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江西省县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理活动签到表
序号姓名年龄体重kg 最近1次血压最近1次血糖1
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江西省县/区乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动记录表村（社区）：活动时间：
活动形式：活动地点：
小组长：参与人数：
指导医生：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：
活动小结：
活动照片：
糖尿病健康教育干预方案 近年来，由于生活水平的提高、饮食结构的改变、日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素，全球糖尿病发病率增长迅速，糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病。目前全球糖尿病患者已超过1．2亿人，我国患者人群居世界第二，1994年就已达2000万。据世界卫生组织预计，到2025年，全球成人糖尿病患者人数将增至3亿，而中国糖尿病患者人数将达到4000万，未来50年内糖尿病仍将是中国一个严重的公共卫生问题。 据统计，莲湖区现有糖尿病患者7800多人，针对糖尿病患者，制定如下干预方案： 一、健康教育干预方法 1、病人就诊或入户体检随访时，进行一对一糖尿病健康知识教育。 2、利用社区活动开展公众健康咨询活动，印刷有关糖尿病知识的宣传材料及健康教育处方，到人口密集的场所进行发放。 3、张贴宣传图片，制作糖尿病健康教育宣传版面，在各社区及卫生服务中心进行知识宣传。 4、利用各社区卫生服务中心进行糖尿病等健康知识宣讲。 5、举办有关糖尿病健康教育知识讲座，引导居民学习有关糖尿病知识及必要的糖尿病健康技能。
二、健康教育干预目标 通过健康教育使大多数患者能比较全面的掌握糖尿病的有关知识，能正确地进行自我保健。大多数患者能根据医生开具的健康教育处方坚持合理运动和控制饮食。转变不良生活方式，提高自我管理能力，包括监测血糖、尿糖、合理运动、胰岛素注射和足部、皮肤护理等自我保健知识，学会日常饮食结构调整，口服降糖药及胰岛素剂量计算和皮下注射技术，并通过心理干预，纠正患者对疾病的态度，稳定情绪和行为，改善抑郁症状，使患者达到最佳健康状态。 三、健康教育内容 1、心理教育指导：部分患者缺乏耐心，担心寿命缩短，易产生焦虑、恐惧等不良心理，这些不良情绪可刺激生长激素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，引起血糖升高，同时产生对搞胰岛素的作用，不利于病情好转。应给予安慰、鼓励和正确疏导，解除患者的恐惧、忧虑情绪，保持乐观向上的良好心态，积极主动参与和配合治疗。 2、饮食知识教育：根据患者的身高、体重、活动强度、年龄、血糖值计算每天需要的总热量，按“三高二低”规则进食，避免饱食。 3、运动疗法教育：其作用在于增加外周组织对胰岛素的敏感性，消除胰岛素抵抗，促进肌细胞对葡萄糖的摄取和利用。根据患者的病情、身体状况、个人爱好等选择合适的运动形式、运动强度和运动时间，以有氧运动为宜。 4、药物治疗教育：糖尿病是终身疾病，绝大多数患者
高血压患者自我管理方案 一、高血压患者的自我管理 (一)目的 1树立患者对自己健康负责和高血压可防可控的信念，提高患者随访管理的依从性； 2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者高血压防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力； 3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。 (二)帮助患者制定自我管理计划 1评估患者自我管理的能力：内容包括患者对高血压防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对高血压治疗的态度和信心等； 2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用； 3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果； 4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。 (三)患者自我管理内容及要求 1培养和建立患者对自己健康负责和高血压可防可控的信念；
2提高患者对治疗和随防管理依从性能力； 3掌握高血压病因、分级标准及并发症和危险因素的知识； 4了解目前的治疗方案和随访计划； 5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性； 6了解药物治疗的一般知识，掌握各类降压药物的治疗要点及注意事项； 7了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义； 8掌握患者自我监测血压的技能和初步自我评估的能力； 9 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理； 10 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等； 11了解寻求高血压防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源； 12高血压患者外出旅行注意事项。 二、高血压患者自我管理支持 (一)患者自我管理支持原则 1自我管理教育材料要有针对性和有效性：患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；
