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2011年欧洲（ESC/EAS）血脂异常管理指南（中南大学湘雅二医院赵水平）2011年6月28日，欧洲首部血脂指南（ESC/EAS）正式公布（原文参见Atherosclerosis 2011; DOI:10.1016）。
血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的主要原因之一，而动脉粥样硬化性疾病作为心血管疾病的一个重要组成部分近年来引起更多的关注。
6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次联手发布了欧洲首部血脂异常管理指南（以下简称“新指南”）。
该指南刚发表就立即引起全球临床医师极大的关注，这是因为：①欧洲专家第一次以指南的形式系统展现了他们血脂治疗的最新理念；②这也是继2004年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次会议（NCEP ATPⅢ）补充说明后最新的、影响力最大的指南。
7年间血脂领域的新进展、血脂异常管理理念的新突破在这部新指南中得到了充分的体现。
现撷取其中几个最为突出的亮点与各位读者分享。
强调心血管危险度决定降脂治疗的决择，取消“血脂合适范围”描述新指南中取消了NCEPATPⅢ和中国成人血脂异常防治指南中关于“血脂合适范围”或“正常范围”的描述，采用SCORE系统将患者的心血管风险分层（极高危、高危、中危和低危），除危险评分<1且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）< 100mg/dl的患者外，所有患者都需给予不同强度的临床干预，包括生活方式干预（危险评分<5且LDL-C<100mg/dl），或生活方式干预+药物治疗。
干预靶点：LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点冠心病是多因素疾病，其中胆固醇，特别是LDL-C升高作为危险因素积累了最多的循证证据。
最近发布的CTT荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L，冠心病死亡风险降低20%（P<0.0001），其他心源性死亡风险降低11%（P=0.0 02），全因死亡风险降低10%（P<0.0001）。
ESC血脂异常管理指南解读一、背景血脂异常是指血液中脂质成分的异常，包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等。
这些异常可能导致动脉粥样硬化、冠心病、中风等严重健康问题。
为了更好地管理血脂异常，欧洲心脏病学会（ESC）定期发布相关的管理指南。
二、指南主要内容1、血脂异常的诊断指南中明确提出了血脂异常的诊断标准，包括总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯等指标。
根据这些指标的数值，可以将血脂异常分为不同类型，如高胆固醇血症、高甘油三酯血症等。
2、血脂异常的管理指南中详细介绍了血脂异常的管理方法，包括饮食调整、运动锻炼、药物治疗等方面。
其中，药物治疗是重要的管理手段之一，包括他汀类药物、贝特类药物等。
3、特殊人群的管理指南还针对特殊人群的血脂异常管理提出了建议，如糖尿病患者、老年人等。
对于糖尿病患者，指南建议应将低密度脂蛋白控制在低于100mg/dl的水平；对于老年人，指南建议应定期监测血脂水平，并根据需要采取相应的管理措施。
三、指南的意义ESC血脂异常管理指南对于医生和患者都具有重要的指导意义。
它提供了明确的诊断标准和管理方法，有助于医生和患者更好地理解和管理血脂异常。
同时，它也强调了药物治疗的重要性，为医生提供了更加具体的用药建议。
指南还针对特殊人群的管理提出了建议，有助于更好地预防和治疗相关疾病。
四、结论血脂异常是常见的健康问题之一，ESC血脂异常管理指南为医生和患者提供了重要的指导。
通过遵循指南的建议，可以更好地预防和治疗血脂异常，降低心血管疾病的风险。
对于特殊人群的管理也提出了针对性的建议，有助于更好地保护他们的健康。
血脂异常是指人体血液中脂质代谢异常，主要包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇等指标的升高或降低。
血脂异常是心血管疾病的主要危险因素之一，可导致动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中等疾病的发生。
因此，及时诊断和治疗血脂异常具有重要意义。
