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结构化电子病历的研发与应用摘要】随着医药卫生体制改革的不断深入，信息化建设越来越被医院所重视。
如何吸纳先进的IT技术优化工作流程，实现科学有效的信息化管理已经成为医院的研究课题。
病历无论是对医院、病人、医生都有重要的意义和价值。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，电子病历是医院病历现代化管理的必然趋势[1]。
我们采用结构化的电子病历，结合本院专业专科特点，研发的电子病历管理系统，实现了信息共享，提高了工作效率，取得了满意的效果。
【关键词】结构化电子病历研发病历质量控制1 电子病历管理系统的设计1.1 电子病历的定义根据卫生部《电子病历基本规范》（试行）[2]中定义，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
1.2电子病历功能的总体描述电子病历主要是帮助临床一线医护人员完成日常的各项工作。
临床医护人员可以在相应的工作站中完成自己的各项工作。
包括：住院病历和门诊病历的书写、申请检验检查并查阅结果、填写各种类型的病程记录、下达和处理医嘱、开处方、查阅病人资料以及相应工作的提醒和预警等功能。
同时提供给医院临床管理部门对临床业务人员的日常管理工作进行监督检查以及对病案进行环节质量控制的管理功能。
另外，本次电子病历的实施包括病案归档借阅以及相应的病案医学统计管理的功能。
2 电子病历管理系统的实现2.1 流程的实现根据肿瘤医院的实体业务流程，将电子病历系统抽象出牡丹江市肿瘤医院电子病历系统流程，将其划分成门诊医生工作模块、住院医生工作模块、护士工作模块、病历质量控制模块、病历管理模块、系统配置、模板管理主要模块，通过7个主要模块的相互组合，实现具有牡丹江市肿瘤医院特色的电子病历系统。
系统流程图如下：2.2技术的实现采用C/S（Client/Server）结构为主体开发思想。
什么就是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上与上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。
在非结构化电子病历系统中,除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现,一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历与非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1、1 结构化电子病历的定义结构化电子病历就是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都就是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历就是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以就是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析与挖掘使用。
例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子,我们就按照词语的类别,把它划分为‘胸部’(名词)、‘疼痛’(动词、行为短语)、‘3’(数词)与‘日’(单位名词)4个部分。
‘胸部’就是这一句话中描述‘身体部位’的元素,‘疼痛’就是描述‘症状’的元素,‘3’就是‘数值’元素,‘日’就是‘时间单位’元素。
结构化电子病历在临床应用中的难点探讨和应用前景赵克坚刘军咸宁市中心医院，437100，湖北咸宁【摘要】基于卫生部最新规范《电子病历系统功能规范（试行）》，结合我院在实施结构化电子病历中遇到的难点，分析其中的问题所在，探讨医院在实施电子病历的解决办法。
介绍结构化电子病历的相关技术，电子病历应用的效果，探讨结构化电子病历在临床应用中前景。
【关键词】结构化电子病历；临床应用；难点探讨；应用前景1 概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息（静态）。
电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集（动态）。
电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等（服务）。
实现对电子病历的智能分析，挖掘出病历潜在的医学用途。
如分析出区域病种的发病情况，发病年龄段，发病的季节变化，对疾病做出趋势分析；医生能从以往的病历中挖掘出新的诊断方法，新的诊疗手段，能更准确的对疾病进行确诊。
所有的这些都需要对病历进行结构化的存储，只有结构化电子病历，才能做数据挖掘，真正的为医学所用。
结构化电子病历即将病历的内容，分成不同的元素，按照临床应用中要求的元素规则，进行结构化的存储，支持病历的结构化查询，病历的科室质控，环节质控，终末质控等，满足病案中对病历时限控制，内容质控等要求。
2临床应用难点2.1临床医生抵触的难点由于结构化电子病历的实施，彻底的改变了临床医生传统的病历书写方式。
在书写病历的时候，为使病历规范、及时，设置了很多质控的条件。
如入院记录必须在入院8小时内完成；出院记录必须在病人出院24小时能完成；病历提交之后，不能随意的重抄，随意的修改等行为，需要修改病历必须要向相关部门申请，并且在修改病历的时候，会产生留痕记录等。
电子病历标准化和结构化的应用摘要构建“以患者为中心”的医院信息系统，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它不但是协助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
