下载文档原格式
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
附件1手足口病标本采集及检测技术方案一、采集标本的种类、保存和运输(一)粪便标本.采集病人发病3日内的粪便标本,用于病原检测。
粪便标本采集量5—8ｇ/份，采集后立即放入无菌采便管内，外表贴上带有唯一识别号码的标签,4℃暂存12小时内送达实验室,—2０℃以下低温冷冻保藏,需长期保存的标本存于-7０℃冰箱。
(二)咽拭子标本。
采集病人发病3日内的咽拭子标本，用于病原检测.用专用采样棉签,适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位,应避免触及舌部;迅速将棉签放入装有3-5ml保存液(含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液)的１5ｍｌ外螺旋盖采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥,外表贴上带有唯一识别号码的标签.4℃暂存并在１2小时内送达实验室，—２0℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于—70℃冰箱。
（三）血清标本．各省(区、市)在手足口病流行年份中均应采集EV71 和ＣVA16感染的手足口病患儿的双份血清。
采集急性期(发病0-7d)和恢复期(发病14—３0ｄ)双份配对血清用于阐明和分析ＥＶ7１和CVＡ１6感染后ＩｇG和IｇＭ抗体的动态变化,评价血清学抗体试剂盒的敏感性和特异性。
静脉采集３-5ml全血，置于真空无菌采血管中,自凝后,分离血清，将血清移到2ｍl外螺旋的血清保存管中,外表贴上带有唯一识别号码的标签。
将血清置于-20℃以下冰箱中冷冻保存．(四）疱疹液。
在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液中分离到病毒即可确诊该病毒为病因，可同时采集多个疱疹作为一份标本。
先用75%的酒精对疱疹周围的皮肤进行消毒，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液,迅速将棉签放入内装有3—5mｌ保存液(含5%牛血清维持液或生理盐水,推荐使用维持液）的采样管中,在靠近顶端处折断棉签杆,旋紧管盖并密封,采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签.所采集标本4℃暂存立即（１２h内）送达实验室，-２0℃以下低温冷冻保藏,需长期保存的标本存于－70℃冰箱。
附件1：手足口病（EV71感染）及相关病症流行病学调查表一、一般情况患者姓名性别出生日期年月日家长姓名家庭电话（手机）家庭住址：县（市）区乡（镇、办）村（居、单位）号患儿为散居儿童□托幼儿童□二、发病情况1、发病日期年月日发病地点：家中□托幼机构内□2、初诊日期年月日初诊单位3、入院日期年月日入住医院4、主要表现：发热□最高℃持续天皮疹□部位拒食□头痛□流涕□咳嗽□疱疹□（手/足/臀）流涎□咽痛□呕吐□口腔溃疡□腹痛□腹泻□结合膜充血□发绀□肺部湿罗音□呼吸困难□口腔黏膜疱疹□咽部疱疹□早搏□心动过速□心率失常□惊厥□嗜睡□昏迷□意识障碍□脑膜刺激征□颈项强直□共济失调□剧烈肌痛□肢体无力□5、转归：痊愈□好转□死亡□6、辅助检查：7、诊断：三、传染源和传播途径（危险因素）追索1、病前本村（街道、居民区单位）有/无同类（相关病症）病人，时间月日，主要病症家中有/无上述病人，时间月日主要病症。
2、发病前三周内是/否接触过发热、上感、腹泻、手足口病、疱疹性咽峡炎、心肌炎（脑炎）等病人，接触时间月日3、病前三周内有/无外人来家，来自何地该地有/无本病（或相关病症）4、病前三周内有/无外出，去何地该地有/无本病（或相关病症）5、病前有/无饮生水，水源类型地点日期，有/无使用不洁水源（洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其他），水源类型地点日期。
6、患儿有/否吸吮手指（玩具等）习惯，有/否饭前便后洗手习惯。
7、患者家属饮用水源类型是/否饮用缸内储水。
院内有无禽兽圈，厕所为水冲/旱式/连茅圈。
8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲.旱厕：院内（附近）有/无畜禽圈养舍，厕所为水冲式/旱式/连茅圈。
9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。
简要评价患者居住环境（村庄、居民区）卫生状况。
- 2 -六、调查小结：调查单位调查时间年月日- 3 -调查者签名：说明：1、填写力求简明、准确、完整，选择项目可在其上画“√”2、病人（接触者）血清应采两份，即急性期、恢复期各采一次。
学校班级学生因病缺课情况每天登记表（班级/年级用）
附1
填表人：
〔1〕填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏内打“√”
〔2〕因病缺课天数：每人6课时为一天，因病缺课者不足一天时，以“1-3学时”计为半天，每人“4学时及以上”计为一天。
〔3〕因病缺课疾病名称填写以下代码：1原因不明疾病2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7腮腺炎8胃肠道疾病9急性出血性结膜炎10手足口病11牙科疾病和检查12耳鼻喉疾病13泌尿系疾病14神经衰弱15意外伤害16结核17肝炎18其他19猩红热20新冠肺炎(疑似、确诊、无症状感染者）。
医院感染病例登记表
科别病历号姓名性别：男、女；年龄体重k g；床位号：；入院日期______ 年___月___ 日；出院日期_____年___月___ 日；入院疾病诊断
疾病转归：治愈○、好转○、无变化或恶化○、死亡○感染日期：年月日；感染前住院天数天；感染诊断：
感染部位：
1、下呼吸道
2、泌尿道
3、上呼吸道
4、手术切口（表浅切口、深部切口、器官/腔隙）
5、清洁切口
6、烧伤部位
7、皮肤软组织
8、胃肠道
9、腹（盆）腔内组织10、生殖系统11、动静脉12、血液13、骨和关节14、眼、耳、鼻、口腔15、中枢N系统16、其他：
感染疾病诊断依据：
感染有关因素：ICU：是○、否○手术：是○、否○手术名称
手术日期年月日时间时分开始；月日时间时分结束手术医生急诊手术：是○、否○；麻醉方法
切口类型：清洁○、清洁污染○、污染○、脏○；愈合情况：甲○、乙○、丙○；
ASA评分：I II III IV V 危险指数：0 1 2 3
侵害性操作：泌尿道插管○、气管插管○、气管切开○、人工呼吸机○、内窥镜○、动静脉插管○、血液透析○、静脉穿刺○、心脏起搏器○、异物植入○、引流○、输血○、颅内穿刺○、其他：
易感因素：慢性病○、免疫抑制剂○、激素○、化疗○、放疗○、癌症○、血液病○、血液透析○、高龄＞75岁、肾病○、新生儿○、免疫功能低下○、长期卧床○、抗菌药物大量应用○、切口延迟缝合○、其他：
病原体检验：是○否○标本名称：检查方法：镜检○培养○血清学○送检次数/日期：年月日；送检次数：；检出病原体及药敏结果：
科主任：住院医师：报告日期年月日。