临床表现：血脂异常通常无特异性症状，但可伴有心血管疾病的其他表现，如胸痛、胸闷、心悸等。
血脂分层治疗的意义和目标值2009年加拿大发布的血脂异常指南【点击下载】即摒弃“血脂合适水平”描述，更强调根据心血管危险分层指导血脂干预的理念，从而使血脂管理更加具体、合理。
贴近临床。
2011年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南【点击下载】，更明确指出，血脂达标要因人而异，明确的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素，导致心脑血管疾病发病风险增高。
心血管事件发生率并非取决于个体具有某一危险因素的严重程度，仅仅靠血脂水平化验结果并不能真实反映患者健康水平。
因此，取消血脂水平分层，根据危险分层来决定血脂干预强度有着更积极的意义。
提高血脂达标率2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究，对全国21家省部级医院和6家县级医院2237例正在服用调脂药物的患者进行的调查显示，按照《中国成人血脂异常防治指南（2007）》推荐的LDL-C目标值，总达标率为50%，低危、中危、高危和极高危组达标率分别为91%、77%、49%和38%。
危险分层越高者，达标率越低。
可见，临床医生对高危人群进行强化调脂的概念尚未充分贯彻到临床实践中。
遵循指南，按照血脂分层，规范调脂治疗，对提高达标率至关重要。
高危人群须重点关注降LDL-C达标《中国成人血脂异常防治指南（2007）》指出，在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。
临床上在决定开始药物调脂治疗及制定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素。
分析这些冠心病的主要危险因素将有助于判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。
不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平及须达到的LDL-C 目标值有很大的不同（表2）。
《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》【点击下载】中，对高血压患者的LDL-C目标值同样给予明确推荐（表3）。
社区常见的高血压合并≥1个靶器官损害、冠心病、糖尿病和（或）脑卒中的患者均属于高危人群。
基金项目：1.黑龙江省攻关项目（信号转导机制在酒精致心肌损害中的实验研究）基金编号：GC09C408-2 2.哈尔滨市科技攻关项目（冠心病最佳防治手段和路径研究）基金编号：2007AA3CS082通讯作者：李为民 Email：lwm@2011欧洲血脂异常管理指南对中国成人血脂控制意义李为民，刘怡希（哈尔滨医科大学附属第一医院 心内科，哈尔滨 150001）据《中国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究》报告，中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然低于多数西方国家，但仍然是威胁我国人民健康的重要危险因素[1]。
血脂异常与心脑血管疾病密切相关，是冠心病和缺血性脑卒中独立危险因素。
2011年，欧洲心脏病学会（ESC ）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS ）首次携手发布欧洲首个《血脂异常管理指南》[2]，作为欧洲血脂治疗最新理念，该指南充分体现继2004年成人治疗指南ATP Ⅲ更新后7年间血脂领域新进展及血脂管理理念新突破，引起国际社会极大重视。
我国人群血脂水平与血脂异常患病特点与西方有所差异。
如何合理应用最新西方指南指导我国血脂管理十分重要。
1 重新定义降脂治疗目标1.1 重视危险分层 即往众多血脂异常管理指南中，都强调根据血脂合适水平指导调脂治疗。
2001年美国胆固醇教育计划第3版成人治疗指南（NCEP ATP Ⅲ）[3]中明确定义血脂水平分层标准，将血脂水平分为“合适范围”、“正常”、“边缘升高”、“升高”、“极高”、“减低”等多个层次。
2007年《中国成人血脂异常防治指南》[4]即有所删减，删除“正常”及“极高”两个层次。
2009年加拿大发布血脂异常指南即摒弃“血脂合适水平”描述，更强调根据心血管危险分层指导血脂干预的理念，从而使血脂管理更加具体、合理，贴近临床。
2011年ESC/EAS 指南更明确指出，血脂达标值要因人而异，明确的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素，导致心脑血管疾病发病风险增高。
