围术期目标导向液体治疗最新PPT课件[文字可编辑]

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围手术期患者液体管理措施(ppt文档)

不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联合抗生素的机械性肠道准备优于不进行肠道准备。但是，具体哪些患者需要进行机械性肠道准备尚没有达成共识。
研究显示：肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术切口感染率，从12.0%降至6.5%、P<0.001；显著缩短平均住院时间，从5 d缩短至4 d、P<0.001。
术中液体管理
术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时，联合200~250 mL少量推注（boluse）一般可达到上述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。
代谢内生水
300
尿量
Su6b5001 ~
Depart
me1n6t 00
排出量（ml/d）
粪便含呼吸道皮肤蒸
水
蒸发发
50~100 300 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
ห้องสมุดไป่ตู้
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
尿量 650~1600mL
液体维持策略
术中液体维持策略应维持患者术前体重不发生显著改变，通过计算尿量、汗液或其他液体丢失量来进行适当输液。平衡晶体液的输注不应超过3 mL/kg/h，因为大型腹部手术液体蒸发损失量（evaporative losses）仅为 0.5~1.0 mL/kg/h，这比一般人想象的损失量要小。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。

围术期液体治疗指南课件

Ⅳ
非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
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二、人体生理的液体分布和特征
人类身体的总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。细胞外液由组织间容量（IFV）和血浆容量（PV）组成（见表2）。人体总体液随年龄增加有一定变化（见表3）。
围术期液体治疗策略已有50 年的发展。手术中的液体治疗在60 年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采用目标导向的液体管理。
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80ml/kg
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三、围术期生理病理的体液变化
围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的血液量。
1、无创循环监测指标文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（1）心率（HR）围术期的心率加快，需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当，并结合术中的病情变化（如出血、体位变化），心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之一。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15％分布在动脉系统内，85％分布于静脉系统.
组织间液分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换。过多组织间液会进入淋巴管，汇流入血浆。

《围术期液体治疗》幻灯片

380,000D
取代级
0.38-0.45
C2:C6
>8:1(9/1)
水结合力
21ml/g
胶体渗透压
36mmHg
理论渗透浓度
308mosmol/L
pH
4.0-5.0
贺斯（200/0.5） 6％贺斯+0.9氯化钠 200,000D 13,000D 780,000D
0.43-0.55 <8:1 (6/1) >21ml/g
68/36mmHg 308mosmol/L 3.5-6.0
万汶的扩容效力与贺斯一致（ Waitzinger J, 1998 ）
100%扩容效力稳定维持4-6小时
万汶的新优势
万汶有好的抗炎作用微血管系统是炎症反应的主战场，内皮细胞在调节炎症中
起主导作用。万汶对内皮细胞具有直接和特殊的药物效应。 1）堵毛细血管漏（CLS) 2) 减少白细胞与内皮细胞相互作用 3）防止中性粒细胞粘附
3、第三间隙转移量麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时手术广泛分离会引起淋巴液明显丢失。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。
晶体液
血容量 20%
c - t = 25
细胞外液 80%
500ml = 100 ml 血浆容量
等张胶体液

围手术期液体治疗.ppt

▪ （4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量 (SV)/射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（CO）；
（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系统
▪ FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。
围手术期输血治疗
▪ 输血治疗的原则： ▪ 能不输坚决不输。 ▪ 能少输坚决不多输。 ▪ 只有输血对患者的好处
大于风险时才输。 ▪ 慎用全血，新鲜血。
什么情况下进行输血，输什么样的血液制品？
▪ 1、浓缩红细胞
▪ 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的病
▪ （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红细胞。
▪ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kgh）
▪ （4）麻醉导致血管扩张补充量 ——不同手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：
▪ 小手术0-2ml/kg; 中手术创伤2-4ml/kg; 大手术创伤4-8ml/kg
▪ （5）围术期失血量
▪ 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢失以及对症处理；③血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。
▪ 5、全血
▪ 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
▪ 3、新鲜冰冻血浆（FFP）

