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中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己
执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心
的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。
糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表该量表由王文娟等人编制调整，经过较为严格的信效度检验一、知识分量表1. 糖尿病是身体里有一种叫胰岛素的物质缺乏或作用不足，而引起血糖升高的一种疾病，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚您知道下列哪些人容易得糖尿病吗？（2–4题）2. 超重和肥胖的人 [单选题] *○是○否○不清楚3. 有糖尿病家族史的人 [单选题] *○是○否○不清楚4. 心脑血管病患者 [单选题] *○是○否○不清楚您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起下列哪些疾病吗？（5–9题）5. 脑卒中（中风） [单选题] *○是○否○不清楚6. 冠心病 [单选题] *○是○否○不清楚7. 糖尿病眼病（眼部病变） [单选题] *○是○否○不清楚8. 糖尿病肾病（肾脏病变） [单选题] *○是○否○不清楚9. 糖尿病足（足部病变） [单选题] *○是○否○不清楚10. 糖尿病患者控制饮食的关键是要控制每日饮食总量，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚11. 糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25克（约3调羹），您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚12. 糖尿病患者在制定运动计划前，应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚13. 糖尿病患者应当坚持每周5天以上，每天30分钟以上的运动，您认为正确吗？[单选题] *○不正确○不清楚14. 2型糖尿病患者在口服药治疗效果不好时，应该尽早使用胰岛素，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚15. 糖尿病患者空腹血糖控制理想和良好的标准是4.4–7.0mmol/L，您认为正确吗？[单选题] *○正确○不正确○不清楚16. 糖尿病患者应该3–6个月测量一次糖化血红蛋白，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不准○不清楚17. 糖尿病患者合并高血压，一般控制目标为≤140/90mmHg，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确18. 如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您认为是要发生低血糖的征兆吗？ [单选题] *○是○否○不清楚您认为什么原因可能引起低血糖？（19–20题）19. 注射胰岛素过多 [单选题] *○是○否○不清楚20. 服用药物过量 [单选题] *○是○否○不清楚如果糖尿病患者出现了手抖、心慌、出冷汗等低血糖症状，您认为应该怎么办？（21–22题）21. 吃几块糖果 [单选题] *○是○否22. 补糖10分钟后未能缓解应及时到医院就诊 [单选题] *○是○否○不清楚二、态度分量表23. 您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要24. 您认为配合医生进行饮食控制重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要25. 您认为在医生的指导下进行运动锻炼，对血糖控制重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○不重要○很不重要26. 您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要27. 您认为监测血糖对调整治疗方案、控制血糖重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要三、行为分量表28. 3个月以来，您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方法来控制血糖？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常29. 3个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食的总量？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是30. 3个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是31. 3个月以来，您平时是否每周做5天以上，每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度的运动？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是32. 3个月以来，运动时，您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是33. 3个月以来，您平时是否穿着大小合适的鞋袜？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是34. 3个月以来，您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是35. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查足部？ [单选题] *○是○否○不清楚36. 3个月以来，您平时是否按照医生的要求按时按量用药？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是37. 3个月以来，您平时是否按照医生要求的次数测量血糖？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是38. 您是否会遵照医生的建议，每3–6个月检查一次糖化血红蛋白？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是39. 3个月以来，您平时是否按照医生的要求定期测量血压？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是40. 1年以来，你是否定期到医疗机构检查血脂？ [单选题] *○是○否○不清楚41. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查肾功能？ [单选题] *○是○否○不清楚42. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查眼睛？ [单选题] *○是○否○不清楚。
糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。
口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。
糖尿病知识及自我管理调查（三下乡）请您根据自身情况完成该问卷，感谢您的配合1. 个人信息[矩阵文本题] *2. 您的性别： [单选题] *○男○女3. 年龄：岁 [填空题] *_________________________________4. 婚姻状况： [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他5. 文化程度： [单选题] *○小学以下○小学○初中○高中或中专○大专○本科及以上6. 职业 [单选题] *○务农○其他7. 身高： cm [填空题]_________________________________8. 体重：㎏ [填空题]_________________________________9. 腰围：㎝ [填空题] *_________________________________10. 糖尿病病程 [填空题] *_________________________________11. 糖尿病治疗方式 [单选题] *○无治疗○口服药治疗○胰岛素治疗○口服药+胰岛素12. 血糖值： [填空题] *_________________________________13. 血压：mmhg [填空题]_________________________________14. 尿酸值： [填空题]_________________________________15. 烟酒量[矩阵文本题]16. 糖尿病并发症 [多选题]□高血压□脑血管病变□心血管病变□周围血管病变□糖尿病肾病□糖尿病眼病□糖尿病足17. 家庭月收入（元） [单选题] *○1000以下○1000~5000○5000~10000○10000以上18. 一年糖尿病花费金额： [单选题] *○1000以下○1000~3000○3000~5000○5000以上19. 医疗支付形式 [多选题] *□自费□公费□医保□其他20. 糖尿病治疗对您而言，经济负担如何？ [单选题] *○完全没有负担○有一些负担○相当重负担21. 糖化血红蛋白可以反映糖尿病人过去多长时间的平均血糖水平？ [单选题] *○一天○一周○3月○6月22. 请从下列监测血糖的方法中选出较好的一项 [单选题] *○尿糖○血糖○两者都行23. 饮用无糖果汁可以使血糖 [单选题] *○降低○升高○无影响24. 下列哪种食物可以用来处理低血糖？ [单选题] *○三块硬糖○半杯橙汁○一杯低卡软饮○一杯脱脂牛奶25. 体育锻炼对一个血糖控制良好的病人的血糖水平的影响 [单选题] *○降低○升高○无影响26. 感染可以引起 [单选题] *○血糖升高○血糖降低○没有影响27. 糖尿病饮食是？ [单选题] *○与大部分中国人的饮食方式相同○对于大部分的人来说是健康的饮食○对于大部分来说是碳水化合物含量太高○对大部分人来说蛋白质含量太高28. 下列食物中碳水化合物含量（糖份）最高的是。