心血管事件发生率并非取决于个体具有某一危险因素的严重程度，仅仅靠血脂水平化验结果并不能真实反映患者健康水平。
因此，取消血脂水平分层，根据危险分层来决定血脂干预强度有着更积极的意义。
1.2 更积极的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标 从层出不穷的指南更新可以看出，降脂目标日趋严格。
对欧美国家而言，2001年ATP Ⅲ指南建议高危患者LDL-C ＜2.6 mmol/L （100 mg/dl ）；2004年ATP Ⅲ[3]更新后要求愈加严格，高危患者基线LDL-C ＞2.6 mmol/L （100 mg/dl ）时，治疗后LDL-C 应＜2.6 mmol/L （100 mg/dl ），当基线LDL-C ＜2.6 mmol/L （100 mg/dl ），治疗后降幅应≥30%，极高危组患者LDL-C 应＜1.8 mmol/L （70 mg/dl ）。
2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南中则指出，高危患者应降低LDL-C 至＜2 mmol/L （约77 mg/dl ）或降低幅度≥50%。
2011年ESC/EAS 首次发布的指南提出了更积极的LDL-C 目标，认为高危患者LDL-C ＜2.5 mmol/L ，极高危患者LDL-C 目标值＜1.8 mmol/L （70mg/dl ），不能达标时，至少下降≥50%。
2004年至2011年，LDL-C 由＜2.6 mmol/L （100 mg/dl ）到＜1.8 mmol/L（70 mg/dl），其控制目标越来越严格。
我国LDL-C目标值与国际趋势一致，控制亦愈加严格。
1997年中华医学会《血脂异常防治建议》[5]中高危患者LDL-C目标值为＜2.6 mmol/L （100 mg/dl），但2007年的指南即已明确，极高危患者LDL-C应＜2.1 mmol/L（80 mg/dl）。
由于我国人群血脂特点、治疗手段差异及人群对药物反应不同，这一目标稍高，但可以明确，LDL-C 控制目标愈来愈积极。
事实上，早在2008年《美国心脏病学会和美国糖尿病学会在对高危人群的血脂管理共识》（ACC/ADA）中，即提出LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确心血管疾病（CVD）患者中。
共识指出，理论上，所有人都应该将LDL-C维持在1.3 mmol/L（50 mg/dl）的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平[6]。
由此，可以明确，LDL-C控制目标日趋严格，尤其对我国CVD患者，只有严格控制LDL-C 水平，才能有效降低发病率及死亡率，改善临床结局。
2 干预靶点多样化2011年ESC/EAS指南将控制LDL-C水平作为血脂管理的首要靶目标（Ⅰ/A），取消高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为干预靶点，但同时也提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）及载脂蛋白B（ApoB）亦为应考虑的调脂目标，尤其对合并混合型血脂异常、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者更应如此（Ⅱa/C），应将non-HDL-C列为次要目标，non-HDL-C目标值应比LDL-C高0.8 mmol/L （30 mg/dl）。
2.1 non-HDL-C应为血脂管理次要目标 大型荟萃分析显示，non-HDL-C是冠心病治疗中重要治疗靶点。
non-HDL-C降低与冠心病发病率降低密切相关[7]。
美国心脏病学会/美国糖尿病学会（ACC/ADA）指出non-HDL-C是比LDL-C更好的识别高危人群的指标，并且把它作为高危和血脂异常患者调脂治疗首要目标[8]。
non-HDL-C与缺血性心血管病和冠状动脉粥样硬化程度密切相关。
尽管我国人群与西方人群心血管病发病特点不同，但针对我国人群non-HDL-C调查结果亦相同，non-HDL-C对不同类型心血管病事件发病危险有预测作用。
任洁等[9]采用前瞻性队列研究方法，应用Cox比例风险模型对中国多省市心血管病危险因素队列中35～64岁基线无心血管疾病的29 937名研究对象基线non-HDL-C 水平和12年间急性冠心病事件、缺血性卒中、出血性卒中和缺血性心血管事件发病危险进行分析，结果证实，non-HDL-C水平增高可增加急性冠心病事件、缺血性卒中、出血性卒中和缺血性心血管事件发病风险。