全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方 案 为进一步落实《xx省慢性病防治工作规划》和《xx省高血压和糖尿病综合防治行动计划》要求，按照市卫生局《萍乡市高血压和糖尿病患者自我管理工作方案》统一部署，为加快推进高血压、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。 一、范围与对象 在全县范围内开展高血压、糖尿病患者自我管理工作，以行政村为单位，建立患者自我管理小组。参加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、2型糖尿病患者，重点引导中老年患者加入自我管理小组。 二、目标 (一）总目标 探索建立以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。 (二）工作目标 到XX年底，每个乡镇60%的行政村至少建立1个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建
立92个自我管理小组，个体化管理3480名高血压、糖尿病患者。 到XX年，每个乡镇的行政村至少建立2个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立385个自我管理小组，个体化管理4800名高血压、2400名糖尿病患者。 三、工作内容 宣传动员 广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策，营造农村慢性病综合防控氛围，提高患者自主应对和管理健康的积极性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展高血压、糖尿病防治工作，引导、帮助建立患者自我管理小组并指导开展活动。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者自愿加入自我管理小组。 引导建立患者自我管理小组 开展患者调查。各乡镇卫生院通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。 建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ） 以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“ 10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“ 0”。 请在每一列中圈选出一个数字 我有自信：完全无也许可以完全可法做到也许不可以以做到 1.有需要时，我有能力自行检测血糖012345678910 2.当我的血糖值太高时，我有能力自己调整我的血糖值（例 12345678910如：食用不同种类的食物） 3.当我的血糖值太低时，我有能力自己调整我的血糖值（例 12345678910如：食用不同种类的食物）0 4.我有能力选择最有利于我的健康的食物012345678910 5.我有能力选择不同种类的食物来维持健康的饮食计划012345678910 6.我有能力将我的体重控制在理想范围内012345678910 7.我有能力自行检查我的脚（例如：伤口或起水泡）012345678910 8.我有能力做足够的身体活动，例如：遛狗、瑜伽、园艺 012345678910或伸展运动等 9.当我生病时，我仍然能维持我的饮食计划012345678910 10.大部分的时间内，我都能确实遵从我的健康饮食计划012345678910 11.当医师建议我多做一些身体活动，我有能力确实做到012345678910 12.当我身体活动量增加时，我有能力自行调整我的饮食计 012345678910划 13.当我外出时，我仍然能遵行健康的饮食计划012345678910 14.当我外出时，我有能力现在不同的食物种类，并维持我 012345678910的饮食计划 15.在特殊节日时，我仍然能遵守健康饮食计划012345678910 16.当我在外用餐或参加聚会时，我有能力选择不同种类的 012345678910食物并维持我的健康饮食计划 17.当我面对压力或焦虑时，我仍然能维持我的饮食计划012345678910 18.我能每年至少去看医生四次，以监测我的糖尿病状况012345678910 19.我能够依医师处方按时服药012345678910 20.当我生病时，我仍然能维持我的糖尿病药物治疗012345678910
