健康资料与护理诊断- 护理体检(NURSING PHYSICAL EXAMINATION)
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护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临
护理诊断护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。
护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。
1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。
3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。
4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。
而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。
因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。
护理诊断的排序排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。
护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。
一般可按下列顺序排列：1、首优问题是指会威胁生命，需要立即解决的问题。
如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。
在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。
2、中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。
如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
3、次优问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。
这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。
护理体检_精品文档
27
3、杂音：在心音和额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常 声音。 听诊特点：
部位：
✓ 心尖部最响，提示二尖瓣病变； ✓ 主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，则提示主动脉瓣或肺动脉瓣病变； ✓ 胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，应考虑室间隔缺
损；
性质：
✓ 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄； ✓ 心尖区粗糙的全收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全； ✓ 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音； ✓ 主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全
广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、 呃逆、肠鸣音、骨擦音、呻吟、啼哭、 呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音。 狭义听诊：指借助听诊器，听取体内脏 器活动发出声音是否正常。
23
6、心血管系统检查
视诊
心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；
肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心包积液、心包缩窄时， 压迫患者右上腹肿大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。
提睾反射 ：竹签由下而上轻划 股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌 收缩，睾丸上提
36
2）深反射
肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并 将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。 正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈曲。反射中枢在 颈髓5-6节
37
膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧 位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关 节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌 肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节
护理体格检查
2015-5-11
1
定义：
是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机 体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关 健康的正确资料。
3、杂音：在心音和额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常 声音。 听诊特点：
部位：
✓ 心尖部最响，提示二尖瓣病变； ✓ 主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，则提示主动脉瓣或肺动脉瓣病变； ✓ 胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，应考虑室间隔缺
损；
性质：
✓ 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄； ✓ 心尖区粗糙的全收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全； ✓ 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音； ✓ 主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全
广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、 呃逆、肠鸣音、骨擦音、呻吟、啼哭、 呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音。 狭义听诊：指借助听诊器，听取体内脏 器活动发出声音是否正常。
23
6、心血管系统检查
视诊
心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；
肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心包积液、心包缩窄时， 压迫患者右上腹肿大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。