因此，non-HDL-C作为次要血脂管理目标同样适用于我国成人血脂管理。
目前，尽管有众多循证医学证据，n o n-HDL-C仍未引起重视。
Virani等对美国21 801名冠心病患者研究显示，以2004年ATPⅢ指南作为标准，40%患者LDL-C达标，但仅有13%患者non-HDL-C达标[10]。
Virani同期调查报告表明[11]，不论是内科医师、家庭医师、心脏病学家或内分泌学家，与参加过临床血脂继续教育学习（continuing medical education，CME）者相比，未参加医生中仅有56%会根据血脂化验结果计算non-HDL-C，36%将non-HDL-C作为血脂管理次要目标（36%∶91%，P＜0.01）。
由此可知，临床医师缺乏对non-HDL-C重视。
因此，2011年ESC/EAS血脂指南提出non-HDL-C作为血脂管理次要目标具有重大意义。
2.2 ApoB也应考虑为调脂目标 ApoB是致动脉粥样硬化脂蛋白（极低密度脂蛋白，中间密度脂蛋白，低密度脂蛋白）主要载脂蛋白。
2011年ESC/EAS指南推荐，对于合并混合型血脂异常、2型糖尿病、代谢综合征或慢性肾脏病患者尤其应考虑将ApoB作为调脂目标（Ⅱa/B）。
INTERHEART研究在全球52个国家收集15 152例急性心肌梗死患者和14 820例健康对照组患者进行研究，结果显示ApoB/ApoA1比值升高与心肌梗死显著相关[12]。
2.3 取消HDL-C作为干预靶点 尽管众多流行病学研究证实HDL-C与心血管事件风险密切相关，但目前对于如何有效升高HDL-C及其治疗目标值均不明确，因此。
2011年ESC/EAS指南取消HDL-C作为干预靶点。
2011美国心脏协会（AHA）年会公布了冠状动脉粥样硬化斑块血管腔内超声研究（SA TURN试验）[13]，纳入1389名患者，是一项为期104周的随机、双盲、平行分组的多中心Ⅲb期研究，结果证实，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀升高HDL-C有差异，分别使其升高至1.30 mmol/L（50.4 mg/dl）和1.26 mmol/L（48.6 mg/dl）（P=0.01），但两组患者主要研究终点斑块体积变化百分比（PA V）无统计学差异（−0.99%∶−1.22%，P=0.17），药物升高HDL-C与斑块逆转或事件降低并不相关。
但考虑HDL-C是心血管事件风险强预测因子，指南仍然推荐使用HDL-C进行心血管疾病风险评估（Ⅰ/ C）。
3 血脂异常的治疗3.1 改变生活方式同时积极启动药物治疗 2011年ESC/EAS指南与我国血脂管理指南一致强调治疗性生活方式改变（therapeutic life-style change，TLC）是控制血脂异常的基本和首要措施。
指南中再次强调健康生活方式及饮食对血脂异常管理的重要性以及如何切实执行生活方式及饮食改变。
恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药物相似的治疗效果，有效控制血脂水平的同时可有效减少心血管事件发生。
但对于高危及极高危患者，指南推荐立即启动药物治疗；LDL-C＞2.6 mmol/L（100 mg/dl）中危患者和LDL-C＞4.9 mmol/L（190 mg/dl）低危患者除进行生活方式干预外，亦应考虑药物治疗。
3.2 最大剂量他汀为首选 2011年ESC/EAS指南与我国现行指南在血脂异常治疗方面最大差异为药物剂量选择。
2011年ESC/EAS指南推荐首选最大剂量他汀或患者能耐受最大剂量他汀使血脂达标（Ⅰ/A）。
但我国《提高临床血脂控制达标率的专家建议》[14]指出，他汀类选用应根据给药前具体患者的血清总胆固醇（TC）、LDL-C水平和该患者治疗目标值间的差距，选用恰当的他汀种类和剂量。
如所需剂量较大，可先用不大剂量，以后调整。
与欧美指南提倡首选最大剂量有所不同。
以阿托伐他汀为例，欧美以80 mg为最大剂量，我国说明书中规定最大剂量为40 mg。
而中国指南推荐标准剂量为10 mg（可使LDL-C水平降低30%～40%）。
原因可能为临床医师通常不愿意应用高剂量他汀。
另外，也可能为亚洲患者对药物更敏感，使用10 mg剂量可能达到和欧美人群应用20 mg同样的LDL-C水平。
尽管如此，我国目前他汀类药物使用剂量依然有极大上升空间。
大量实验已证实，大剂量他汀类药物使用达标率高，安全性好。
大型荟萃分析VOY AGER研究共分析30 102例接受不同剂量瑞舒伐他汀（10～40 mg/d）、阿托伐他汀（10～80 mg/d）及辛伐他汀（10～80 mg/d）降脂效果，结果证实，随他汀剂量增加，患者血脂达标率显著增加（P＜0.0001）[15]。