高血压病人自我管理 高血压可导致心脑肾等许多重要器官损害，控制血压不仅仅依靠降压药物及医生的努力，高血压病人在医生的指导协助下做好自我管理，了解高血压的相关知识，参与一些预防性和治疗性的卫生保健活动，对延缓或减轻高血压的并发症、提高生活质量、延长健康期望寿命有着重要意义。 您对事情采取的行动，很大程度上取决于您对它的看法如何。例如，如果您把患高血压病看做是落入了一个很深的陷阱并认为您不可能从陷阱中爬出来，那您或许真的很难激发自己爬出来。您的想法很大程度上将决定您今后的健康状况及您如何应付您的健康问题。最为成功的自我管理者是这样一些人：他们将管理他们所患的疾病看做是去走一条路。这条路，像世上许许多多路一样，有起有落。有时平坦开阔，有时坎坷艰难。想走过这样的一条路，人们必须应用许多的策略。有时您需要走得快一些，有时您又必须慢行，还需克服很多的障碍。 高血压病人的自我管理包括： 1. 合理膳食 1.1. 减少钠盐和脂肪的摄入 不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著相关，摄盐越多，血压水平与患病率越高。摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人群。世界卫生组织建议每人每天摄盐5克以内，这包括摄入的酱油、味精、馒头内的发酵粉以及含钠高的食物，诸如红肠、蜜饯、泡菜等中的钠盐。同时要减少膳食脂肪摄入，适量补充优质蛋白质，少吃饱和脂肪酸含量高的猪肉，适量多吃高蛋白质、低饱和脂肪酸的禽类及鱼类，控制油脂摄入，每人每日食油量不超25克，脂肪供能不超过总热量的30% ，饱和脂肪酸不超过10%，蛋白质供能占总热量的15%左右，动物性蛋白质占总蛋白质的20% 左右。平时可适当多吃降压调脂的植物性食物，如芹菜、胡萝卜、番茄、山楂、香菇、大蒜、洋葱等。此外蘑菇、黑木耳等蕈类食物营养丰富，对防治高血压、脑出血、脑血栓均有较好效果。忌食狗肉等温补性强的食物以及肥肉、油炸食品和动物大脑、内脏、鱼子、蟹黄等含胆固醇高的食物。少食用含反式脂肪酸高的食物，如植物性奶油、人造黄油、沙拉酱、饼干等。 1.2. 米面为主，饮食多样
（一份，尺寸高宽70*50） 高血压患者如何自我管理 自我管理第一步:定期测量血压，1-2周应至少测量一次。 自我管理第二步：治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心，只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害。 自我管理第三步：定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下及现病情加予调整，防止血压反跳。 自我管理第四步：条件允许，可自备血压计及学会自测血压。 自我管理第五步：随服用适当的药物外，还要注意劳逸结合、注意饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足。 自我管理第六步：老年人降压不能操之过急，血压宜控制在140-159mmhg 为宜，减少心脑血管并发症的发生。 自我管理第七步：老年人及服用去甲肾上腺素能神经末梢阻断药的防止体位性低血压 特别注意：①事后不要立即进行房事②酒后应禁止性生活③若有头晕，胸闷等不适应停止性生活，并及时就医。 要想把血压有效的控制好，那么患者更应该重视发挥日常保健措施的积极作用。高血压病人在平时需要坚持低盐低脂的饮食原则，做到合理的饮食调养。同时高血压病人也要适当的进行一些体育锻炼，让自己的体质得到提高。此外，患者在平时要注意调养情志，让自己保持积极的心态，以良好的精神状态来进行治疗，这样高血压的治疗才能达到理想的效果。同时，患者在平时还要注重多休息，保持足够的休息时间才能避免血压的过度升高的危险。
糖尿病人如何进行自我管理首先，糖尿病治疗不仅需要药物更需要知识，更需要行为的改变。治疗糖尿病需要医生和病人两方面积极性。病人的积极性更为重要。作为糖尿病病人要从以下几方面学会自我管理。 第一，到正规的医院、正规的糖尿病的专科进行就诊。 第二，要学会与糖尿病医生交上朋友。 第三，要合理饮食。要避免肥胖，维持理想且合适的体重。三餐定时定量，每餐饮食按照计划份量进食，不可任意增减。少吃油煎、炸、油酥及猪皮、鸡皮、鸭皮等含油脂高的食物，少吃精制糖类及淀粉高的食物。烹调多采用清蒸、水煮、凉拌、涮、烤、烧、炖、卤等方式，宜用植物性油脂。经常选用含纤维质高的食物，如未加工的蔬果等。 第四、适量运动。运动对糖尿病患者来说是重中之重，需要有正确的应对方法。做为一名糖尿病病人要养成运动锻炼的良好习惯，运
高血压自我监测和自我管理 随着医学观察的多年研究发现，高血压患者最佳的控制模式是在专业医生的指导下进行血压的自我测量和自我管理。自测血压比医院诊室血压得到更多的测量读数，可以更全面、更准确的反映病人实际血压情况，可以区别“白大衣效应”。 降压药物治疗强调个体化，坚持定期测量血压并记录有助于掌握用药与血压变化的关系，医生也可以根据记录表及时调整治疗方案，将血压平稳控制在理想的水平。 一．正确选择测量时间 研究发现，大多数人的血压在上午6～10时和下午16～20时较高，夜间入睡后血压较低，不同的降压药物作用时间是不同的，长效降压药持续时间为24小时，而短效降压药的作用时间仅有6～8小时。所以，自测血压一般选择在两个时段：①清晨睡醒时，此时的血压反映所用药物的降压作用能否持续到次日清晨。若此时血压极高，则要测量24小时动态血压来了解睡眠状态下的血压。②服药后2～6小时，短效制剂通常在服药2小时后出现降压效果，中效及长效制剂则为2～4小时后和3～6小时后。此时测量血压可以反映药物的 最大降压效果。 