围术期液体管理PPT课件

麻醉相关处理
• 大量输血
• 定义：24小时内输入一倍或以上的全身血容量3小时内输入50%的全身血容量的血或每分钟需要输血>150ml
• 大量输血病人首先要维持正常血容量和氧供，同时监测凝血功能，有效保温处理，维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡
液体治疗目标
维持正常细胞氧合和组织灌注
• 细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维持600ml/(min.m2) 以上，氧耗200ml/(min.m2),是液体治疗的终点目标，也是临床有效疾病预后评估指标。
• ③肾脏滤过增加。这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性。其每日最大量可达50ml/k g
输液速度和量
• 目的：以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗 • 输液不足导致有效循环血量减少，血液由非致命器官向重要器官转移，
从而导致非致命器官灌注不足 • 过度输液引起器官组织水肿，器官功能障碍，心力衰竭，肺水肿 • 围术期必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后，没有必要给予
过多液体
复杂病种手术的相关液体治疗
• ▲休克，心衰，多器官衰竭，成人呼吸窘迫综合征 • ▲肾上腺嗜铬细胞瘤，先兆子痫重度妊高症孕妇 • ▲首先分析病人体液的病理生理分布特点，各项监测结果和采用适当液
体种类，并根据围术期液体需要原则积极及时治疗
麻醉相关处理
• 围术期快速扩容治疗
• 先决条件是开放充足的静脉通路，大手术的病人术前开放1~2条外周静脉。术中放置中心静脉（7.0_8.5Fr）双腔或三腔导管
累计缺失量
• 麻醉手术前，部分病人存在非正常的液体丢失和不显性液体丢失
• ❖补偿术前禁食造成的体液丢失，可改善患者预后
• ❖理论上麻醉手术前体液的丢失都应该在麻醉前或麻醉开始初期给予补充

液体治疗目标导向PPT学习课件

CO = HR * SV
SV = Sd(AP) * χ
→ CO = HR * Sd(AP) * χ
通过波形的上升来识别心跳
从心跳的时间周期计算出心率
脉搏压(PP)和每搏量 (SV)成比例
应用统计分析计算
Sd(AP)来推算 PP特性
在每一次心跳的基础上进行计算
自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力)
11
胸腔内压力对CVP的影响
机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高（粘膜内压力）
右心舒张期回心血量减少同时腹内压增加—引起内脏血管收缩，增加回心
血量—缩小胸腔内压力对CVP的影响神经-体液因素亦可增加回心血量右心室压力在此期间不发生变化在PEEP期间，回心血容量减少
23
容量治疗的监测参数 (目标导向的工具)
每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV
心排量CO 每搏量SV
中心静脉血氧饱和度ScvO2
血管外肺水（EVLW）肺血管通透性指数（PVPI）
24
容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷
7
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu) “管道”理论---tub analogy：
压力容积与非压力容积的比例改变导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
8
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
10
5 Responders
n = 16
0
33
Michard et al. AJRCCM 2000

《围术期液体管理》PPT课件

19
围术期液体治疗选用哪类液体？
20
晶体液 OR 胶体液？
21
麻醉期间的液体选择
◆ 晶体液：低渗、等渗、高渗 ——根据症状、治疗需要选择相应晶体 ◆ 胶体液→天然胶体（白蛋白）
↘ 人工合成（糖苷、明胶）适应症：1、血容量严重不足补充治疗
2、麻醉期间增加血容量液体治疗 3、严重低蛋白或大量蛋白丢失补充
◆ 血流动力学分三个方面：压力（动脉压、 CVP、PCWP）、心输出量、每搏量和氧代指标（DO₂、VO₂、SvO₂）
◆ 血流动力学监测：临床尚无直接监测血容量的方法，间接反映的有CVP及其他有创血流动力学的监测方法
3
无创循环监测指标
◆ 1.心率（HR） ◆ 2.血压 ◆ 3.尿量、及颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和
围术期液体管理
制作作者者：：alRicehsesaes
补液
◆ 怎么补？ ◆ 补什么？ ◆ 补多少？ ◆ 补够了没有？ ◆ 先不急于这些问题，首先让我们了解血流
动力学参数、血液循环的监测，如何去监测及其监测结果的意义。以此指导补液相辅相成！
2
围术期有效循环血容量的评估
◆ 评估个体的血容量是否足够或液体治疗是否有效，一般根据临床表现和体征进行分析，或以血流动力学参数是否稳定为标准。
◆ 补充体液丢失量，维持有效的血容量 ◆ 维持水、电解质和酸碱平衡 ◆ 维持体液的正常渗透压 ◆ 供应脑组织需要的能量 ◆ 为给药创造条件，是保证患者安全的重要
措施。
16
术中输液的原则
输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须抢出了解： ◆ 术前体液状态的估计 ◆ 每日常规维持量 ◆ 手术、麻醉对患者体液的影响 ◆ 脑组织对糖的需要量 ◆ 监测生命体征和尿量