关键词电子病历；标准化；结构化前言随着医院信息化建设的不断深入，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，真正构建起“以患者为中心”的医院信息系统。
标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它是构建数字化医院和统一管理平台的基础和核心。
标准化和结构化电子病历系统不但是協助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
1 电子病历定义电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。
电子病历是患者在医疗机构内接受各种医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预的数据集成，是随着患者诊疗过程逐步生成和记录存储。
电子病历改变了传统纸质病历的应用模式，它不仅仅是纸质病历的电子化，而且建立了一个以患者为中心的信息资源库，为各医疗机构的医护人员提供患者信息的实时访问和共享，以及基于电子病历的应用服务。
结构化电子病历是指从医学信息学的角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）的结构的方式保存到数据库中。
电子病历系统中的病历数据直接以XML 方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具有实在的意义。
电子病历为整个医疗机构信息化数据核心，相互交换的前提必然是基于相同的基础类标准、数据类标准、技术类标准和管理类标准，才能在不同的系统或不同的机构中被充分利用，所以说电子病历是整个卫生信息系统核心构件之一。
2 电子病历标准化是前提我国电子病历标准体系是根据卫生信息标准体系的主题框架标准，然后制定了《电子病历基本规范（试行）》、《中国医院信息基本数据集标准》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本框架与数据标准（试行）》、《电子病历基本数据集》、《电子病历共享文档规范》、《基于电子病历的医院信息平台技术规范》、《电子病历与医院信息平台标准符合测试规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》等一系列卫生信息化得法规和技术标准。
结构化电子病历临床支持系统设计应用目的：本文主要对基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用进行探究分析。
方法：将20XX年龄为18-76岁，平均年龄为（47.82±6.59）岁，对照组患者中，男性患者为57例，女性患者为43例，患者的年龄为18-77岁，平均年龄为（48.03±7.42）岁，对比患者的年龄、性别等数据，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。
（二）方法20XX.01-20XX.12我院实施结构化电子病历系统，首先应建立结构化电子病历表单以及数据库，在建立过程中应涵盖多方面内容，例如，护理措施，护理评价，护理决策，护理问题，消息提示等内容，结构化表单应具有下拉钩选项等内容，并且各表单之间的数据可相互利用。
医院数据库的建立与其他单位部门有所区别，医院具有数据密集的特点，不仅应将群众医学作为参考标准，还需要多项衍生技能的配合，临床护理应改为原有的被动处理，医嘱执行给药等功能转变为以患者为核心的护理服务，并且能够使临床护理服务具有专科化。
电子病历系统的建设，能够帮助护理人员在进行护理操作过程中对患者的情况进行综合判断，以减少人为主观而导致的各项护理操作失误，正确的提示完成相关护理措施。
设立早期预警评分系统，将患者的基本信息输入到系统当中后，系统能够对患者的早期病情进行识别，对患者的情况计算预警值，可对医护人员进行主动提示，由此可根据患者的呼吸，血压，体温状态等对患者的病情完成评估，同时应由护理人员将上述数据进行电子病历记录，以便对患者的病情进行主动提示，保证患者安全。
危险评估，电子病历记录表单由原有单一的文本格式将转变为表单格式，全部护理记录内容均能够被系统充分利用，并形成结构化数据，可对患者是否发生压疮、跌倒、疼痛等内容进行评估，可为护理人员的护理工作提供指示，以提高护理效率。
风险评估联动护理计划，随着风险评估体系的应用，自动为护理人员筛选出额外需要特殊护理服务的患者，可根据患者的需求制定相应护理措施，可降低患者出现跌倒、压疮等不良护理事件的发生。
在医院信息化管理系统中电子病历逐渐成为广泛关注的热点，其中电子病历的结构化是电子病历重点研究的问题之一。
电子病历有利于提高工作效率，保证工作质量，利于规范医疗行为减少医疗错误，利于加强过程管理，降低医疗成本，这些都是电子病历的优点，但是电子病历更重要的意义在于：便于对病人医疗数据进行再利用，使之成为教学、科学研究的资料，便于对病人数据进行分析挖掘，从而为医学研究提供依据。
结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
结构化电子病历的优势：
大大降低病历出错的概率；
避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便；
支持电子病历查询统计和数据挖掘：
可以根据临床需要对电子病历按照模板层次结构进行查询。
实现共享（卫生部要求）：
例如：
易迅电子病历——数据全结构化存储
在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上图所示）：
第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等）
第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等）
