[健康评估]第二章第三节 健康资料的分析与护理诊断的提出[护理学]
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健康评估第三节 护理诊断
健康评估第三节 护理诊断
学习目标
说出护理诊断的定义 陈述护理诊断的组成 明确护理诊断的陈述方式 明确书写护理诊断的注意事项 区分护理诊断和医疗诊断 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断
学习内容
n 护理诊断的概念 n 护理诊断的组成 n 护理诊断的陈述 n 护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别
一、护理诊断的概念
项目 诊断对象 诊断核心 问题状态
决策者 职责范围 护士作用
数量 可变性 陈述方式
护理诊断
医疗诊断
对个人、家庭或社区健康问题及生命过程问题的反 对个体病理生理变化的一种临床判断 应的一种临床判断
健康问题的反应（生理、心理、社会）
疾病（病理生理变化）
现存的或潜在的
多是现存的
护理人员
医疗人员
在护理职责范围内进行
1、病理生理方面的因素 2、治疗方面的因素 3、情境方面的因素 4、年龄方面的因素
睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 老年人
应用举例：
[名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。
五、护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别 （一）护理诊断与合作性问题
合作性问题——潜在并发症（potential complication，PC）
➢ 概述： 1983年卡波尼提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理干预的问题可分为两大类： 一类是护理人员直接通过护理措施解决的问题，属于护理诊断； 另一类是需要与其他健康保健人员尤其是医师共同合作解决的问题，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
2.合作性问题的陈述方式
学习目标
说出护理诊断的定义 陈述护理诊断的组成 明确护理诊断的陈述方式 明确书写护理诊断的注意事项 区分护理诊断和医疗诊断 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断
学习内容
n 护理诊断的概念 n 护理诊断的组成 n 护理诊断的陈述 n 护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别
一、护理诊断的概念
项目 诊断对象 诊断核心 问题状态
决策者 职责范围 护士作用
数量 可变性 陈述方式
护理诊断
医疗诊断
对个人、家庭或社区健康问题及生命过程问题的反 对个体病理生理变化的一种临床判断 应的一种临床判断
健康问题的反应（生理、心理、社会）
疾病（病理生理变化）
现存的或潜在的
多是现存的
护理人员
医疗人员
在护理职责范围内进行
1、病理生理方面的因素 2、治疗方面的因素 3、情境方面的因素 4、年龄方面的因素
睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 老年人
应用举例：
[名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。
五、护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别 （一）护理诊断与合作性问题
合作性问题——潜在并发症（potential complication，PC）
➢ 概述： 1983年卡波尼提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理干预的问题可分为两大类： 一类是护理人员直接通过护理措施解决的问题，属于护理诊断； 另一类是需要与其他健康保健人员尤其是医师共同合作解决的问题，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
2.合作性问题的陈述方式
健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历(44题)
第二章健康评估方法A1型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康史采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往史：A、病因与诱因B、预防注射史C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人史B、婚姻史C、家族史D、既往史E、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术史B、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A、主诉B、家族史C、既往史D、个人史E、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育史E、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：A、环境B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是A、清音B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、欧本汉姆征E、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
第二章第三节健康资料分析与护理诊断提出
3.护理诊断类型及组成有哪些?