围术期目标导向液体治疗PPT

开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以提高围术期液体治疗的效果和安全性。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗方案，遵守治疗方案的要求，及时报告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和液体平衡状态，及时发现异常情况并报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和技术，加强医护人员的培训和管理，确保围术期目标导向液体治疗的顺利实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗，保持血液酸碱度在正常范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术需求，制定个性化的围术期目标导向液体治疗方案，并实时监测和调整治疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评估患者的电解质和酸碱平衡状态。

《围术期液体管理》课件

准确性问题
体重测量虽然简单易行，但容易受到多种因素的影响，如食物、排泄、呼吸等，因此其准确性有待商榷。
适用范围
适用于长期慢性病患者或需要长期监测液体平衡状态的患者。
实验室检查
实验室检查
通过血液和尿液检查，可以了解患者的电解质、肾功能、血浆蛋白等指标，从而评估患者的液体
平衡状态。
指标解读
保证组织灌注
适当的液体管理有助于保证手术过程中组织灌注充足，维持重要器官的正常功能。
围术期液体管理的历史与发展
历史回顾
围术期液体管理的理念和实践经历了长期的发展和演变。从最初的随意补液到现代的精准液体治疗，技术的进步使得围术期液体管理更加科学和规范。
发展趋势
随着对围术期生理和病理机制的深入了解，未来围术期液体管理将更加注重个体化、精准化和智能化。新的技术和方法如自体血回收、人工胶体液和智能输液泵等将进一步优化围术期液体管理，提高手术安全性和患者预后。
根据患者的具体情况和手术需求，制定个体化的补液计划，包括补液量、补液速度和补液种类等
。
补液治疗需密切监测患者的生理指标和病情变化，及时调整治疗方案，预防相关并发症的发生。
03
围术期液体管理流程
术前评估
评估患者状况
了解患者的年龄、体重、身高、心肺功能、肾功能、电解质平衡等基本情况，评估患者的整体健康状况和手术耐受性。
维持电解质平衡对于维持正常的生理功能和预防相关并发症至关重要。
液体选择
液体选择是指围术期选择适当的液体进行治疗和管理。
根据患者的具体情况和手术需求，选择适当的晶体液、胶体液或
血液制品进行治疗。
不同液体的特性不同，使用时需根据患者的具体情况进行个体化

围术期目标导向液体治疗PPT课件

GDT核心
? GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期……
?Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
小结1
? GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 ? 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 ? 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 ? 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
?CCE的计算原理
?收缩功率函数
?重脉点
?整个心动周期功率函数
?i ?j
?Romano SM and Pistolesi M: Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med 2002; 30:1834-41; Romano SM: Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. Int J Cardiol 2012; 155:326-7.
?GOAL DIRECTED THERAPY
围术期目标导向液体治疗
进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
?GDT概念 ?GDT历史起源 ?GDT核心原则 ?GDT决策指标 ?GDT决策树
二、GDT研究进展
? 心脏手术 ? 非心脏手术 ? 液体选择 ? 加速康复外科
三、GDT争议探讨 ? GDT有效性
?N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.
?死
GDT历史