二．血压自我监测的注意事项 1.测量血压的次数不宜过频，一些患者可能想到血压后就想去测量，这样容易产生焦虑状态，不利于高血压的治疗。 2.夜间血压的测量应在家人的帮助下进行，一些患者半夜醒来就起床测量血压，还有些患者为了测量夜间血压专门定闹钟。这种破坏了夜间生理状态而测量出来的血压值不代表夜间血压。 3.不要过分计较某一次的血压异常，血压本身就有昼夜节律的变化，同时多种因素可导致血压升高或降低。某一次测量血压的异常值不能代表真实的血压水平。 三．高血压治疗的自我管理 1.高血压药物治疗的自我管理，您需要做到：①谨遵医嘱用药，不擅自停药、换药、改变服药个数和剂量。如果对治疗有疑问，需要咨询医生。②长期服药，高血压治疗是个长期过程，您需要坚持长期规律服药。 2.改善生活方式自我管理，您需要做到：①控制体重，平衡膳食——控制高热量食物，适当控制主食。运动——规律、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。②减少钠盐摄入——使用可定量的盐勺；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；使用低钠盐替代现用盐。③戒烟限酒，心态平和。
糖尿病管理工作规范 为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。 一、目的 以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 二、目标 (一)近期目标 搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。 (二)中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。 2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。 3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。 (三)远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。 三、工作流程 按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双
向转诊工作制度。 (一)病人发现 1、发现渠道 个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。 (2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。 集中发现渠道主要有： (1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。 (2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。 (3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。 (4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 2、糖尿病诊断 糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）： (1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或 (2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或 (3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L 3、糖调节受损诊断 (1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L (2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L 4、高危人群界定 符合下列一项条件者即为高危人群： (1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者) (2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病) (3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2) (4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女
糖尿病的自我管理 由于生活方式的变化，糖尿病已经成为全球最常见的慢性疾病之一。目前，仍然没有根治糖尿病的方法。糖尿病患者需要通过改善生活方式，按时用药来控制病情，以减少疾病给健康带来的危害。 由于生活方式的变化，糖尿病已经成为全球最常见的慢性疾病之一。目前，仍然没有根 治糖尿病的方法。糖尿病患者需要通过改善生活方式，按时用药来控制病情，以减少疾病 给健康带来的危害。糖尿病控制不良很容易引起如心脑血管病变、神经病变、肾功能衰竭、 失明、截肢等慢性并发症，给社会及个人带来巨大的经济负担，且易因并发症而导致患者 生命质量下降。因此，要战胜糖尿病，首先要提升糖尿病的自我管理能力。当今糖尿病的治 疗模式是以糖尿病教育为首的综合治疗，糖尿病患者通过糖尿病教育知道自我管理的重要 性和自我管理的方法，才能更有效地把血糖、血压、血脂等相关指标控制在正常范围内，从 而预防和延缓糖尿病并发症的发生和发展。