Gordon的功能性健康型态分类
1.健康感知与健康管理型态 2.营养与代谢型态 3.排泄型态 4.活动与运动型态 5.睡眠与休息型态 6.认知与感知型态 7.自我感知与自我概念型态 8.角色与关系型态 9.性与生殖型态 10.压力与应对型态 11.价值与信念型态
节
章健康评估方法
健康资料的分析
与护理诊断的提出
主要内容
健康资料的分析和护理诊断的提出
四个步骤：资料的收集 资料的整理
资料的分析与归纳 护理诊断的提出
案例评析 思考与训练
一、资料的收集
收集资料是提出护理诊断的基 础，护士收集到的关于护理对象的 资料是否全面、正确，将直接影响 护理诊断、护理计划的准确性。
案例评析
案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7 小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍 白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/ 分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音 （+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中 性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。
四、护理诊断
（三）护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断基本由名称、
定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 其中主要是名称和相关因素。 1．名称 2．定义 3．诊断依据 4．相关因素：与……有关
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为 问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原 因，即相关因素；S（symptoms and signs）为症状与体征，也包括实验室、器械检 查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。
Gordon的功能性健康型态分类
1.健康感知与健康管理型态 2.营养与代谢型态 3.排泄型态 4.活动与运动型态 5.睡眠与休息型态 6.认知与感知型态 7.自我感知与自我概念型态 8.角色与关系型态 9.性与生殖型态 10.压力与应对型态 11.价值与信念型态
节
章健康评估方法
健康资料的分析
与护理诊断的提出
主要内容
健康资料的分析和护理诊断的提出
四个步骤：资料的收集 资料的整理
资料的分析与归纳 护理诊断的提出
案例评析 思考与训练
一、资料的收集
收集资料是提出护理诊断的基 础，护士收集到的关于护理对象的 资料是否全面、正确，将直接影响 护理诊断、护理计划的准确性。
案例评析
案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7 小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍 白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/ 分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音 （+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中 性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。
四、护理诊断
（三）护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断基本由名称、
定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 其中主要是名称和相关因素。 1．名称 2．定义 3．诊断依据 4．相关因素：与……有关
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为 问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原 因，即相关因素；S（symptoms and signs）为症状与体征，也包括实验室、器械检 查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。
健康资料与护理诊断
健康资料与护理诊断
汇报人：
日期:
目录
健康资料收集健康资料分析护理诊断护理计划与实施健康资料与护理诊断的应用健康资料与护理诊断的挑战与未来发展
01
CHAPTER
健康资料收集
健康资料是指从各种渠道获得的关于个体、家庭或社区的健康信息，用于描述、解释和预测健康状况，为护理决策提供依据。
定义
健康资料是护理程序的基础，有助于护士全面、客观地了解个体的健康状况，识别潜在的健康问题，制定相应的护理计划和措施。
01
定期评估
定期对病人的情况进行评估，包括病人的身体状况、心理状况、生活质量等。
02
分析效果
根据评估结果，分析护理措施的效果，以及是否需要进一步调整。
05
CHAPTER
健康资料与护理诊断的应用
通过收集和分析健康资料，公共卫生部门可以监测疾病的流行趋势，及时采取防控措施。
监测疾病
公共卫生部门可以通过对健康资料的评估，了解一个地区的整体健康状况，为制定公共卫生政策提供依据。
评估病人
收集病人的健康资料，包括病史、身体状况、生活习惯、家庭背景等，以便全面了解病人的情况。
制定计划
根据分析结果，制定一份详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表等。
执行计划
按照制定的护理计划，采取相应的护理措施，包括药物治疗、物理治疗、心理咨询等。
03
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医生和其他医护人员，以便对护理计划进行改进和优化。
重要性
方法：包括直接观察、体格检查、实验室检查、问卷调查、医学记录等。
技巧
1. 观察：观察个体的外观、行为、言谈举止等，以初步判断其健康状况。