提睾反射 ：竹签由下而上轻划 股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌 收缩，睾丸上提
36
2）深反射
肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并 将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。 正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈曲。反射中枢在 颈髓5-6节
37
膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧 位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关 节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌 肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节
护理体格检查
2015-5-11
1
定义：
是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机 体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关 健康的正确资料。
护理体格检查
Ø 听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊 区和三尖瓣区。（听诊15秒）
Ø 心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左 侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间 。 主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘 第3、4肋间。 三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。
➢ 检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车 上—腹股沟—腘窝等。
注意： 淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连
4、头面部
眼 l 眼睑：有无浮肿； l 结膜：有无充血、苍白、出血点； l 巩膜：有无黄染； l 眼球：有无突出、下陷； l 瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。
肱二头肌反射
膝腱反射
2）病理反射 Ø 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。 检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外 侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足 跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾 呈扇形展开。
Ø 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨 前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。
一、护理体检前准备
– 护理人员自身准备 – 用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，
听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记录用纸，笔。 – 环境准备：光线适宜、温暖、安静 – 病人准备
二、护理体检内容
1、一般情况 o 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 o 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 o 营养状况 o 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、 昏迷 o 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容 o 体位：自主、被动、强迫 o 步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪
Ø 心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左 侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间 。 主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘 第3、4肋间。 三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。
➢ 检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车 上—腹股沟—腘窝等。
注意： 淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连
4、头面部
眼 l 眼睑：有无浮肿； l 结膜：有无充血、苍白、出血点； l 巩膜：有无黄染； l 眼球：有无突出、下陷； l 瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。
肱二头肌反射
膝腱反射
2）病理反射 Ø 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。 检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外 侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足 跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾 呈扇形展开。
Ø 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨 前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。
一、护理体检前准备
– 护理人员自身准备 – 用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，
听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记录用纸，笔。 – 环境准备：光线适宜、温暖、安静 – 病人准备
二、护理体检内容
1、一般情况 o 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 o 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 o 营养状况 o 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、 昏迷 o 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容 o 体位：自主、被动、强迫 o 步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪
健康资料与护理诊断
健康资料与护理诊断
汇报人：
日期:
目录
健康资料收集健康资料分析护理诊断护理计划与实施健康资料与护理诊断的应用健康资料与护理诊断的挑战与未来发展
01
CHAPTER
健康资料收集
健康资料是指从各种渠道获得的关于个体、家庭或社区的健康信息，用于描述、解释和预测健康状况，为护理决策提供依据。
定义
健康资料是护理程序的基础，有助于护士全面、客观地了解个体的健康状况，识别潜在的健康问题，制定相应的护理计划和措施。
01
定期评估
定期对病人的情况进行评估，包括病人的身体状况、心理状况、生活质量等。
02
分析效果
根据评估结果，分析护理措施的效果，以及是否需要进一步调整。
05
CHAPTER
健康资料与护理诊断的应用
通过收集和分析健康资料，公共卫生部门可以监测疾病的流行趋势，及时采取防控措施。
监测疾病
公共卫生部门可以通过对健康资料的评估，了解一个地区的整体健康状况，为制定公共卫生政策提供依据。
评估病人
收集病人的健康资料，包括病史、身体状况、生活习惯、家庭背景等，以便全面了解病人的情况。
制定计划
根据分析结果，制定一份详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表等。
执行计划
按照制定的护理计划，采取相应的护理措施，包括药物治疗、物理治疗、心理咨询等。
03
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医生和其他医护人员，以便对护理计划进行改进和优化。
重要性
方法：包括直接观察、体格检查、实验室检查、问卷调查、医学记录等。
技巧
1. 观察：观察个体的外观、行为、言谈举止等，以初步判断其健康状况。
2. 询问：通过有目的的询问，了解个体的病史、生活史、社会背景等信息。
汇报人：
日期:
目录
健康资料收集健康资料分析护理诊断护理计划与实施健康资料与护理诊断的应用健康资料与护理诊断的挑战与未来发展
01
CHAPTER
健康资料收集
健康资料是指从各种渠道获得的关于个体、家庭或社区的健康信息，用于描述、解释和预测健康状况，为护理决策提供依据。
定义
健康资料是护理程序的基础，有助于护士全面、客观地了解个体的健康状况，识别潜在的健康问题，制定相应的护理计划和措施。
01
定期评估
定期对病人的情况进行评估，包括病人的身体状况、心理状况、生活质量等。
02
分析效果
根据评估结果，分析护理措施的效果，以及是否需要进一步调整。
05
CHAPTER
健康资料与护理诊断的应用
通过收集和分析健康资料，公共卫生部门可以监测疾病的流行趋势，及时采取防控措施。
监测疾病
公共卫生部门可以通过对健康资料的评估，了解一个地区的整体健康状况，为制定公共卫生政策提供依据。
评估病人
收集病人的健康资料，包括病史、身体状况、生活习惯、家庭背景等，以便全面了解病人的情况。
制定计划
根据分析结果，制定一份详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表等。
执行计划
按照制定的护理计划，采取相应的护理措施，包括药物治疗、物理治疗、心理咨询等。
03
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医生和其他医护人员，以便对护理计划进行改进和优化。
重要性
方法：包括直接观察、体格检查、实验室检查、问卷调查、医学记录等。
技巧
1. 观察：观察个体的外观、行为、言谈举止等，以初步判断其健康状况。
2. 询问：通过有目的的询问，了解个体的病史、生活史、社会背景等信息。
护理诊断的定义护理诊断nursingdiagnosis
案例：青光眼病人的护理
常见的护理诊断 1、疼痛 眼痛伴偏头痛 2、感知改变 视力障碍 3、恶心 恶心伴呕吐，与眼压升高 4、自理缺陷 与视力障碍有关 5、睡眠形态紊乱 与眼痛、头痛有关 6、功能障碍性悲哀 与视力、视野缺损有关 7、焦虑、恐惧、绝望 对青光眼的预后缺乏信心 8、有受伤的危险 与视野严重缺损、视力丧失有关 9、知识缺乏 缺乏急性青光眼的防治及护理知识
眼科常见的护理诊断
主讲人：陈彬彬
护理诊断的定义
护理诊断（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或 社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一 种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
护理诊断的陈述方式：
三部陈述 即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（ etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症 状和体征包括实验室检查结果。例如：营养失调：高于机 体需要量（P):肥胖（S)与摄入量过多有关（E）。 二部陈述 即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于 现存和高危的护理诊断。例如：有废用综合征的危险（P) 与长期卧床有关（E）。 一部陈述 只有P，用于健康的护理诊断。例如：母乳喂养有效。
眼科常见护理诊断
1、自理缺陷（nursing diagnosis） 2、疼痛（pain） 3、感知改变（视觉）（sensory/perceptual alterations，visual） 4、便秘（constipation） 5、有感染的危险（risk for infection） 6、恐惧（fear）
案例：白内障病人的护理
常见的护理诊断 1、感知改变 视力减退 2、自理缺陷、持家能力障碍 3、潜在并发症 继发青光眼、晶状体脱位 4、社交障碍、有孤独的危险 5、有外伤的危险 6、有感染的危险 与内眼手术有关 7、焦虑 8、知识缺乏
护理体检Nursing physical examination.ppt
㈣态度：态度要诚恳友善，举止要端庄，耐 心与患者交谈，仔细聆听患者的倾诉，适 当时候应微笑或赞许点头示意。不要因急 于了解病情而进行套问和诱问，如“你腹 痛时伴有恶心呕吐吗？”，“你胸痛时向 左肩放射吗？”“你是不是下午发热？” 等。
㈤避免重复提问：在提问的时候要有目的 性、必要性和系统性，并注意倾听，不要 问了又问，杂乱无章，这样会降低病人对 你的期望值，从而有失真的可能。
㈥正确运用沟通技巧：语言要通俗易懂，询 问要简单明了，避免使用医学术语，如 “黄疸”、“里急后重”、“鼻衄”等。 ㈦及时核对疑点：对患者陈述中有疑问的 地方，应及时核实，以确定其真实性。
㈧根据情况采取封闭式提问或开放性提问： 1、封闭式提问：如：你现在的心情好受点 吗？，你的头痛要减轻点了吗？等。封闭 式提问直接简洁，易于回答，具有较强的 暗示性。
思考题
1、健康评估是 个人、家庭和社区 健康 问题 的基本 、基本 和 的学科。 2、简述健康评估的主要内容。 3、简述问诊的方法和技巧。
2、开放性提问：如“你这次住院有哪些不 舒服？”，“请你告诉我你过去的健康 状况？”开放性提问内容复杂，不具有 暗示性，必须有一定的语言表达能力， 才能回答清楚。
三、问诊的注意事项： 1、问诊应有目的、有层次的进行； 2、应用合适的提问方式； 3、语言要通俗易懂，不要用医学术语； 4、避免诱问和逼问； 5、避免重复性提问；
第一篇 健康评估方法
主讲：金立军
第一节 问 诊
