crit Care.
2009;13(3):211.
传统指标CVP与PAWP
Chest. 2008
Jul;134(1):172-8. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
GDT历史
2001年Emanuel
Rivers重新定义早期目标导向液体治疗EGDT
应用于脓毒症休克患者降低住院期间、28天后、
60天后死亡率
N Engl
J Med. 2001 345(19), 1368-1377.
GDT核心
GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围
术期……
Chest. 1992
CV
P与
传统指标CVP与PAWP
以
N Engl
J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.
基于血流的参数
每搏量（SV）和心输出量（CO）
CO“金标准”肺动脉导管PAC 微创/无创持续监测设备：
动脉波形描记：Vigileo，PiCCO，LiDCO；经食道多普勒超声；
传统指标MAP
提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧
合
Crit Care
Med. 2000 Aug;28(8):2729-32. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):780-6.
提高MAP，
传统指标UOP
少尿（<0.5ml/kg/h）并不是一个非常可靠的
血容量低、急性肾损伤的指标手术应激造成的神经内分泌反应需与其他指标联合使用
PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量

围术期目标导向液体治疗PPT

开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以提高围术期液体治疗的效果和安全性。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗方案，遵守治疗方案的要求，及时报告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和液体平衡状态，及时发现异常情况并报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和技术，加强医护人员的培训和管理，确保围术期目标导向液体治疗的顺利实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗，保持血液酸碱度在正常范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术需求，制定个性化的围术期目标导向液体治疗方案，并实时监测和调整治疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评估患者的电解质和酸碱平衡状态。

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围术期目标导向液体治疗
Perioperative goal-directed fluid therapy
围术期目标导向液体治疗（Perioperative goal-directed fluid therapy，GDFT)
从四个方面介绍 GDFT概念的提出 GDFT的实施方法 GDFT的临床效果指导GDFT的监测
பைடு நூலகம்
小结
围术期GDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案。该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。存在的争议或问题：对晶体或胶体的选择。指导围术期GDFT的监测方法的选择。 GDFT在短小手术的推广与应用。对GDFT的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标
However, there are at least 4 prospective randomized trials showing that a goal-directed perioperative plasma volume expansion decreases major postoperative morbidity and the duration of hospitalization significantly [4-7]. Two hundred mL of colloids were given over 10 min and stroke volume was assessed every 15 min. This was repeated until no further increase in stroke volume was detected. Indeed, higher Doppler cardiac outputs were observed at the end of surgery in protocol groups. Interestingly, the reduction of duration of hospitalization was 2 days in general surgery in relatively young and healthy patients (mean age, 55–60 yr) , 4 days in cardiac surgery in 65yr-old patients , and 4 to 8 days in 75- to 85-yr-old patients undergoing proximal femoral fracture repair .
特点：具有输液个体化的特点。目的：使机体组织器官获得最好的灌注和
氧供。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
2、液体反应法(fluid responsiveness strategy) 通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷的反应实现GDFT的方法。如机械通气周期动脉脉压的变化（△PP）。如机械通气周期PP的变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如机械通气周期PP的变化小，容量状态接近或达到 Staring曲线的平台。因此，维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的目标导向液体治疗。
是忽略①生理需要量；②术前准备液体缺少量； ③体液在体内再分布液体需要量；④麻醉导致的血管扩张等所需液体的补充。以等量代血浆或血制品补充手术失血的方案。常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症。
其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍。
定义：以血液动力学指标(如每博量) 为目标，通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的方案。