2. 询问：通过有目的的询问，了解个体的病史、生活史、社会背景等信息。
汇报人：
日期:
目录
健康资料收集健康资料分析护理诊断护理计划与实施健康资料与护理诊断的应用健康资料与护理诊断的挑战与未来发展
01
CHAPTER
健康资料收集
健康资料是指从各种渠道获得的关于个体、家庭或社区的健康信息，用于描述、解释和预测健康状况，为护理决策提供依据。
定义
健康资料是护理程序的基础，有助于护士全面、客观地了解个体的健康状况，识别潜在的健康问题，制定相应的护理计划和措施。
01
定期评估
定期对病人的情况进行评估，包括病人的身体状况、心理状况、生活质量等。
02
分析效果
根据评估结果，分析护理措施的效果，以及是否需要进一步调整。
05
CHAPTER
健康资料与护理诊断的应用
通过收集和分析健康资料，公共卫生部门可以监测疾病的流行趋势，及时采取防控措施。
监测疾病
公共卫生部门可以通过对健康资料的评估，了解一个地区的整体健康状况，为制定公共卫生政策提供依据。
评估病人
收集病人的健康资料，包括病史、身体状况、生活习惯、家庭背景等，以便全面了解病人的情况。
制定计划
根据分析结果，制定一份详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表等。
执行计划
按照制定的护理计划，采取相应的护理措施，包括药物治疗、物理治疗、心理咨询等。
03
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医生和其他医护人员，以便对护理计划进行改进和优化。
重要性
方法：包括直接观察、体格检查、实验室检查、问卷调查、医学记录等。
技巧
1. 观察：观察个体的外观、行为、言谈举止等，以初步判断其健康状况。
2. 询问：通过有目的的询问，了解个体的病史、生活史、社会背景等信息。
健康资料与护理诊断- 护理体检(NURSING PHYSICAL EXAMINATION)
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15
㈤个人史：包括 1、社会经历： 2、习惯与嗜好： 3、劳动、职业与毒物接触史； 4、有无不洁性交史及吸毒史； 5、重大精神创伤史。
精选ppt课件
16
㈦月经史 ：记录格式 行经期(天)
初潮 ———（LMP）末次月经时间(闭经年龄) 月经周期(天)
㈧生育史：
㈨家族史：精选ppBiblioteka 课件精选ppt课件3
㈠直接来源：主要是患者。直接资料是 作出护理诊断和制定护理计划的主要依 据。
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4
知情人
间接来源
其他医务人员 既往健康记录
实验室报告
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5
二、健康资料的类型
资料按来源和时间不同分别分为主观 资料、客观资料和现时资料、既往资料。 以前者分类使用最多。
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精选ppt课件
22
第三节 护理诊断
［学习要点］ 1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。 2、熟悉常用的护理诊断。 [教学内容]
精选ppt课件
23
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存 的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护 理程序的核心部分，它既是评估的基础，又 是计划、实施、评价的基础。
精选ppt课件
24
一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的、有
危险的、健康的、可能的和综合的护理 诊断5种类型。
精选ppt课件
25
㈠现存的护理诊断 现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据
及相关因素4个部分组成。 1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换 受损、焦虑等。
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26
2、定义：如体温过高的定义是个体处于体 温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口 向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。 3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。 有主要依据和次要依据。
健康评估第二章 健康评估的基本方法
双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估
深压触诊法：适用于评估腹腔深在部位
的病变、确定腹部压痛点及反跳痛
冲击触诊法：用于大量腹水难以触及肝脾者
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病 人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
以获得较多有关病人的信息
缺点：病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题
而占用大量时间。
（二）交谈形式
• 非正式交谈：谈话内容不受限制，让病人自由表
达，可了解病人的多种信息，从中选择有价值的 资料记录 • 正式交谈： 预先通知病人，进行有目的、有层次 有顺序的交谈。分为三个阶段：准备阶段、谈话 阶段、结束阶段
二、交谈注意事项
• • • • • • 取得病人的充分信任 认真倾听，接纳、尊重病人 尽量选择病人本人为交谈对象 语言要通俗易懂，简明具体，避免使用医学术语 注意运用非语言沟通技巧 处理好与特殊病人的交谈
第二节
• • • • • 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
护理体检
一、视诊
• 概念：运用视觉观察病人全身或局部状态的评估
方法，又称观察法 • 适用范围：全身状态；局部观察；特殊部位的观 察 • 注意事项：要有敏锐的观察能力；最好在自然光 线下进行；要注意保护病人的隐私