一、自我管理的内容 糖尿病患者需通过糖尿病教育增加对健康生活的信心，认识到如果不了解和学习糖尿病知识可能有机会患上各种糖尿病的并发症，通过学习相关知识及技能可最大程度地减少糖尿病并发症给身体带来的严重健康问题。自我管理的内容包括:①学习掌握糖尿病的基本知识，包括饮食管理、规律锻炼、合理用药、自我血糖监测、降糖药物治疗等；②学会自我血糖监测方法，作监测记录；③了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、运动，以有利于血糖的控制；学会在特殊情况下，小范围(剂量)的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制；④了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就医寻求帮助；⑤了解口腔、皮肤、足部护理知识；⑥了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准。 二、生活中的自我管理 1. 合理膳食 科学的饮食治疗是实现糖尿病患者自身有效控制的基础。糖尿病饮食治疗的首要措施就是控制每日的总热量。也就是说患者每天摄取的总热量要保持在适宜的水平，才能达到满意控制血糖和体重的目的。实施低糖、低脂、高维生素、适量蛋白质、高纤维素饮食，同时定时、定量。根据患者的生活水平，饮食习惯，为其制定食谱并经常检查患者的执行情况。三餐热量分配为早、中、晚各1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。各餐内容搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪、蛋白质，且定时定量，少食多餐，防止血糖波动过大，这样有利于缓解葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。根据个人的生活水平，饮食习惯，制定食谱并按饮食方案执行。使用胰岛素的患者，避免血糖过低，必要时可在两餐之间或睡前加餐，加餐的份量需计算在总热量的范围内。 2. 适量运动
糖尿病患者自我管理行为调查问卷 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！） 1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）1型糖尿病2）U型糖尿病3 ）不清楚 3、您的年龄：_____ 岁 4、您的性别：1）男2）女 5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚 6受教育程度： 1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况： 1）＜1000 元2）1001~3000 元3）3001~5000 元4）5001~9999 元5）＞10000 元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？________ 年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）v 7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）＞9.0% 4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）＜7.8mmol/L 2）空腹血糖〉7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3) 低血糖昏迷 4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6) 神经病变 7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9) 无以上情况 13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗? 0）否1）是
1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种） 6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7）其它建议 __________________________________ （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等） 3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等） 4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议 __________________________________ （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3）定期到医院测量尿中的糖含量水平 4）其它建议 ___________________________________ （如果有，请列出） 5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议 ________________________ （如果有，请列出）