一、问诊的重要性 ①问诊是建立良好护患关系的桥梁； ②问诊是获得诊断依据的重要手段 ； ③问诊可以了解疾病的发生、发展情况， 诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病 ； ④问诊可为进一步检查提供线索 。
三ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ问诊的方法和技巧：
健康评估 护理诊断
如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性 受损的危险”；白血病病人化疗后白细 胞降“执 行治疗方案有效”；
4、综合的 如“强暴创伤综合征”
（二）定义：是什么？
定义是对护理诊断的一种清晰、精确的 描述，并以此与其他护理诊断相区别。 每个护理诊断都有自己特征性的定义。
社会的健康状况；包括来自病人或其他 人员的主观描述和体格检查、实验室及 其他辅助检查结果等客观资料。
（二）分析与综合资料 通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断
假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。 （三）确立、验证与修订护理诊断 （四）若同时存在多个护理诊断和合作问
题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。
如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠 性便秘”
（三）诊断依据：为什么这样诊 断？
分为主要依据和次要依据
（四）相关因素：造成诊断的原 因？
1、病理生理方面 如“体液过多”的相 关因素可能是右心衰竭；
2、治疗方面 如行气管插管上呼吸机的 病人可能出现的”语言沟通障碍“。
3、心理方面 如“活动无耐力”可能与 心情抑郁有关；
（一）名称：常用改变、受损、 缺陷、无效或有效等特定描述词 语。
1、现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况
或生命过程的反应的描述。如“体温过 高”、“进食自理缺陷”。
2、潜在的
是对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。（未发生但若不处理则非常有可 能发生，常用“有……的危险”描述。）
二、护理诊断的思维方法
通过对与病人有关的健康资料的加 工与整理、分析与综合，最终确立护理 诊断的过程，实践上是一种将不同的科 学思维方法应用于护理领域的诊断性临 床思维过程。其常用的思维方法有比较 与类比、分析与综合、归纳与演绎等。
4、综合的 如“强暴创伤综合征”
（二）定义：是什么？
定义是对护理诊断的一种清晰、精确的 描述，并以此与其他护理诊断相区别。 每个护理诊断都有自己特征性的定义。
社会的健康状况；包括来自病人或其他 人员的主观描述和体格检查、实验室及 其他辅助检查结果等客观资料。
（二）分析与综合资料 通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断
假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。 （三）确立、验证与修订护理诊断 （四）若同时存在多个护理诊断和合作问
题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。
如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠 性便秘”
（三）诊断依据：为什么这样诊 断？
分为主要依据和次要依据
（四）相关因素：造成诊断的原 因？
1、病理生理方面 如“体液过多”的相 关因素可能是右心衰竭；
2、治疗方面 如行气管插管上呼吸机的 病人可能出现的”语言沟通障碍“。
3、心理方面 如“活动无耐力”可能与 心情抑郁有关；
（一）名称：常用改变、受损、 缺陷、无效或有效等特定描述词 语。
1、现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况
或生命过程的反应的描述。如“体温过 高”、“进食自理缺陷”。
2、潜在的
是对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。（未发生但若不处理则非常有可 能发生，常用“有……的危险”描述。）
二、护理诊断的思维方法
通过对与病人有关的健康资料的加 工与整理、分析与综合，最终确立护理 诊断的过程，实践上是一种将不同的科 学思维方法应用于护理领域的诊断性临 床思维过程。其常用的思维方法有比较 与类比、分析与综合、归纳与演绎等。
健康资料与护理诊断
病史与家族史
既往病史
了解患者过去是否患有慢性疾病 或急性疾病，以及治疗情况，有 助于评估当前健康状况和制定护 理计划。
家族史
了解患者家族成员的健康状况， 有助于评估遗传疾病的风险和制 定针对性的护理措施。
生活方式与习惯
饮食
了解患者的饮食习惯，包括饮食习惯 、饮食偏好和营养摄入情况，有助于 评估其营养状况和制定饮食护理计划 。
数据分析
对收集的数据进行统计分析，了解护理措施 的有效性和患者的改善情况。
评估方法
采用量表、问卷、观察等方法对护理效果进 行评估。
反馈与调整
根据评估结果，对护理计划进行调整和优化 ，确保护理效果的最大化。
04
健康教育与指导
疾病预防知识普及
总结词
通过教育活动，提高公众对疾病预防的认识和重视程度。
详细描述
诊断流程与步骤
01
02
03
04
收集健康资料
通过询问病史、体格检查和必 要的实验室检查，全面了解患 者的健康状况和疾病情况。
分析资料
对收集到的资料进行整理、分 析和评估，初步确定可能的护
理诊断。
制定护理计划
根据分析结果，制定相应的护 理计划，包括护理目标、措施
和方法等。
实施护理计划
按照护理计划对患者进行护理 干预，观察患者的反应和效果
不良事件报告
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员 及时上报护理不良事件。
VS
原因分析与改进
对上报的不良事件进行深入分析，找出根 本原因，制定改进措施，避免类似事件再 次发生。
THANKS
谢谢您的观看
护理措施制定
基础护理
提供日常的护理服务， 如清洁、饮食、排泄等
健康资料与护理诊断
血浆
干燥血浆 保存时间为5年
血浆蛋白成分 白蛋白、球蛋白、凝血因子等
冰冻血浆 －20℃～－30℃低温下保存
普通血浆 分新鲜血浆和保存血浆
红细胞
浓集红细胞 洗涤红细胞 红细胞悬液 冰冻红细胞
“三查八对”
“三查八对” 根据医嘱备血，进行血型鉴定和交叉配血试验 凭取血单到血库取血:与血库人员共同做到 取出的血液不能剧烈震荡、不能加温 再次进行
腹腔或胸腔内出血
1
估计出血量在1000ml以上的大手术
2
手术后引流血液回输，一般仅能回输术后6小时内的引流血液
3
体外循环或低温下进行心内直视手术
4
患者血型特殊，难以找到供血员时
5
适应证:
技术13－3 自体输血技术
合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血患者
血液可能受癌细胞污染者
凝血因子缺乏者
胸腹腔开放性损伤达4小时以上者
1
目前广泛使用的是NANDA认可的护理诊断（P24~26）★
2
三、护理诊断
A
B
C
功能性健康型态分类法
按Maslow的需要层次分类
人类反应型态分类法
（一）护理诊断分类法
（二）护理诊断的组成
现存的护理诊断 1、名称 2、定义 3、诊断依据 4、相关因素
主要依据 次要依据
病理生理因素 心理因素 与治疗有关的因素 情境因素 成熟发展因素
防治
原因
过敏反应