二、触诊
• 概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该
部位有无异常的评估方法
（一）触诊方法及应用范围
• 浅部触诊法：适用于体表浅在病变
• 深部触诊法：适用于评估腹部病变及脏器情况 深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道 病变的评估
《健康评估》第二章健康史评估护理课件
患者情感状况评估
患者情感状况评估
了解患者的情绪状态、情感表达方式以及情感反应是否正常。
情绪状态的判断
通过观察患者的表情、语气、行为等方面，判断患者是否存在情绪 问题。
情感表达方式的了解
了解患者通常的表达方式，以及在面对压力或不适时的反应方式。
患者心理应对方式评估
患者心理应对方式评估
了解患者面对压力或困难时通常采取的应对方式。
社会支持
了解个体是否能够获得足够的情感、物质和精神 支持，以提高应对压力和困难的能力。
家庭关系与互动评估
家庭成员关系
了解家庭成员之间的关系，如夫妻关系、亲子关系等，分析其对 个体健康的影响。
沟通方式
评估家庭成员之间的沟通方式，如开放、封闭或矛盾等，分析其 对个体健康的影响。
情感表达
了解家庭成员之间的情感表达方式，如直接、含蓄或压抑等，分 析其对个体健康的影响。
患者健康需求评估
06
患者健康认知需求评估
1 2
患者对自身健康状况的了解程度
评估患者对自身健康状况的认识，包括疾病名称 、症状、治疗方法等。
患者对健康信息的获取能力
评估患者获取和理解健康信息的途径和能力，如 阅读、听力、理解能力等。
3
患者对健康信息的接受程度
了解患者对健康信息的接受程度和态度，如是否 愿意改变不良生活习惯等。
工作环境
了解患者的工作性质、劳 动强度、防护措施等，评 估工作对健康的影响。
生活习惯
了解患者的饮食、运动、 睡眠等生活习惯，评估其 对健康的影响。
患者社会心理状况
社会支持系统
了解患者的家庭、朋友、 社区等社会支持系统，评 估其对患者的心理支持。
精神状态
健康评估 护理诊断
如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性 受损的危险”；白血病病人化疗后白细 胞降“执 行治疗方案有效”；
4、综合的 如“强暴创伤综合征”
（二）定义：是什么？
定义是对护理诊断的一种清晰、精确的 描述，并以此与其他护理诊断相区别。 每个护理诊断都有自己特征性的定义。
社会的健康状况；包括来自病人或其他 人员的主观描述和体格检查、实验室及 其他辅助检查结果等客观资料。
（二）分析与综合资料 通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断
假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。 （三）确立、验证与修订护理诊断 （四）若同时存在多个护理诊断和合作问
题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。
如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠 性便秘”
（三）诊断依据：为什么这样诊 断？
分为主要依据和次要依据
（四）相关因素：造成诊断的原 因？
1、病理生理方面 如“体液过多”的相 关因素可能是右心衰竭；
2、治疗方面 如行气管插管上呼吸机的 病人可能出现的”语言沟通障碍“。
3、心理方面 如“活动无耐力”可能与 心情抑郁有关；
（一）名称：常用改变、受损、 缺陷、无效或有效等特定描述词 语。
1、现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况
或生命过程的反应的描述。如“体温过 高”、“进食自理缺陷”。
2、潜在的
是对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。（未发生但若不处理则非常有可 能发生，常用“有……的危险”描述。）
二、护理诊断的思维方法
通过对与病人有关的健康资料的加 工与整理、分析与综合，最终确立护理 诊断的过程，实践上是一种将不同的科 学思维方法应用于护理领域的诊断性临 床思维过程。其常用的思维方法有比较 与类比、分析与综合、归纳与演绎等。
4、综合的 如“强暴创伤综合征”
（二）定义：是什么？
定义是对护理诊断的一种清晰、精确的 描述，并以此与其他护理诊断相区别。 每个护理诊断都有自己特征性的定义。
社会的健康状况；包括来自病人或其他 人员的主观描述和体格检查、实验室及 其他辅助检查结果等客观资料。
（二）分析与综合资料 通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断
假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。 （三）确立、验证与修订护理诊断 （四）若同时存在多个护理诊断和合作问
题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。
如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠 性便秘”
（三）诊断依据：为什么这样诊 断？
分为主要依据和次要依据
（四）相关因素：造成诊断的原 因？
1、病理生理方面 如“体液过多”的相 关因素可能是右心衰竭；
2、治疗方面 如行气管插管上呼吸机的 病人可能出现的”语言沟通障碍“。
3、心理方面 如“活动无耐力”可能与 心情抑郁有关；
（一）名称：常用改变、受损、 缺陷、无效或有效等特定描述词 语。
1、现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况
或生命过程的反应的描述。如“体温过 高”、“进食自理缺陷”。
2、潜在的
是对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。（未发生但若不处理则非常有可 能发生，常用“有……的危险”描述。）
二、护理诊断的思维方法
通过对与病人有关的健康资料的加 工与整理、分析与综合，最终确立护理 诊断的过程，实践上是一种将不同的科 学思维方法应用于护理领域的诊断性临 床思维过程。其常用的思维方法有比较 与类比、分析与综合、归纳与演绎等。
健康资料与护理诊断