糖尿病管理工作制度 按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据实际情况制定本制度。 一、患者的发现 1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； 2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等； 3、通过上级医疗机构反馈信息、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。 二、患者的随访与管理 1、随访：主要有以下几种方式开展随访，慢病医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写糖尿病患者随访记录表；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写糖尿病患者管理随访记录表。
随访内容（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案； 2、分类管理（1）常规管理定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。（2）强化管理定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人。 3、随访要求（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写糖尿病患者随访记录表，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；（2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；（3）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重
糖尿病的自我管理 一、糖尿病的概念 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏血管、神经的慢性损害、功能障碍。是严重危害人民健康的慢性非传染性疾病之一。 二、糖尿病的诊断标准 三、糖尿病的就诊时机 糖尿病典型的症状是“三多一少”，即；多饮、多食、多尿、体重下降，如有上述症状应到医院内科或内分沁科就诊，检测空腹血糖或糖耐量实验。如在不同两次检测空腹血糖均高于正常或空腹血糖和糖耐量实验均高于正常，则可诊断糖尿病。 四、糖尿病的危害 1、急性并发症：感染、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒。
2、慢性并发症：脑血管病、心血管病、下肢血管病，糖尿病足 肾脏病，眼底病：双目失明；感觉神经：疼痛、麻木、过敏； 运动神经：运动障碍，病变累及全身。 四、糖尿病的自我管理 “五驾马车”：饮食控制、运动疗法、药物治疗、自我监测、低血糖处理。 （一）、饮食控制 1、为什么要控制饮食 提供符合生理需要的均衡营养膳食，改善健康状况，提高生活质量，减少心血管疾病的危险因素，使血糖、血压、血脂尽可能达到理想水平，预治低血糖、酮症酸中毒等急性并发，帮助达到并维持合理体重。’ 2、控制饮食的原则 合理控制总热量摄入，平衡膳食，各种营养物质摄入均，制定饮食计划，称重饮食，定时定量进餐，少量多餐，每日3-6餐。 3、总热量的计算方法 每天需要的热量＝理想体重X热量级别 计算自己的理想体重＝身高（CM）﹣105 根据自己的活动量选择适合自己的热量级别
4、合理搭配三大营养素、坚持食物多样性 碳水化合物应占总热量的60%，蛋白质占15%，脂肪占25%。另要注意：多摄入膳食纤维，膳食纤维通常是指植物性食物中不能被人体消化吸收的那部分物质，从化学结构上看，也属于碳水化合物的一种。在一定程度上能缓解食物在胃肠道消化和吸收的速度，控制餐后血糖的升高，改善葡萄糖耐量，推荐每天摄入20-35G. 5、限制饮酒 尽量不饮白酒，选用酒精浓度低的啤酒、果酒。每日限制饮酒量，不超过1—2份标准量/日。一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，各约含酒精10克；应在进食后饮酒，因为空腹饮酒可诱发使用磺脲类药物或胰岛素治疗的患者出现低血糖 6、饮食误区及注意事项 糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法：糖尿病饮食是平衡膳食。患者应维持标准体重，摄入和各自的标准体重及活动强度相一致的食量，若采用饥饿办法可使自身的物质被消耗，体重下降，引起代谢紊乱，导致营养失衡，不利于糖尿病的控制，反而加重病情。 糖尿病饮食并不意味着要多吃肉少吃饭：糖尿病饮食要求各种营