第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等）
第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等）
病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人，同时，文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。
易迅结构化电子病历，遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。
结构化电子病历在中医院的应用与体会电子病历是数字化医疗服务的核心内容，从简单文本化保存向结构化保存提取转变是大势所趋，医院只有建立基于XML的结构化电子病历系统，才能提高病历质量和临床医生工作效率。
结构化电子病历在中医院实施还需要结合中医的实际，建设包含中药医嘱、中药处方、中医病历等具有中医特色的结构化电子病历系统。
标签：结构化；电子病历；中医院；应用由长期、大量的临床数据积累而成的住院病历资源是医院的宝贵财富，因其能为临床医学研究和医学资料整理提供各种基础资料与临床数据。
随着科技日新月异与技术进步更新，医院也在结合自身的管理进步而更新开发软件和数据库平台。
然而各数据平台架构和软件设计上的巨大差异，往往造成医院软件系统历史数据迁移到新数据平台的困难，甚至是不可操作的，造成大量历史资料不能利用[1-2]。
如何才能避免产生这样的困境呢？这就要求结构化电子病历系统能完全以XML来描述，并以XML格式来保存病历资料，不依赖于任何一种开发语言和数据库，只有这样，临床医学科研建立在准确的数据基础上，以后才能采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。
1 结构化电子病历系统的功能特征本院作为广州中医药大学的附属医院，是全国中医技术力量最雄厚的医教研医院之一，妇科、骨科、内科、肿瘤科等都是国家级重点学科，全院有约1 300张病床，年出院患者约40 000人次，年医疗发生额约15亿元左右。
医院日常诊疗工作十分繁忙，还承担国家、省、学校的重点科研任务。
因此，临床对医院电子病历系统提出了更高的要求，不仅是要求病历简单的电子化、资源共享，还要能满足临床、科研等各方面的要求。
本院结构化电子病历系统主要的功能特点如下：1.1 与医院HIS系统无缝衔接本院HIS系统早已和检验LIS系统、影像PACS系统、病理系统等临床信息系统链接，所以结构化电子病历系统成功的前提和基础必须是能与HIS实现集成。
电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、入院科室、床号、身份属性、身份证号码、住址、联系电话等信息，自动写入病历；通过与LIS、PACS的接口程序，可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果。
结构化电子病历系统介绍病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中处于核心地位。
建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。
电子病历(Computer_based Patient Record，简称CPR)是有关病人的健康和医护情况的终身电子保存信息，它由医护人员记录诊断治疗全过程，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，将分散的信息汇集到一起、并以相关的方式提供给医生，是临床教学、科研及诊断治疗的基础资料。
电子病历既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息，电子病历的优势不仅在于信息载体的电子化，更重要的是它所提供的超越纸张病历的服务功能。
除了包含纸张病历的所有信息外，它还采用信息技术将文本、图像和声音结合起来，能进行声音、照片、图像等有关病人的多媒体情报综合处理，除信息共享更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、辅助决策支持等优于纸张病历的功能。
电子病历的意义不限于病历本身的管理。
电子病历基于传统的HIS 系统，但HIS系统并不等于电子病历系统，从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的，电子病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供病人的集成信息；而从传统的HI S每个子系统来看病人信息，是局部的、分散的。
由于病历信息贯穿于病人就诊的各个环节中，因此，电子病历的建设是一个比较长的过程，它通过不断的开发完善，逐步实现完整的病人信息处理的电子化、数字化。
“天健”电子病历系统设计思想“天健”电子病历系统面向门诊和病房临床医生，实现了医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求，它包括知识库管理、病历模版制作、医生书写病历、开各种检查检验申请单、查询各种报告单、电子病历浏览、病历质量控制等功能。
它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助。
结构化电子病历结构化及模版电子病历电子病历首先不是强调技术的应用，而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等业务问题放在首位。
电子病历实施难点与应对措施“结构化”问题北京某医院去年收入13个亿，医院现有1060个床位，大概2000员工，因为医院床位较多，医生配备上还不足，以前医生要写病历没速度不行。