目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题 的发生、发展及应对的全过程。 • 现病史包括： • 1.患病时间与发病情况 • 2.主要症状的发生与发展 • 3.伴随症状 • 4.诊疗和护理经过 • 5.一般情况 • 6.疾病对病人生活的影响
问诊内容
四、既往健康史(past history)
•评估对方过去存在的健康问题、求医经验 及其对自身健康的态度。
健康资料的类型
护理评估
主观资料
客观资料
一、健康资料的类型
(一)采集资料方法不同 1. 主观资料：是通过与被评估者会谈获得的
有关被评估者健康状况描述的资料，不能 被直接观察或评估。 • 病人患病后对机体生理功能异常的自我体 验和感受，如恶心、头晕等。
护理评估
主观资料
症状symptom
--是病人对其 健康问题的感 觉，这些感觉 只有病人本人 才能描述与证 明。
定义： 护理诊断(nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。
•对护理诊断概念的理解：
个人 对 家庭
社区
现存的 潜在的
健康问题
生命过程 反应的
临床判断
二、医疗诊断与护理诊断的区别
护理诊断分类法
➢资料的分类
• 我今天感到烦闷 • 我不想吃东西 • 我觉的服药后疼痛好多了 • 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 • 病人皮肤温暖干燥，体温38°C • 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及
粪便硬块
• 血压下降、水肿、心脏杂音
案例
• 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急 诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，
• （一）一般资料 • （二）主诉 • （三）现病史（主体） • （四）既往史 • （五）用药史 • （六）成长发展史 • （七）家族健康史 • （八）系统回顾
问诊内容
四、既往健康史(past history)
•评估对方过去存在的健康问题、求医经验 及其对自身健康的态度。
健康资料的类型
护理评估
主观资料
客观资料
一、健康资料的类型
(一)采集资料方法不同 1. 主观资料：是通过与被评估者会谈获得的
有关被评估者健康状况描述的资料，不能 被直接观察或评估。 • 病人患病后对机体生理功能异常的自我体 验和感受，如恶心、头晕等。
护理评估
主观资料
症状symptom
--是病人对其 健康问题的感 觉，这些感觉 只有病人本人 才能描述与证 明。
定义： 护理诊断(nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。
•对护理诊断概念的理解：
个人 对 家庭
社区
现存的 潜在的
健康问题
生命过程 反应的
临床判断
二、医疗诊断与护理诊断的区别
护理诊断分类法
➢资料的分类
• 我今天感到烦闷 • 我不想吃东西 • 我觉的服药后疼痛好多了 • 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 • 病人皮肤温暖干燥，体温38°C • 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及
粪便硬块
• 血压下降、水肿、心脏杂音
案例
• 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急 诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，
• （一）一般资料 • （二）主诉 • （三）现病史（主体） • （四）既往史 • （五）用药史 • （六）成长发展史 • （七）家族健康史 • （八）系统回顾
《健康评估》全套教案
咯血
心悸
发绀
水肿
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第五节咯血
第六节心悸
第七节发绀
第八节水肿
20
25
20
25
1、交代授课计划及要求
卫生职业技术学校《健康评估》科授课计划表
授课班级_护理大专班_学期_ _填表时间_
周次
章节名称及内容摘要(1-2节课)
学时
教学方法
授课老师
备注
第一章健康评估的方法
1
讲授、示教
第二章健康资料与护理诊断
1
讲授、示教
第三章常见症状评估
12
讲授、示教
发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽与咳痰
2
讲授、示教
咯血、心悸、发绀、水肿
科目：健康评估授课教师：
课
题
单元：第三章常见症状评估
呕血与黑便
便血
腹泻与便秘
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第十二节呕血与黑便
第十三节便血
心悸
发绀
水肿
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第五节咯血
第六节心悸
第七节发绀
第八节水肿
20
25
20
25
1、交代授课计划及要求
卫生职业技术学校《健康评估》科授课计划表
授课班级_护理大专班_学期_ _填表时间_
周次
章节名称及内容摘要(1-2节课)
学时
教学方法
授课老师
备注
第一章健康评估的方法
1
讲授、示教
第二章健康资料与护理诊断
1
讲授、示教
第三章常见症状评估
12
讲授、示教
发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽与咳痰
2
讲授、示教
咯血、心悸、发绀、水肿
科目：健康评估授课教师：
课
题
单元：第三章常见症状评估
呕血与黑便
便血
腹泻与便秘
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第十二节呕血与黑便
第十三节便血
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第二章 健康评估方法
第三节 健康资料的分析 与护理诊断的提出
主要内容
健康资料的分析和护理诊断的提出
四个步骤：资料的收集 资料的整理
资料的分析与归纳 护理诊断的提出
案例评析 思考与训练
一、资料的收集
收集资料是提出护理诊断的基 础，护士收集到的关于护理对象的 资料是否全面、正确，将直接影响 护理诊断、护理计划的准确性。
3.护理诊断类型及组成有哪些?