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?CV
P与
?Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. ?N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. ?Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
传统指标CVP与PAWP
?以
?N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.
GDT核心
? GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期……
?Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
小结1
? GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 ? 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 ? 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 ? 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
GDT决策指标
? 理想指标：准确、易测量、可重复性好
? 应用最广泛的EGDT指标：
? CVP 8-12 mmHg ， MAP>65 mmHg ，
UOP>=0.5 ml/kg/h, ?Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.
?上海新华医院
传统指标HR
?康健成
?Crit Care. 2009;13(3):R Apr;22(2):113-9.
基于变异的参数
? 脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变异指数PVI
? 机械通气非自主通气患者（TV>6 ml/kg） ? 正常窦性心律
?Anesthesiology. 2013 Oct;119(4):824-36. ?J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57
2
?死
?N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.
GDT历史
? 2001年Emanuel Rivers重新定义早期目标导向液体治疗EGDT
? 应用于脓毒症休克患者降低住院期间、 28天后、 60天后死亡率
?N Engl J Med. 2001 345(19), 1368-1377.
? 血乳酸、碱剩余、混合静脉血氧饱和度SvO2 ，中心静脉血氧饱和度ScvO ，以及胃黏膜
2
pH ? 关注组织灌注层面，而非血流动力学 ? 获取不如血流动力学便捷
SVV和PPV ?J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):225-33. ?Crit Care. 2007;11(5):R100.
?减少ICU入驻，缩短住院时间，加快术后肠道功能恢复
PVI和ΔPOP
?对血流动力学改变均有较好的反应性，高敏感性与特异性
?
基于组织灌注水平的参数
?Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):780-6.
传统指标UOP
? 少尿（<0.5ml/kg/h）并不是一个非常可靠的血容量低、急性肾损伤的指标
? 手术应激造成的神经内分泌反应 ? 需与其他指标联合使用
?Crit Care. 2009;13(3):211.
传统指标CVP与PAWP
?GOAL DIRECTED
THERAPY 围术期目标导向液体治疗
进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
?GDT概念 ?GDT历史起源 ?GDT核心原则 ?GDT决策指标 ?GDT决策树
二、GDT研究进展
? 心脏手术 ? 非心脏手术 ? 液体选择 ? 加速康复外科
三、GDT争议探讨 ? GDT有效性
2
? 研究认为围术期人为提高氧供能够降低术后死亡
率
?试验组 ?对照组
?Chest. 1988 Dec;94(6):1176-86.
GDT历史
? 1995年Luciano Gattinoni最早提出了真正意义上的目标导向液体治疗
? 研究纳入了10726例患者 ? 三组：正常CI、超常CI、正常SvO
基于血流的参数
? 每搏量（SV）和心输出量（CO） ? CO“金标准”肺动脉导管PAC ? 微创/无创持续监测设备：
? 动脉波形描记： Vigileo，PiCCO，LiDCO； ? 经食道多普勒超声； ? 电阻抗：NICOM；
基于血流的参数
亡死发并 ?
?
率症 ?基于发血
?Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.
动脉波形描记
?J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.
?Blant-Altman 表明Vigileo 监测的CO同PAC具有较好一致性
?PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
?Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量
?Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):96-103. ?Ann Card Anaesth. 2008 Jan-Jun;11(1):27-34. ?Crit Care. 2005;9(6):R687-93.
?LiDCO-GDT降低住院时程和术后并发症
食道多普勒超声
?采用经食道多普勒超声GDT降低住院时程
?BMJ. 1997 Oct 11;315(7113):909-12. ?Br J Anaesth. 2002 Jan;88(1):65-71.
电阻抗
?NIC ?Intensive Care Med. 2007 Jul;33(7):1191-4.
一、目标导向液体治疗策略回顾
概念历史核心指标方案
?上海新华医院
合理监测
GDT概念
预设参数
优化组织灌注氧供
?改善患者 ?转归
??循外环周
GDT历史
? 1973年，William C. Shoemaker发现危重病
存活病例的CI、DO 明显高于死亡病例
2
?
1988年，提出将CI和DO 提至超常状态
?Circ Res. 1966 May;18(5):469-74. ?Intensive Care Med. 1997 Mar;23(3):276-81.
传统指标MAP
? 提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧合
?提高MAP， ?Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2729-32.