中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版） 流行病学调查显示，我国成年人2型糖尿病患病率为9.7％～11.6％，已成为全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病作为慢性终身性疾病，患者生活质量的提高有赖于自身管理。有效的糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education/support，DSME/S）是协助糖尿病患者管理和维持自身健康行为的基础。我国的糖尿病教育管理起步于20世纪90年代中期，最初是医护人员组织住院糖尿病患者进行授课，模式单一，患者学习比较被动。随着国外的成功经验不断引入，以专业人员小组授课、个体化自我管理技能培训及病友同伴教育相结合的DSME模式开始出现。但目前我国糖尿病教育存在诸多问题：如内容单调（以书本知识为主）、讲者随意性强、缺少系统评估和随访、教育与行为改变脱节、脱离患者需求、缺乏个体化的教育和饮食、运动计划以及制订的DSME计划无法很好地落实等。 研究显示，DSME处方可改善治疗质量。为了指导广大医护工作者更加规范、科学地运用指南，结合个体化需求，选择合适时机，量化确定自我管理的内容、目标、预期效果，与患者一起制订实施计划，确定复诊时间，以提高患者生活质量，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组织
专家编写“中国2型糖尿病自我管理处方专家共识”。本共识将从DSME处方的定义、理论依据、内容、形式、实践流程、应用时机、团队与技术这七个方面分别进行阐述。 一、自我管理处方的定义 自我管理处方是一种个体化的糖尿病教育管理工具，将2型糖尿病全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体，且随着处方的实施和不断改进，能将DSME/S延续并形成持续支持的糖尿病教育管理行为改变闭环。因此自我管理处方既是DSME/S的实践工具，也是DSME/S的支持形式之一。自我管理处方应由有资质的糖尿病教育者或教育护士主导制订和实施，在实施过程中应根据患者行为改变情况不断调整和优化，具有综合性、个体化、易操作、可持续改进的特点，是协助医务人员实施糖尿病教育管理与支持以及指导糖尿病患者行为改变的实操性工具。 二、自我管理处方的理论依据 由于糖尿病是一种终身性的慢性代谢性疾病，其治疗要求患者具有高度的自我管理能力，DSME/S理论的应用对患者的临床、社会心理和行为等方面均有积极的影响。自我管理处方的设计以DSME/S为理论基础，为了达到患者的行为改变，加入相关的健康管理与行为改变理论，如健康信念模型（health belief model）、行为分阶段转变理论模型(the
糖尿病患者自我管理 糖尿病是一种慢性内分泌疾病，如果血糖长期控制不好，过高的血糖有毒性作用，慢慢地损害诸多器官，滋生出多种慢性并发症，严重者最终可导致肾功能衰竭、失明及下肢坏疽等。一般人所称的病情控制良好，实际是一种认识误区，是把症状消失当成控制良好，而真正的控制是将血糖长期维持在完全正常或接近正常水平。当然这种控制有一定的难度，更意味着患者和医生须付出更多的精力和时间。患者是疾病的治疗主体，在一定条件下，对病情进行自我管理不但是必需的，而且是可能的。现在，在相应机构和医生的指导下，患者有关糖尿病的知识日渐增多，加上大量便携式、小型化、家庭化医疗检测仪器和用品的大力开发，如血糖快速测定仪、细针一次性注射器以及专用胰岛素注射笔等，使糖尿病人的病情监测和自我管理较易实行。 一、糖尿病患者自我管理的必要性 （一）糖尿病是一个慢性的全身性疾病，一旦得上以后很难被根治，所以它的治疗是一个长期的过程。这个过程中，不可能医生始终守在您身边，绝大多数时间需要患者自己管理自己； （二）血糖水平变化快，个体差异大，不自我管理，控制有一定难度； （三）受多种因素影响，仅依靠在医院的检测，是不能反映平时血糖变化情况； （四）只有参与自我管理，才能进一步提高对糖尿病的认识水平； （五）只有鼓励和帮助糖尿病患者自己管理自己，才能有效提高医治水平。 二、糖尿病患者自我管理的重要性 （一）糖尿病患者自我管理总体水平提高是糖尿病良好控制的基础 （二）能否自我管理的结果完全不同；只有参与自我管理，才能提高生活质量 （三）严格控制血糖将是减缓糖尿病合并症的最有效措施 （四）有效的自我管理，有利于减小经济支出 三、糖尿病自我管理的目标 （一）提高糖尿病患者总体控制水平 （二）提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗和不必要的浪费 （三）提高糖尿病患者的生活质量，减少并发症及相关疾病的危害 （四）节约能源和经费 四、糖尿病患者自我管理涉及范围 为达到良好控制血糖的目的，当今糖尿病的治疗模式是以糖尿病教育为首的综合治疗，包括：糖尿病教育、自我监测、饮食治疗、运动治疗及药物治疗五部分，自我管理涉及以上治疗的各部分。 那么自我管理与综合治疗一一对应的记： 糖尿病教育——正心态，用心记，基础知识全掌握; 自我监测——学会测，定期测，关键指标我了解； 饮食治疗——学会吃，适量吃，合理膳食随病情； 运动治疗——动起来，适量动，减肥降糖都达到； 药物治疗——遵医嘱，不随意，长期治疗效果好。 五、糖尿病患者自我管理具体内容