受血者为过敏体质。 献血者在献血前曾用 过可致敏的食物或药物。 多次输血者体内产生了某种抗体。 供血者的过敏性传给受血者。
症状
表现轻重不一，轻者皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹；中度出现血管神经性水肿，表现为眼睑、口唇水肿；重者可有喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生过敏性休克。
干燥血浆 保存时间为5年
血浆蛋白成分 白蛋白、球蛋白、凝血因子等
冰冻血浆 －20℃～－30℃低温下保存
普通血浆 分新鲜血浆和保存血浆
红细胞
浓集红细胞 洗涤红细胞 红细胞悬液 冰冻红细胞
“三查八对”
“三查八对” 根据医嘱备血，进行血型鉴定和交叉配血试验 凭取血单到血库取血:与血库人员共同做到 取出的血液不能剧烈震荡、不能加温 再次进行
腹腔或胸腔内出血
1
估计出血量在1000ml以上的大手术
2
手术后引流血液回输，一般仅能回输术后6小时内的引流血液
3
体外循环或低温下进行心内直视手术
4
患者血型特殊，难以找到供血员时
5
适应证:
技术13－3 自体输血技术
合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血患者
血液可能受癌细胞污染者
凝血因子缺乏者
胸腹腔开放性损伤达4小时以上者
1
目前广泛使用的是NANDA认可的护理诊断（P24~26）★
2
三、护理诊断
A
B
C
功能性健康型态分类法
按Maslow的需要层次分类
人类反应型态分类法
（一）护理诊断分类法
（二）护理诊断的组成
现存的护理诊断 1、名称 2、定义 3、诊断依据 4、相关因素
主要依据 次要依据
病理生理因素 心理因素 与治疗有关的因素 情境因素 成熟发展因素
防治
原因
过敏反应
受血者为过敏体质。 献血者在献血前曾用 过可致敏的食物或药物。 多次输血者体内产生了某种抗体。 供血者的过敏性传给受血者。
症状
表现轻重不一，轻者皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹；中度出现血管神经性水肿，表现为眼睑、口唇水肿；重者可有喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生过敏性休克。
健康评估 体格检查概述
方法：直接听诊法 间接听诊法
基本检查方法
4.听诊（auscultation）： 听诊注意事项 环境安静、温暖、避风 体位适当、暴露充分 要正确使用听诊器 体件要紧贴被检查部位 注意力集中，排除干扰
基本检查方法
4.听诊 间接听诊法 将耳直接贴附于被检查者的体壁上听诊 目前仅某些特殊和紧急情况下采用
基本检查方法
基本检查方法
3.叩诊（percussion）：用手指叩击或手 掌拍击被检查部位体表，使之震动产生 音响，根据听到的震动和音响特点判断 所在脏器有无异常的检查方法,适用于肺、 心、腹部检查。
分为：直接叩诊、间接叩诊
基本检查方法
3.叩诊（percussion）： 直接叩诊 右手示、中、环三指并拢，用其掌面直
将左手掌置于被检查脏器或包块的背后 部，并向右手方向托起，使被检查的脏 器或包块位于双手之间，相对固定并更 接近体表，有利于右手触诊检查。右手 手法同深部滑行触诊法。
基本检查方法
2.触诊 深部触诊 压痛检查用一个或两个并拢的手指逐渐
深压腹壁被检查部位。 用于探测腹腔深 在病变的部位或确定腹腔压痛点,即 反跳痛检查 手指深压、暂停、迅速抬 起，并询问病人是否感觉疼痛加重或查 看面部是否出现痛苦表情。
嗅诊
5.嗅诊（smelling）： 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； 脓液：恶臭—气性坏疽； 呕吐物： 粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻；
基本检查方法
5.嗅诊（smelling）： 呼吸气味： 酒味—酒精中度；
蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏
基本检查方法
直接叩诊法
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㈤个人史：包括 1、社会经历： 2、习惯与嗜好： 3、劳动、职业与毒物接触史； 4、有无不洁性交史及吸毒史； 5、重大精神创伤史。
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㈦月经史 ：记录格式 行经期(天)
初潮 ———（LMP）末次月经时间(闭经年龄) 月经周期(天)
㈧生育史：
㈨家族史：精选ppBiblioteka 课件精选ppt课件3
㈠直接来源：主要是患者。直接资料是 作出护理诊断和制定护理计划的主要依 据。
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知情人
间接来源
其他医务人员 既往健康记录
实验室报告
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二、健康资料的类型
资料按来源和时间不同分别分为主观 资料、客观资料和现时资料、既往资料。 以前者分类使用最多。
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第三节 护理诊断
［学习要点］ 1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。 2、熟悉常用的护理诊断。 [教学内容]
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护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存 的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护 理程序的核心部分，它既是评估的基础，又 是计划、实施、评价的基础。
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一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的、有
危险的、健康的、可能的和综合的护理 诊断5种类型。
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㈠现存的护理诊断 现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据
及相关因素4个部分组成。 1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换 受损、焦虑等。
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2、定义：如体温过高的定义是个体处于体 温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口 向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。 3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。 有主要依据和次要依据。
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二、护理诊断的陈述 分为三部陈述、两部陈述和一部陈述。
㈠三部陈述：多采用PES方式描述。即P （problem）为问题，是陈述的第一部分；E （etiology）为原因，是陈述的第二部分；S （symptoms and signs）为症状与体征。