Gordon的功能性健康型态分类
❖ 1.健康感知与健康管理型态 ❖ 2.营养与代谢型态 ❖ 3.排泄型态 ❖ 4.活动与运动型态 ❖ 5.睡眠与休息型态 ❖ 6.认知与感知型态 ❖ 7.自我感知与自我概念型态 ❖ 8.角色与关系型态 ❖ 9.性与生殖型态 ❖ 10.压力与应对型态 ❖ 11.价值与信念型态
如：体温过高：体温39℃ 与细菌感染引起体温调节障碍有关
P
S
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
2、二部分陈述：即PE公式，多用于对潜在 的护理诊断的陈述。
如：有受伤的危险 与视力障碍有关
P
E
有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关
P
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述 3、一部分陈述：只有P，即不存在相关
案例评析
❖ 案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7 小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍 白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/ 分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音 （+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中 性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。
四、护断基本由名称、
定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 其中主要是名称和相关因素。 1．名称 2．定义 3．诊断依据 4．相关因素：与……有关
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为 问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原 因，即相关因素；S（symptoms and signs）为症状与体征，也包括实验室、器械检 查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。
❖ 思考：该患者的医疗诊断和护理诊断？
案例评析
❖ 问题评析：医疗诊断为急性胰腺炎。护理诊断为 1．疼痛：腹痛 与胰腺组织炎症、水肿、出血 坏死有关。2．有体液不足的危险 与呕吐、禁 食、胃肠减压、出血有关。3．体温过高 与胰 腺炎症、坏死或继发感染有关。4．潜在并发 症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、 急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱等。
因素，多用于对健康性护理诊断的陈 述。 如：有精神安适增进的趋势
P
四、护理诊断
（五）合作性问题 合作性问题就是需要护理、医疗合作
共同解决的问题，临床上主要是指一 些潜在并发症。 如：潜在并发症：出血
潜在并发症：肺性脑病
四、护理诊断
（六）护理诊断的提出及排序 存在多个护理诊断，对患者生命和
健康威胁最大的问题放在首位 ，根据 问题的轻重缓急对护理诊断进行排序 ，最后是潜在并发症。 （七）常用护理诊断
思考与训练
1.护理诊断描述的内容是 A．患者对健康问题所做出的心身反应 B．患者所患疾病的病理解剖变化 C．患者所患疾病的病理、生理状态 D．患者生活中诱发疾病的不健康行为 E．患者对生命健康的愿望
思考与训练
2.某患者因脑出血后遗症长期瘫痪在床，生 活不能自理、不能言语。
A.有皮肤完整性受损的危险 B.生活自理能力缺陷 C.语言沟通障碍 D.有废用综合征的危险 E.有体液不足的危险
（一）资料的分析 1、找出异常资料 2、找出导致异常资料的相关因素
（二）资料的归纳
四、护理诊断
（一）护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis）是
关于个人、家庭、社区对现存的或潜在 的健康问题或生命过程问题的反应的一 种临床判断。
四、护理诊断
（二）护理诊断的类型 1、现存的护理诊断 2、潜在的护理诊断 ：有……的危险 3、健康促进护理诊断
二、资料的整理
（一）资料的分类 1、按资料收集的方法分类：主观资料与客观资料 2、按功能性健康型态分类 3、按马斯洛的人类需要层次论分类 4、按人类反应形态分类
二、资料的整理
（二）资料的核实 1、核实主观资料 2、澄清含糊不清、模棱两可的资料 3、其他医护人员协助检查 4、被评估者进一步验证
三、资料的分析与归纳
第三节 健康资料的分析 与护理诊断的提出
主要内容
健康资料的分析和护理诊断的提出
四个步骤：资料的收集 资料的整理
资料的分析与归纳 护理诊断的提出
案例评析 思考与训练
一、资料的收集
收集资料是提出护理诊断的基 础，护士收集到的关于护理对象的 资料是否全面、正确，将直接影响 护理诊断、护理计划的准确性。
3.护理诊断类型及组成有哪些?