高血压的自我管理知识 (1)中午小睡 工作了一上午的高血压病患者，在吃过午饭后，稍一活动，应小睡一会儿，一般以半小时至1小时为宜，老年人也可延长半小时。无条件平卧入睡时，可仰坐在沙发上闭目养神，使全身放松，这样有利于降压。 (2)晚餐宜少 老年人一般对晚餐比较讲究，常应是清淡，食量也不多。有些中年高血压病患者，对晚餐并不在乎，有时毫无顾忌地大吃大喝，导致胃肠功能负担加重、影响睡眠，不利于血压下降。晚餐宜吃易消化食物，应配些汤类，不要怕夜间多尿而不敢饮水或进粥食。进水量不足，可使夜间血液粘稠，促使血栓形成。 (3)娱乐有节 睡前娱乐活动要有节制，这是高血压病患者必须注意的一点。如下棋、打麻将、打扑克要限制时间，一般以1～2小时为宜，要学习控制情绪，坚持以娱乐健身为目的，不可计较输赢，不可过于认真或激动。否则会导致血压升高。看电视也应控制好时间，不宜长时间坐在电视屏幕前，也不要看内容过于刺激的节目，否则会影响睡眠。 (4)睡前烫脚 按时就寝，养成上床前用温水烫脚的习惯，然后按摩双足心，促进血液循环，有利于解除一天的疲乏。尽量少用或不用安眠药，力争自然入睡，不养成依赖催眠药的习惯。 (5)缓慢起床 早晨醒来，不要急于起床，应先在床上仰卧，活动一下四肢和头颈部，伸一下懒腰，使肢体肌肉和血管平滑肌恢复适当张力，以适应起床时的体位变化，避免引起头晕。然后慢慢坐起，稍活动几次上肢，再下床活动，这样血压不会有太大波动。 高血压患者在按时服用降压药的同时，再坚持做到上述几点，会提高降压疗效，使血压保持平稳，从而减少发生心脑卒中的机会。 (6)心理平衡 高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些又都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事要冷静、沉着；当有较大的精神压力时应设法释放，向朋友、亲人倾吐或鼓励参加轻松愉快的业余活动，将精神倾注于音乐或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，从而维持稳定的血压。 1、定期测量血压，1-2周应至少测量一次。
糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！） 1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病 3）不清楚 3、您的年龄：_______岁 4、您的性别：1）男2）女 5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚 6、受教育程度： 1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况： 1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0% 4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷
4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6）神经病变7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？ 0）否1）是
二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种） 6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等） 3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等） 4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3）定期到医院测量尿中的糖含量水平 4）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
XXX社区卫生服务 中心高血压自我管理工作汇报 随着社会老龄化发展，人们生活不断提高，四种慢性病的发病率不断增加，XX区高血压高发地区。在这种现状的情况下，引起了XX区各级政府高度重视，为了有效的控制高血压的发病率，各级领导采取强有力措施，实施高血压自我管理就是其中一项，让患者通过组成小组，互相学习高血压的知识及控制技巧。XXX社区卫生服务中心领导高度重视，认真安排此项工作。 一、工作目标 高血压自我管理的基本理念是在医务人员的指导下通过患者之间的激励、沟通，分享信息、经验和互相督促，增强患者信心，加强自我管理；强调医患结合，患者互助、患者自助、主动参与，以提高高血压控制率，减少并发症发生，提高生活质量，并进一步降低医疗费用。 二、基本要求： 1、拟选择6个小组开展高血压患者自我管理活动，参加小组活动人数10人，并同时遴选相同人数的高血压患者组成对照组。 2、在参加者中确定小组长2名。 3、落实基本固定的活动场所。 4、有基本的配置（黑板、挂图、血压计等）。
5、确定专业指导医生 6、组织培训基础知识和基本技能。 7、拟订活动内容形式。 8、活动有计划、有记录、有小结。 三、明确职责 成立领导小组并明确职责 组长：XXX XXX镇政府镇长 职责：负责XXX高血压自我管理全面工作。 副组长：XXX 卫生院院长 职责：负责高血压自我管理落实及配合各组开展工作。 副组长：XXX 职责：负责6个高血压自我管理的组长进行知识培训及技术指导。 三、实施具体情况 1：2011年5月XXX政府及石楼社区服务中心进行动员大会，布置高血压自我管理工作，指出工作的重要性及必要性，引导当地居民积极参加到此项工作中来。 2：XXX社区卫生服务中心从2011年6月初开展2次健康知识及高血压自我管理等多方面宣传，使居民从思想上认识到此项工作的好