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三部陈述法
体温过高： 病人体温高达39℃以上 与细菌感染引起体温调节障碍有关
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㈠主观资料：
是被评估者身心两方面的主观感觉或自 身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要 完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要 线索和依据，具有主观性的特点。必须通过 交谈而获得。
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㈡客观资料： 如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏
杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依 据，是客观存在的事实，具有客观性的特点， 必须通过体检而获得。
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㈢现病史：包括： 1、起病情况： ⑴起病时间： ⑵病因与诱因： ⑶发病缓急：
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2、主要症状的特点：
3、病情的发展与演变：
4、伴随症状：
5、诊治经过：
6、病后一般情况：
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㈣既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾 病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各 种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、 过敏史等。
第二章 健康资料与护理诊断
主讲：金立军
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第一节 健康资料的类型与来源 健康资料不仅包括患者的身体健康状况，
而且还包括心理、社会健康状况；也包括患 者的主观资料和客观资料。
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2
一、健康资料的来源：病人、知情者、 目击者、其他医务人员、既往健康 记录、实验室及其他评估结果六个 方面。
P
S
E
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㈡两部陈述：多采用PE方式描述。即P （problem）为问题，是陈述的第一部分；E （etiology）为原因，是陈述的第二部分。两 部之间常用“与……有关”来连接。
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两部陈述法
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（十）心理社会资料： 1、心理状态： 2、家庭情况： 3、社会关系：
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二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾 1、健康感知—健康管理型态： 2、营养—代谢型态： 3、排泄型态： 4、活动—运动型态： 5、睡眠—休息型态：
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6、认知—感知型态： 7、自我感知—自我概念型态： 8、角色—关系型态： 9、性—生殖型态： 10、应对—应激耐受型态： 11、价值—信念型态：
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主观依据与客观依据
主观（要）资料 头痛 口咽疼痛 进食呛咳
客观（次要）资料
体温39.5℃ 口腔内有食物潴留 ×线胸部有食管肿瘤
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4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因 或情境。常见有四种：
⑴病理生理学因素：
⑵心理因素：
⑶治疗因素：
⑷情境因素：
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㈢现时资料： 是被评估者目前健康状况，如疾病的
演变过程、现在的体温、脉搏、血压、 呼吸等。
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㈣既往资料： 是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，
包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1 周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、 咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈 等”。
㈡有危险的护理诊断
如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压 有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮 肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。 有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3 部分组成。
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㈢健康的护理诊断：是个人、家庭或社 区从特定健康水平向更健康水平发展的 描述。如“母乳喂养有效”等。
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第二节 健康资料的内容
一、健康史 健康史是指被评估者过去即现在的健康
状况。是提出护理诊断、制定护理计划、 进行有效的护理评价的重要依据，包括：
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㈠一般项目： ㈡主诉 ：其特点： ①简明扼要，一般<21个字。 ②症状应按先后顺序排列。 ③不能用医生的诊断用语。
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［思考题］
❖ 1、健康是评估有哪些内容。 ❖ 2、解释主诉，如何收集现病史？ ❖ 3、选择题：选择一个最佳答案 ❖ ⑴属于既往史内容的是（ ） ❖ A、目前健康状况 B、社会经历 C、烟酒嗜好 ❖ D、疫区接触史 E、曾患疾病的时间及诊治情况
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❖ ⑵下列不属于健康史的是（ ） ❖ A、主诉 B、日常生活形态 C、既往史 ❖ D、心理社会资料 E、身体评估