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况
1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？
0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）
1-是
2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？
1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病 3）不清楚
3、您的年龄：_______岁
4、您的性别：1）男2）女
5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚
6、受教育程度：
1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况：
1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元
8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数）
9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？
1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0% 4）不清楚
10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？
1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚
11、您目前采用采用何种药物治疗方法？
1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无
12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）
1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷
4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6）神经病变7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？
0）否1）是
二、来自医务人员的自我管理支持情况
1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）培养低脂饮食习惯
2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物
3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥
4）多吃纤维含量高的食物
5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）
6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）
7）其它建议_________________________________（如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的饮食建议
2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）
2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等）
3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等）
4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度
5）其它建议_________________________________（如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的运动建议
3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）定期在家中进行血糖自我监测
2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平
3）定期到医院测量尿中的糖含量水平
4）其它建议_________________________________（如果有，请列出）
5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议
4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议_______________________(如果有，请列出) 4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议
5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍
2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题
3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）
4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况
5）其它建议____________________________________（如果有，请列出）
0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议
6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？
0）否1）是
7、您上次吸烟是什么时候的事情？
1）超过2年或从不吸烟2）1-2年前3）4-12个月前
4）1-3个月前5）最近1个月6）今天就吸过烟
8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？
0）否1）是2）不吸烟
三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
四、糖尿病问题量表（PAID）
五、糖尿病自我管理水平的影响因素
影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：
（1）经济因素
（2）时间因素
（3）缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督
（4）自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少（如：饮食、运动、自我护理等方面）
（5）自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项（包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等）（6）自己不能/不会使用家用血糖检测仪
（7）自己不能/不会注射胰岛素
（8）自己对糖尿病控制效果缺乏信心
（9）得不到周围家人/朋友的理解和帮助
（10）其它_________________________________________________(如果有，请列出)
请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素（按从高到底的顺序）：_________＞_________＞_________＞_______
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