现在用了“结构化”电子病历，医生使用非常顺畅，所有床位病人都在使用，以前医生写一个病历大概需一个半小时，现在20分钟就可以完成。
有CIO认为，“结构化”电子病历不能培养年轻医生，一个医生的培养，尤其是一个年轻人的培养，需要一种业务上的训练。
这种训练是一个思维过程，如果都是结构化处理了，那么医生就成为机器人，形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识，而是按照结构化病历获得。
但也有CIO反驳这个观点。
例如，医生进行皮疹诊断，如果没有电子病历，可能就会只会写“皮疹”，但是皮疹范围有多大,是什么颜色,结构化就会提醒医生做这些工作。
这样一来，锻炼了年轻医生在工作中的经验。
电子病历不要过分地突出“结构化”，才更能满足“研究型”医院的需求。
首先在写病历上，能减轻医生的工作负担，缩短病人时间。
在教学需求上，用自然语言写病历，“结构化”为日后查询和管理提供了基础。
电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。
对于以描述性内容为主的内容，支持半结构化的方式提取内容的框架。
上述结构不仅在编辑过程中使用，在保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。
“结构化”更强调“交换”。
事实上，比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息，还包括检查层面各种信息，它是一个比较完整的病人记录信息。
在国际上谈电子病历，更注重“交换”，也就是区域或者国家的卫生信息网，以实现卫生信息共享。
“结构化”符合循证医学的需要，只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。
在当前互联网时代下，每天都要产生海量的信息，而这些信息数据为一些相关行为的研究提供了重要的依据。
结构化电子病历的应用使得庞大的医疗信息得以保存下来，为医疗大数据的形成提供了重要的介质。
而医疗大数据的开发研究，对于促进医疗事业的发展大有裨益。
事实上，医疗大数据不但包括移动终端的个人监看数据、基因数据，而且还包括医临床数据等。
然而，这些高质量的医疗信息数据的融合一时还难以实现。
而结构化电子病历对于医院临床数据的收集十分便利，有利于医疗大数据的形成与开发。
一、结构化电子病历的概念及其优点所谓的结构化电子病历，主要指的是基于医学信息学角度，以医学术语要求为依据，对医疗文书中的自然语言进行结构化处理，然后以关系型结构方式将这些语义结构存储到数据库中。
结构化电子病历主要特点在于对电子病历中数据的层次结构关系进行规范，换句话说，就是尽可能的对电子病历中的数据进行分解，已达到最小结构，并以此成为一个单元，在层级结构中都有相应的定位，从而能够进行结构化的存储和录入，并实现信息的快速查询与共享。
结构化电子病历的优点在于：第一，有利于实现医院信息系统的高度集成化。
对于医院现有的信息系统而言，如HIS 、RIS 、LIS 等，结构化电子病历可以与之形成高度的集成化，可以直接将患者的各种医疗信息写到病历上，进行模板+结构化+临床常用工具方式的提供和丰富医学知识库的提供，使得医生书写电子病历的效率得到了大幅度的提高，同时使得不合理的书写现象得以减少。
第二，使病历的质控质量得到提升。
结构化电子病历使得病结构化电子病历促进医疗大数据开发文｜于瑞萍历无论是在病历内容还是病历质量上都有很大的提高。
二、基于结构化电子病历的医疗大数据挖掘（一）工具的使用对数据采集、挖掘进行研究的过程中，往往绕不开数据仓库，其是一种结构化数据环境，主要用于决策支持系统中。
具体来说，数据挖掘本质上来说是一种技术，主要是在庞大的信息数据中进行特定规律的寻找。
灵活编辑的结构化电子病历应用分析-医药卫生解决方案结构化电子病历不仅可以缩短医生完成病历的时间，还可以通过规范化的模板提高病案质量，在医学科研统计方面更具有重要价值，一直是医院信息化建设的目标。
但是由于国内病案书写规范要求语句通顺，且不同医生的描述习惯不同，导致结构化电子病历长时间以来未能大范围实际应用。
首都医科大学附属北京安贞医院以“可灵活编辑的结构化电子病历”探索解决上述问题的方法。
针对8000 份病历展开研究自2005年2月中旬开始分步实施，安贞医院已经在住院系统全面使用，共涉及10多个专业领域的30多个科室，总使用率在90%以上，截止2006年2月，已完成结构化电子病历15000余份。
我们通过对比8000份手工纸介病历和结构化电子病历，从病案完成的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面分析评价结构化电子病历的使用价值，讨论结构化电子病历在实施过程中体现出来的优势及目前存在的问题。
课题研究组随机选取2004年8月1日至2004年12月31日的手工纸介病历和2005年8月1日至2005年12月31日的结构化电子病历各8000份。
随机选取同时完成过上述两类住院病历的医生100人，调查完成两类住院病历的平均时间；分析病案室提供的两类病历的评分结果，对比上述两类住院病历在病案首页、住院病历和首次病程记录三个部分的完成质量；配合“女性绝经前早发冠心病的特点”这一科研课题，以“性别=女性”、“年龄≤55岁”、“入院日期-末次月经日期三项对比肯定电子病历结构化电子病历在完成病历的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面都要明显优于纸介病历，具体可以从以下三组对比结果看出。
医生调查对比结果：完成手工纸介病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为67分钟，完成电子病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为22分钟，约为完成手工纸介病历时间的1/3。
完成病历平均时间缩短的主要原因有：一是大量默认值及模板支持。