Gordon的功能性健康型态分类
❖ 1.健康感知与健康管理型态 ❖ 2.营养与代谢型态 ❖ 3.排泄型态 ❖ 4.活动与运动型态 ❖ 5.睡眠与休息型态 ❖ 6.认知与感知型态 ❖ 7.自我感知与自我概念型态 ❖ 8.角色与关系型态 ❖ 9.性与生殖型态 ❖ 10.压力与应对型态 ❖ 11.价值与信念型态
如：体温过高：体温39℃ 与细菌感染引起体温调节障碍有关
P
S
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
2、二部分陈述：即PE公式，多用于对潜在 的护理诊断的陈述。
如：有受伤的危险 与视力障碍有关
P
E
有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关
P
E
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述 3、一部分陈述：只有P，即不存在相关
案例评析
❖ 案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7 小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍 白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/ 分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音 （+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中 性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。
四、护断基本由名称、
定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 其中主要是名称和相关因素。 1．名称 2．定义 3．诊断依据 4．相关因素：与……有关
四、护理诊断
（四）护理诊断的陈述
1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为 问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原 因，即相关因素；S（symptoms and signs）为症状与体征，也包括实验室、器械检 查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。
❖ 思考：该患者的医疗诊断和护理诊断？
案例评析
❖ 问题评析：医疗诊断为急性胰腺炎。护理诊断为 1．疼痛：腹痛 与胰腺组织炎症、水肿、出血 坏死有关。2．有体液不足的危险 与呕吐、禁 食、胃肠减压、出血有关。3．体温过高 与胰 腺炎症、坏死或继发感染有关。4．潜在并发 症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、 急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱等。
因素，多用于对健康性护理诊断的陈 述。 如：有精神安适增进的趋势
P
四、护理诊断
（五）合作性问题 合作性问题就是需要护理、医疗合作
共同解决的问题，临床上主要是指一 些潜在并发症。 如：潜在并发症：出血
潜在并发症：肺性脑病
四、护理诊断
（六）护理诊断的提出及排序 存在多个护理诊断，对患者生命和
健康威胁最大的问题放在首位 ，根据 问题的轻重缓急对护理诊断进行排序 ，最后是潜在并发症。 （七）常用护理诊断
思考与训练
1.护理诊断描述的内容是 A．患者对健康问题所做出的心身反应 B．患者所患疾病的病理解剖变化 C．患者所患疾病的病理、生理状态 D．患者生活中诱发疾病的不健康行为 E．患者对生命健康的愿望
思考与训练
2.某患者因脑出血后遗症长期瘫痪在床，生 活不能自理、不能言语。
A.有皮肤完整性受损的危险 B.生活自理能力缺陷 C.语言沟通障碍 D.有废用综合征的危险 E.有体液不足的危险
（一）资料的分析 1、找出异常资料 2、找出导致异常资料的相关因素
（二）资料的归纳
四、护理诊断
（一）护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis）是
关于个人、家庭、社区对现存的或潜在 的健康问题或生命过程问题的反应的一 种临床判断。
四、护理诊断
（二）护理诊断的类型 1、现存的护理诊断 2、潜在的护理诊断 ：有……的危险 3、健康促进护理诊断
二、资料的整理
（一）资料的分类 1、按资料收集的方法分类：主观资料与客观资料 2、按功能性健康型态分类 3、按马斯洛的人类需要层次论分类 4、按人类反应形态分类
二、资料的整理
（二）资料的核实 1、核实主观资料 2、澄清含糊不清、模棱两可的资料 3、其他医护人员协助检查 4、被评估者进一步验证
三、资料的分析与归纳